腹型肥胖者539例证候要素特征分析

杨亚伟 约日古丽·麦海提 于泽楷 赵燕

腹型肥胖即中心型肥胖，以脂肪细胞在腹部皮下或腹腔器官内沉积而引起的腰围增大为特征，是临床肥胖症的主要类型[1]。本病是导致2型糖尿病、代谢综合征等多种疾病的主要危险因素之一[2-3]。目前对肥胖症的证候分类颇多，但缺乏对其的统一认识及大样本流行病学资料作支撑[4]。证候要素是构成证候的基本单位，可重复性和可操作性强，易于临床掌握[5]。近年来运用证候要素工具研究肥胖症证候特点的文献有所增加，但研究病种与腹型肥胖相关者较少[6]。本研究采用因子分析的方法对539例腹型肥胖者的中医症状特点及证候要素的分布特征进行探索，以期为腹型肥胖辨证论治体系的建立及临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究纳入的539例受试者来源于2021年3月至2021年7月在北京中医药大学、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、北京中医药大学第三附属医院、枣庄市中医医院、北京中医药大学深圳医院(龙岗)及厦门市中医院等7个分中心。其中男性118例，占21.89%，女性421例，占78.11%。职员及学生占比较多，分别占34.14%(184人)和20.78%(112人)。吸烟者45人(8.35%)，不吸烟者494人(91.65%)。饮酒者69人(12.80%)，以前饮酒，现已戒酒者19人(3.53%)，不饮酒者451人(83.67%)。平均年龄(34.46±10.62)岁，平均体重(body weight，BW)(76.38±12.78)kg，平均腰围(waist circumference, WC)(93.79±9.69)cm，平均体重指数(body mass index, BMI)(28.04±3.15)kg/m2。本研究已得到北京中医药大学伦理委员会审批(批准号：2020BZYLL0702)。

1.2 纳入标准

符合诊断标准：参考世界卫生组织制定的诊断标准[7]：BMI≥24 kg/m2，且男性WC≥90 cm或女性WC≥80 cm；年龄18～65周岁；无重大疾病、精神疾病；自愿参与，签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)妊娠、哺乳期妇女；(2)发热或白细胞计数>20×109/L；(3)红细胞计数<2.5×1012/L，或血红蛋白含量低于正常值；(4)合并严重肝肾功能不全或B超示：胆道囊肿，肝、肾囊肿直径>1 cm，肝、肾血管瘤直径>1.5 cm；(5)高密度脂蛋白<0.8 mmol/L，血脂四项中其他任何一项超过正常值上限的2倍；(6)糖尿病患者；(7)尿蛋白、尿糖、尿酮体阳性。

1.4 一般信息采集

本研究为横断面研究，研究实施前对各分中心调查人员进行研究方案、受试者信息采集及量表填写等线下与线上相结合的方式培训，以提高调查人员对研究方案的理解，确保研究的一致性。先让目标人群填写初筛量表，研究人员根据研究标准对目标人群进行筛选，对筛选合格的人群进行体检，体检工作均在上述6家附属医院及房山区中医医院进行，负责抽血及检查的人员均为工作经验丰富的医护工作者。将体检合格的受试者纳入本研究，进行编号。采集内容主要包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、吸烟及饮酒习惯、运动情况、既往病史、过敏史等一般信息及身高(height，H)、体重(BW)、腰围(WC)、体质指数(BMI)等简易体脂参数。

1.5 中医证候要素辨识问卷介绍

本研究使用的中医证候要素辨识问卷是经过多次专家论证而成，共有症状84项，纳入心、肝、肾、脾、肺、胃、大肠、小肠、膀胱、卫表、阴虚、阳虚、血虚、血瘀、气虚、气滞、寒、火(热)、湿、痰等20个证候要素的代表症状，每个症状的常见程度评价采用4级评分法，具体分为“没有”“偶有”“时有”“经常有”，分别量化为0、1、2、3分。

1.6 因子分析

1.6.1 因子分析方法的理论依据 因子分析的适应性检验采用KMO检验和Bartlett球形检验。KMO检验用于研究变量之间偏相关系数，KMO值大于0.5可以做因子分析，其值越接近1说明变量间相关性越强，进行因子分析的效果越好；Bartlett球形检验是判断相关阵是否为单位阵的依据，若分析结果是单位阵，说明各变量独立，无法做因子分析，若显著性P<0.001提示变量高度相关，可为因子分析提供合理基础[8]。

