3D腹腔镜在妇科子宫肌瘤手术中的应用研究

张小翠 陈伟涛 付志情 杨子英 俞纪东 徐燕苗

1.江西省上饶市人民医院妇科，江西上饶 334000；2.南昌大学第一附属医院高新医院妇产科，江西南昌 330000

子宫肌瘤大多数都是良性肿瘤，作为一种支持组织而存在，尤其常发于接进更年期的妇女[1]。临床采用传统方法进行经腹子宫肌瘤切除术治疗。传统2D 腹腔镜下手术在短时间内容易恢复，创伤小，但术中需根据患者具体情况确定肌瘤深度，严重程度随术中出血量的增加而增加，对疾病预后非常不利[2]。3D 腹腔镜手术是一种三维立体手术视野的手术，而且具有放大作用，术野如同开放手术时一样直观、清楚，立体呈现腹腔脏器解剖层次，可轻柔细致准确地解剖分离等操作，有效提升了手术的安全性和精准性[3]。本研究选择上饶市人民医院确诊的60 例子宫肌瘤患者为对象，目的在于分析3D 腹腔镜对妇科子宫肌瘤手术应用情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取上饶市人民医院2018年5月至2019年7月收治的60 例子宫肌瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组30 例和观察组30 例。对照组中，年龄24～59 岁，平均（33.80±8.50）岁；肿瘤直径4～15 cm，平均（6.35±1.19）cm；子宫巨大肌瘤10 例，后壁肌15例，阔韧带肌瘤3 例，其他2 例；行子宫全切15例，子宫及双侧附件切除术8 例，其他7 例。观察组中，年龄24～60 岁，平均（33.70±8.40）岁；肿瘤直径4～16 cm，平均（6.36±1.18）cm；子宫巨大肌瘤9 例，后壁肌14例，阔韧带肌瘤4 例，其他3 例；行子宫全切13 例，子宫及双侧附件切除术9 例，其他8 例。两组肿瘤直径、妇科子宫肌瘤类型及手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意。纳入标准：①术前超声诊断肿瘤位置者；②全部行子宫肌瘤行腹腔镜切除术者；③积极配合手术及治疗者。排除标准：①高血压、糖尿病等者；②检查发现有手术禁忌证者；③精神障碍者。

1.2 方法

研究组采用日本Olympus 3D 高清手术演示系统，传统中间入路腹腔镜，先全身麻醉，选经尿道膀胱结石碎石位，采用碘酊（广东恒健制药有限公司，国药准字H44023918）对腹部进行消毒，同时用消毒棉签消毒外阴、阴道、宫颈，输尿管镜引导放置导尿管。以四块消毒巾分别铺置，脐部或脐上约3 横指凹陷处1 cm 作横向切口，切开皮肤及皮下组织，建立气腹后经切口旋转插入10 mm 穿刺器，由此切口置入腹腔镜。在内镜监视下于右下腹稍偏下方插入5 mm Trocar左髂前上棘水平稍下的内侧处2 cm、脐旁左侧脉络从可见一径8 mm 左右穿刺10 mm Trocar，手术医师和器械护理人员佩戴一副偏光眼镜。阴道镜结果：宫颈暴露充分，经阴道放置杯状举宫器（根据宫颈大小选择杯号）。使用腹腔镜手术器械，超声刀联合双极电凝用于腹腔镜全子宫切除术中。3D 腹腔镜下使用可吸收缝合线应用于阴道残端两侧的外科缝合。对照组则使用德国史托斯STORZ 高清腹腔镜系统，传统中间入路腹腔镜，全身麻醉后，选经尿道膀胱结石碎石位，消毒外阴、阴道、宫颈，输尿管镜引导放置导尿管。于脐部或脐上3 横指左右凹陷处1 cm 位置取横向切口，切开皮肤、皮下组织，构建气腹，经切口旋转插入10 mm 穿刺器，由此切口置入腹腔镜。在内镜监视一径8 mm 左右穿刺10 mm Trocar。宫颈暴露充分，置入杯状举宫器。行腹腔镜全子宫切除术。可吸收缝合线缝合阴道残端两侧。两组患者全部由相同医师完成。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者手术时间、术中出血量、首次排气时间、住院时间。

