3D急救模式在胸痛中心抢救中的应用效果

陆小花 肖露明 谢君军 黄维忠 程 俊 谭 利

广东省英德市人民医院急诊科，广东英德 513000

急性胸痛的救治具有较强的时间依赖性，尤其是心源性胸痛，其时间依赖性更明显，救治黄金时间短，如何及时、准确地鉴别心源性和非心源性胸痛是急诊处理的重难点[1-2]。心源性胸痛患者的救治是一项复杂的系统性工程，需跨地区、跨部门，从时间、空间、医疗技术等多维度进行管理[3]。而英德市地域面积大、人口多，整体经济和医疗技术水平较薄弱，对急性胸痛患者及时、规范的诊治能力弱，需建立一种能高效、快速地解决胸痛患者易延误难题的救治模式。胸痛中心通过多学科合作，快速筛选出高危胸痛患者，并为其提供准确的救治，对急性心肌梗死患者尤为重要[4]。因此，本研究基于英德区域医疗资源情况，建立3D 急救模式，并将其应用于临床，以期能高效解决胸痛患者易延误诊治的难题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至8月英德市人民医院急诊科胸痛中心收治的58 例胸痛患者为观察组，2017年1月至2018年6月英德市人民医院未成立胸痛中心期间收治的37 例胸痛患者为对照组。观察组中，男50 例，女8 例；年龄28～83 岁，平均（64.38±8.44）岁；责任血管：右冠19 例，前降支32 例，回旋支7 例；基础病史：高血压21 例，糖尿病4 例。对照组中，男33 例，女4例；年龄36～89 岁，平均（60.35±13.27）岁；责任血管：右冠11 例，前降支17 例，回旋支9 例；基础病史：高血压14 例，糖尿病2 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；②非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）；③主动脉夹层；④不稳定型心绞痛；⑤其他非急性冠状动脉综合征心源性胸痛。排除标准：①胸痛发病时间＞24 h；②无胸痛症状或无血流动力学紊乱；③院前溶栓后再通者。本研究经广东省英德市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意，并签署同意书。

1.2 方法

对照组采用常规急救流程：至英德市人民医院急诊就诊或120 救护车接诊患者，按照就诊、分诊、评估，经心电图检查确诊后，专科医生制定救治方案，患者或家属签署知情同意书，送入抢救室实施介入治疗，抢救后送至病房。观察组采用胸痛中心3D 急救模式，具体如下。（1）胸痛中心3D 急救模式的建立。根据英德市医疗资源，综合分析英德市区域急救医疗、协同医疗及信息技术等，利用管理理论和信息化技术构建3D 急救流程，达到胸痛急救达到时间和空间的统一。（2）构建胸痛急救网络。英德市急救中心依托英德市人民医院申报，构建院前急救-院内抢救-重症监护一体的急救医疗体系；英德市各级医院和镇卫生急诊科的急救站均纳入救治中心的院前急救网络系统，以市急救指挥为中心，其他急救站形成急救网络，统一接受中心指挥调度，调动120 急救网络救护车，确保在最短时间内达到现场。（3）建立统一胸痛急救流程。规范胸痛患者的急救步骤和方案，胸痛中心与急救网点按照统一流程展开救治，转诊机构与接收机构间建立患者数据传输平台，首诊医生需将患者12 导联/18 导联心电图上传至胸痛微信群；急救专家与急救网点医师会诊，确定救治方案，对于STEMI 患者直接送入导管室，缩短再灌注时间。（4）建立胸痛急救专家网络平台。建立英德市急救微信平台和胸痛急救专家微信平台，实现即时信息共享，通过专家微信平台及时为胸痛急救网络站诊治胸痛患者提供指导；同时，定期通过专家微信平台对急救人员进行培训，包括STEMI 患者体征、症状及早期诊断鉴别知识，并为各急救网点听过培训课程和材料，对各社区进行风险评估，筛选心脏病发作体征、症状的培训目标人群；利用专家微信平台施行PDCA 循环质量管控，为胸痛患者提供诊治技术应用和对策，逐一分析和评估各环节，不断优化，寻找可持续改进的方案及救治措施。（5）胸痛3D 急救具体流程。①院内胸痛中心绿色通道患者：至胸痛中心分诊台直接就诊，不排除心肌梗死者，行心电图和肌钙蛋白检查，首诊医生将患者一般资料和检查结果上传至胸痛微信群，心内科会诊，确诊后告知患者或家属患者病情，签署知情同意书；随后开启绿色通道，启动导管室，实施介入治疗，救治后转入普通病房。②院外转诊患者：于首诊单位就诊，不排除心肌梗死者，行心电图和肌钙蛋白检查，首诊医生将资料上传至胸痛微信群，院内心内科会诊，确诊后由首诊单位派车转运，120 急救车转运期间即告知患者或家属，签署同意介入治疗协议书，到院后绕行急诊科直接开启绿色通道，启动导管室，实施介入治疗，救治后转入病房。③120 接诊患者：快速诊断评估后不排除心肌梗死者，行心电图检查，回院途中将患者资料上传至胸痛微信群会诊，转运患者送至急诊科，确诊后告知患者或家属，签署同意书；开启绿色通道，实施介入治疗，救治后转入病房。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者诊疗相关时间、远程传输比例。①诊疗相关时间[5]：包括入门至球囊扩张时间（door to balloon time，D to B 时间）、首次医疗接触到首份心电图时间（自行来院或呼叫120 入院者）、首份心电图完成至首份心电图确诊时间、肌钙蛋白获得时间、导管室激活时间。各项时间越短，表示救治效率越高。②远程传输比例：统计呼叫120 或转院患者诊疗相关资料经网络平台传输情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态性且方差齐的资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者诊疗相关时间的比较