1.6.2 明确主成分数目 根据主成分因子法提取因子，提取特征根大于1的公因子。

1.6.3 因子旋转 因未经旋转的公因子难以通过专业术语合理解释，故对成分矩阵数据进行旋转分析。

1.7 质量控制及统计学处理

运用中医证候要素辨识问卷采集腹型肥胖受试者的症候学资料，然后由课题组成员按照统一模板手工录入Office Excel 2019中，并由另一名成员对录入数据一一核查，确保录入数据准确无误。将整理后的所有数据运用 SPSS 20.0 统计软件进行数据清洗，重复数据通过查看原始数据予以删除，只保留信息最全的1份，缺失数据如果符合量表填写期限，课题组人员及时与各分中心负责人员联系，让受试者进行补充，若超过填写时限则剔除该受试者数据。最终挑选出539例腹型肥胖受试者的数据，运用频数分析进行数据统计，根据主成分因子法提取特征根大于1的公因子，并通过方差最大化原则进行因子旋转，最后结合因子分析结果及中医专业知识归纳出对应的证候要素并行进证候要素归类。

2 结果

2.1 症状分布

对539例腹型肥胖者的84项中医症状做频数分析，由于本研究纳入的症状较多，分析较为复杂，故在数据分析前，剔除了出现频率低于20%的症状，最后得到症状68项。见表1。

表1 腹型肥胖者539例中医症状的频数分布

2.2 中医证候要素因子分析

应用 SPSS 20.0 统计软件对数据进行KMO检验及Bartlett球形检验，本次因子分析的KMO统计量是0.937；Bartlett球形检验χ2=16784.226，P=0.000<0.001，拒绝单位相关阵的原假设，说明本研究资料适合因子分析。根据主成分因子法提取公因子，统计结果显示特征根大于1的公因子共16个，见表2。对总方差的累计贡献率为62.057%，见表3。

表2 主成分法提取的16个公因子

通过方差最大化因子旋转，使公因子载荷系数呈两极分化状态，从而更好地反映公因子所包含的内容，且因子载荷系数越大说明对公因子的影响越大[9]。列举中医症状中因子载荷系数>0.4的项，最终结合因子分析结果及中医基础知识归纳出对应的证候要素，16个公因子所包含的中医症状及代表的病性病位见表4。

表3 总方差解释表

表4 16个公因子包含的中医症状及代表的病性病位

2.3 中医证候要素分布

根据中医专业知识将上述16个公因子中性质相同的证候要素做以下归类：F1、F7有抑郁、善太息、呃逆等，属中医“气滞”范畴；F2、F6有首如裹、头重、痰多等，属中医“痰”的范畴；F3、F12、F14、F16有乏力、神疲、少气懒言、纳呆、自汗、便溏等，属中医“气虚”范畴；F4有大便粘滞、里急后重等，属中医“湿”的范畴；F5、F15有口臭、口苦、口舌生疮等，属中医“火(热)”的范畴；F8、F13有夜尿频、畏寒、肢冷等，属中医“阳虚”的范畴；F9喷嚏、鼻塞流涕属中医“风”的范畴；F10有手足心热、两颧潮红等，属中医“阴虚”范畴；F11有头发干枯、目涩等，属中医“血虚”范畴。最终得到气滞、痰、气虚、湿、火(热)、阳虚、风、阴虚、血虚9个病性证候要素及肝、心、胃、肾、脾、大肠、肺、卫表、膀胱9个病位证候要素。分析各证候要素的出现频率，结果显示539例腹型肥胖者中病性证候要素中虚证占比较多，占总人数的50.84%，病位证候要素中肝和脾占比较多，共占总人数的61.22%。具体分布情况见表5、表6。

表5 腹型肥胖者539例病性证候要素分布规律

表6 腹型肥胖者539例病位证候要素分布规律

3 讨论

辨证论治是中医临床诊疗疾病的核心，将证候要素引入辨证体系使临床人员有很大的自由掌握空间，对深入揭示中医辨证的实质及规律至关重要[10-11]。证候是对人体疾病过程中某一阶段病理生理变化的整体概括[12]，是中医理论在临床立法处方中最为核心的依据[13]，是具有中医特色的热点研究，但其抽象、繁杂、多层次的特点为证候研究带来了困难[14]。临床上疾病的证候种类繁多，但是作为构成证候基本单元的证候要素数量是有限的。证候要素是证候的最小单位，通过对众多证候的高度凝练和概括得出的证候要素可使其由博返约，且相对于证候更具客观性，对临床诊疗起到执简驭繁的作用[15-17]。

随着统计学的发展，可以利用因子分子等统计学方法从复杂的个性化信息中探索其共性规律[18]。因子分析是一种较为常用的统计方法，能够对可以测量且具有一定相关性的变量进行分类，通过提取和保留公因子，从而尽可能简洁全面地解释数据[19-20]。采用因子分析法对证候要素的提取和确立是通过“降维升阶”的方法将没有线性关系的复杂的多维多阶的证候系统分解为数量较为局限、内容较为清晰的证候要素[21]，该方法对掌握复杂及慢性疾病的辨证有重要指导意义，也使得中医证候诊断的准确化、客观化成为可能。