①手术时间：从穿刺构建气腹到腹腔排气时间；②术中评估：所丢失的循环血容量。通过容器法对术中盆腹腔出血予以测定，冲洗液全部入吸引器储液瓶，计算手术结束后瓶内液体总量，失血量=液体总量-冲洗液量；③术后恢复情况：以小时为单位计算首次排气时间。④住院时间从住院开始，到出院时止，以天计算。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组手术时间、首次排气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）首次排气时间（h）住院时间（d）对照组（n=30）研究组（n=30）t 值P 值77.64±16.71 55.47±12.37 5.841＜0.001 204.68±49.25 101.54±68.71 6.682＜0.001 17.67±4.68 14.45±5.46 2.453 0.017 7.46±1.62 6.65±2.73 1.398 0.168

3 讨论

医学界无法明确引起子宫肌瘤的真正原因，可能与雌激素、生长因子、趋化因子等因素相关，临床表现为功能性子宫出血症状，且会表现为腹部包块、压迫症状、疼痛等，对女性身体健康会造成极大威胁[4-5]。手术为该病的有效治疗方法，可以改善患者症状，促使其尽早恢复健康[6]。

在妇科疾病的治疗中，传统开腹子宫切除术是一种常见的手术方式，尽管能够治疗疾病，而患者病情复杂严重以及手术创伤大，且术后容易发生并发症，给患者术后康复的耐受性产生不利影响[7]。而腹腔镜手能够有效控制术中出血、手术切口小、流血少等，使得其在妇科领域占有非常重要的席位，是多种良恶性疾病的先进规范化诊疗标准[8]。传统2D 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术愈合快、术后病率低，得到了国内外的广泛关注和普遍认同[9]。而医生二维图像下作业，因为图像和组织的立体构存有区别，操作及定位对医生的经验和手术精度要求非常较高，学习阶段潜在风险高，易破坏血管、输尿管等组织，损伤会导致大量出血，会导致一系列的术后并发症，延长住院时间，并承担高昂手术费用[10]。

而3D 腹腔镜能够获得高清人体三维解剖图可以很好弥补上述缺陷。1992年3D 腹腔镜手术进入临床，应用于胆囊切除术，1993年Wenzl 等首次开展3D高清腹腔镜下妇科手术，3D 腹腔镜显示器官的立体形态，检查组织结构的活动，可以以一种很高细节层次显示神经血管的关系，达到三维空间定位精度，操作时巧妙避开关键部位[11]。经过逐步完善，目前经过发展形成了3D 腹腔镜设备和技术，同时投入到市场当中运行。将上述两种腔镜做对比发现，3D 腹腔镜系统能帮助术者准确地找到解剖部位，从而预防发生尿道损伤的风险，减少出血量[12]。3D 腹腔镜系统用于经脐入路腹部手术中，而最大的优点则在空间感和定位。防止了器械碰撞情况，同时使腔镜操作更加精准与方便，不需要手术医师达到较高水平。

子宫肌瘤严重影响广大女性的身体健康，通过常规2D 腹腔镜下手术治疗尽管短时间内能取得一定的效果，而术中需要结合患者具体情况明确肌瘤深度，不利患者预后，对此，需要寻求一种合理有效的手术以解决这些问题，3D 腹腔镜手术能够立体清晰呈现手术视野，明确肌瘤深度，有助于促进患者预后[13-14]。

本研究结果显示，研究组患者手术时间、首次排气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组患者术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示3D 腹腔镜的应用，有助于缩短手术时间、首次排气时间、住院时间，且减少了术中出血量。与程丽敏等[16]的研究结果相似。3D 腹腔镜对妇科子宫肌瘤手术应用效果明显，可减少全子宫切除手术时间、排气时间，减少术中出血量并提高术后恢复情况[15]。后续研究若想进一步探究3D 腹腔镜对妇科子宫肌瘤手术应用价值，需要加大样本、指标投入量及指标，以促使3D 腹腔镜妇科子宫肌瘤手术更好地服务临床实践，保障广大女性朋友的健康，早日回归社会。

综上所述，3D 腹腔镜比传统2D 腹腔镜更具优势，缩短了手术时间、首次排气时间、住院时间，减少了术中出血量，值得推广应用。