观察组的D to B 时间、首次医疗接触到首份心电图时间、首份心电图完成至首份心电图确诊时间、肌钙蛋白获得时间、导管室激活时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者诊疗相关时间的比较（min，±s）

表1 两组患者诊疗相关时间的比较（min，±s）

观察组对照组t 值P 值58 37 52.43±12.76 63.03±18.28 3.621＜0.001 5.25±1.34 6.05±0.73 5.635＜0.001 3.66±1.01 8.64±3.85 4.290＜0.001 14.60±2.64 18.33±3.75 6.194＜0.001 11.64±2.77 13.85±3.29 3.913＜0.001组别 例数 D to B 时间 首次医疗接触到首份心电图时间首份心电图完成至首份心电图确诊时间肌钙蛋白获得时间导管室激活时间

2.2 两组患者远程传输比例的比较

观察组远程传输比例为100.00%（58/58），高于对照组的13.51%（5/37），差异有统计学意义（χ2=75.641，P＜0.05）。

3 讨论

冠脉形成血栓后，心肌血供中断，坏死心肌随缺血时间的延长而增多，缺血时间达30 min，开始出现坏死心肌细胞，缺血时间达2 h，坏死心肌细胞约为50%[6-7]。1 h 内获得再灌注者，其病死率为1%～2%，而6 h 内再灌注者，病死率超过5%[8]。基于急性胸痛的高危性质，近年来我国多地成立区域性胸痛中心，并获得国家认可，胸痛患者的救治水平得到极大的提升[9]。

目前，多数医院对胸痛患者的急救并未延伸至院前，仅停留在院内绿色通道，院前、院中的衔接环节存在缺陷，胸痛患者的救治模式仍有待改善[10-11]。英德市人民医院建立胸痛中心后，将院前急救和院内救治无缝衔接，建立院内胸痛患者急救绿色通道，实现多部门协作，快速、高效地完成诊断、评估、救治等环节，为胸痛患者争取抢救时间。本研究结果显示，观察组的D to B 时间、首次医疗接触到首份心电图时间、首份心电图完成至首份心电图确诊时间、肌钙蛋白获得时间、导管室激活时间短于对照组，远程传输比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示3D 急救模式应用于胸痛中心抢救中，能够为患者争取急救时间，有效提高救治效率。本研究根据地区医疗资源实际情况，对急救医疗资源、区域协同能力及信息技术等综合优化，利用微信平台建立3D 急救流程，为胸痛患者争取最佳救治时间。英德市人民医院胸痛中心也负责对急救人员定期培训，有利于提高急救人员相关知识水平和操作技能，保障各急救环节顺利进行。临床通过建立胸痛急救网络，可实现对各急救站点的统一、规范管理，急救专家网络平台的建立，则使胸痛急救的流程更为紧密；各级救治机构均采用统一的急救流程，可使各医院前后协同完成急救和转运，保证分级救治的完整性和有效性[12-13]。胸痛中心3D急救模式实施前，120 出车接诊的患者来院后才确诊，导致患者心电图确诊时间延长，耽误诊断和最佳救治时间。而胸痛3D 急救模式实施后，英德市各医院和卫生急诊科的急救站均加入胸痛中心急救网络，成立胸痛专家微信群，胸痛专家和急救专家直接在微信群内会诊，可提高诊断效率[14-15]。英德市人民医院胸痛中心还实行院外转诊患者绕行制度。患者或家属知情同意后直接开启绿色通道，展开介入治疗，先救治再缴费，缩短从入门至救治的时间，提高救治效率[16]。

综上所述，胸痛中心3D 急救模式有效优化胸痛患者救治流程，可缩短诊治所需时间，提高救治效率，值得临床推广。