肥胖症可根据脂肪分布的不同分为外周性肥胖和腹型肥胖，腹型肥胖是腹部皮下或腹腔内脏脂肪积聚而引起的肥胖，对人体最为有害[22]，中国居民多倾向于腹型肥胖[23]，但目前关于腹型肥胖的证候要素研究较少。本研究运用因子分析统计方法对539例腹型肥胖者的临床症状进行降维处理，最终获得证候要素9个，主要有气虚(132例，24.49%)、阳虚(79例，14.66%)、痰(72例，13.36%)、气滞(64例，11.87%)，其中气虚、阳虚和痰是最重要的证候要素，占本研究539例腹型肥胖者的52.92%。金元医家朱丹溪提出“肥白之人，沉困怠情是气虚”的观点，《仁斋直指方》中有“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”的论述，《景岳全书》中有“肥人多有气虚之证”之说，《杂病源流犀烛》中指出“人之肥者气必虚”，均认为肥胖的发病机制以自身气虚阳虚为本，多痰多湿为标。由于先天禀赋不足、后天失养、过度安逸等导致中气虚损，脏腑功能失调，无力推动水液运行、水液输布排泄失常，停聚体内日久成痰，泛至肌肤腠理而致肥胖[24-25]。此外，《素问·生气通天论篇》说“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，《临证指南医案》也指出“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”说明阳气不足会导致气化机能低下，水液输布失常，聚湿成痰而致肥胖。

本研究发现腹型肥胖涉及的病位证候要素有9个，主要是肝(203例，37.66%)、脾(127例，23.56%)、胃(78例，14.47%)、肾(76例，14.10%)，其中肝为所有靶标中最重要的脏器。《读医随笔》记载“凡脏腑十二经之气化， 皆必藉肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，《血证论》中亦说“木之气，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，说明肝的疏泄功能在气机升降方面起了重要作用，若肝失疏泄，人体气机不能调畅，水谷精微无力输布，变为膏脂痰浊堆积于腹部皮下及腹腔内脏而导致腹型肥胖。《素问·至真要大论篇》中说“诸湿肿满，皆属于脾”，《脾胃论》记载“百病皆由脾胃衰而生也”，强调了脾胃的重要作用，如果脾失健运，饮入的水谷不能化为人体所需的精微物质，滞留于腹部皮下及腹腔脏器而产生湿、痰、饮等病理产物，表现出腹型肥胖等代谢异常[26]。《百病良方》提出“肥胖乃真元之气不足”，肾为先天之本，调节水液代谢及其它脏腑功能活动，肾中真元之气不足可致气虚、痰湿而形成肥胖[27]。当今社会生活节奏过快，人们精神压力普遍较大，情志焦虑、抑郁者较多，加之久坐少动，偏好安逸状态，偏嗜肥甘厚味，进而影响肝、脾、胃、肾的功能，水谷精微变为糟粕停聚腹部，久之影响气血运行及津液输布，从而表现为腹型肥胖[4,28]。

目前肥胖症的中医证候要素研究已经有了较深入的发展。刘珍秀等[6]认为单纯性肥胖症的病性证候要素以湿、痰、气虚、气滞、热最常见，病位证候要素以肝、脾、胃、肾最常见。史晓娜等[29]通过文献分析发现肥胖症的病性证候要素以气虚、湿、热、痰、气滞为主，病位证素以脾、胃、肝、肾为主。黄亮亮等[30]通过对86例育龄期腹型肥胖女性中医证候要素特点的研究发现病性以湿、痰、气滞、阴虚、气虚居多，病位涉及肝、脾、胞宫、肾。本研究通过对539例腹型肥胖者的证候要素研究发现腹型肥胖的基本病机为本虚标实，证候要素以气虚为主，其次为阳虚、痰、气滞，涉及的病位有肝、脾、胃、肾，以肝为主。将上述研究者的研究结果与本研究结果比较发现单纯性肥胖症及腹型肥胖的病性多为气虚、痰、气滞，病位多涉及肝、脾、肾。提示其治疗宜以补气、温阳、化痰、理气为主，主张从肝论治，兼顾脾、胃、肾。

本研究尚有以下不足：首先，本研究所使用的中医证候要素辨识问卷属于研究对象自填量表，故仅收集了受试者症状相关信息，缺少舌象、脉象等体征信息。另外，本研究纳入的受试者地区分布不均匀，以北京地区为多，缺少中西部样本信息。以后的研究中应尽可能采集更为全面的四诊信息，实施更大样本量的多中心研究。