伤口床与伤口敷料之间腔隙管理研究进展

马燕飞，宁 宁，陈佳丽，李佩芳，陈 旭，屈俊宏，侯爱琳

四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041

皮肤是保护机体内部组织免受外界损伤的主要屏障[1]。伤口是指因物理、机械、热力、低温、化学物质及生理异常（如局部血供障碍）等因素造成人体皮肤缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损[2]。伤口愈合是局部组织通过再生、修复、重建，对伤口进行修补的一系列复杂的病理、生理过程[3]，若伤口超过1 个月仍未愈合或无愈合倾向，则发展为慢性伤口[4]。慢性伤口病人常伴有多种基础疾病，并发多种并发症，漫长及复杂的治疗过程以及高昂的治疗费用给病人、卫生系统和社会造成巨大的经济负担[5]。因此，如何促进伤口更好、更快的愈合已成为全球关注且亟待解决的热点问题。在伤口愈合过程中，使用敷料可以填塞腔隙、吸收渗出液、预防伤口污染、减轻水肿等，为伤口愈合提供一个适宜的环境[6]。伤口敷料性能不完善或使用不当，则会造成伤口床与伤口敷料之间形成腔隙，增加细菌感染的风险并影响伤口愈合[7]，有效的腔隙管理有助于降低感染风险[8]。现就伤口床与伤口敷料之间腔隙的研究现状、危害及管理进行综述，以期为规范临床伤口诊治及护理实践提供参考。

1 伤口床与伤口敷料之间腔隙的研究现状

以“（wound）AND（dressing）AND（cavity OR gap OR lacuna）”为英文检索策略，以“（伤口）AND（敷料）AND（空腔OR 腔隙OR 缝隙OR 空洞）”为中文检索策略，检索PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库及谷歌学术等相关网站，检索时间为建库至2022 年2 月20 日。检索结果显示，国内出现结果较多的是潜行、窦道等含有空腔或空洞的伤口相关研究，关于伤口床与伤口敷料之间的腔隙，目前国内尚未检索到相关报道；国外“腔隙”相关的研究在Benbow 等[9-11]报道后逐渐得到研究者的重视。2018 年5 月，欧洲伤口管理协会在波兰克拉科夫举办了一次关于伤口床与伤口敷料之间腔隙管理的研讨会，会议认为伤口三角评估可以帮助减轻此类腔隙的挑战[12]。2019 年，来自19 个国家的85 名伤口专家参加了为期4 个月的伤口共识项目，焦点是如何处理伤口床和伤口敷料之间的腔隙，最终在有效处理伤口床和伤口敷料之间的腔隙、管理渗出液、创造最佳愈合环境和缩短伤口愈合时间的重要性方面达成共识，大多数专家认为伤口治疗应侧重于提供最佳的愈合环境（96%的人同意），其中最重要的是处理好伤口床和伤口敷料之间的腔隙（90%的人同意），有效的腔隙处理必须促进伤口的湿度平衡（98%的人同意）和渗出液的处理（96%的人同意），虽然该项目已就管理此类腔隙的重要性达成了共识，但却没有制定出具体的操作指导规范[13]。

2 伤口床与伤口敷料之间腔隙形成的危害

2.1 伤口床与伤口敷料之间腔隙形成易导致渗出液积聚 伤口渗出液是指从伤口中渗出的液体[14]，含有蛋白质、酶、白细胞、糖、组织细胞、细菌和真菌等。渗出液的分泌是伤口愈合过程中的一个正常过程，但分泌过多或分泌不足或渗出液成分错误会均会导致伤口的延迟愈合[15-18]。伤口敷料使用的目的之一就是吸收渗出液，但前提是敷料能与伤口床及渗出液紧密贴合。实际临床工作中，伤口形状千差万别，部分病人的伤口形状不规则、表面凹凸不平，敷料使用过程中并不能保证与伤口床的100%贴合，导致伤口床与伤口敷料之间腔隙的形成，渗出液不能及时得到吸收，最终导致渗出液的积聚。

2.2 伤口床与伤口敷料之间腔隙形成易造成伤口床与伤口周围皮肤的浸渍 正常伤口愈合过程中渗出液的量会随着伤口的愈合而减少。合适的伤口敷料应该和伤口床保持紧密接触，并能吸收伤口渗出液[19]。当伤口床与伤口敷料之间腔隙内的渗出液积累到一定量时就会导致渗出液的渗漏，渗漏的渗出液长时间与皮肤接触将对其产生危害。若伤口床与伤口敷料之间腔隙形成的位置恰巧在伤口边缘，积聚的渗出液导致皮肤浸渍。浸渍是由渗出物和使用不适当的敷料引起的[20]。一般来说，浸渍会对伤口区域产生负面影响，从而延迟伤口愈合时间[21]。

2.3 伤口床与伤口敷料之间腔隙形成易造成感染风险增加 当伤口床与伤口敷料之间腔隙的渗出液积聚过多从伤口敷料边缘渗漏时，证明伤口敷料与伤口床的贴合已不再密闭，渗出液渗漏的通道可能会成为细菌入侵的通道。此外，伤口渗出液含有过量的酶以及促进细菌生长的蛋白质和其他可以抑制伤口愈合的物质，因此，积聚的渗出液可以促进细菌生长，导致感染风险增加，随后形成生物膜[7]。而生物膜是微生物（细菌和真菌）构成的复杂、动态的微生物群落，能合成并分泌一种胞外多糖蛋白复合物多聚物(EPS），包裹微生物相互粘连并聚集形成膜状物质[22]，是引起伤口延迟愈合的重要因素[23]。

2.4 伤口床与伤口敷料之间腔隙形成易延迟伤口的愈合 伤口愈合涉及多方面因素，伤口管理更是一个综合的整体管理过程。2019 年伤口国际共识[13]指出，最佳实践伤口护理应侧重于为伤口愈合提供最佳的环境，其中伤口床与伤口敷料之间腔隙的管理是促成最佳愈合环境的最佳方法之一，是缩短伤口愈合时间的最佳方法之一，对伤口的有效愈合至关重要。而伤口最佳愈合环境涉及因素多，例如适宜的温度、湿度、生物负荷、pH 值等，腔隙的形成、渗出液的积聚、湿度的失衡、细菌的入侵、生物膜的形成等均会破坏伤口愈合环境，导致伤口的延迟愈合。

3 伤口床与伤口敷料间腔隙的管理策略

3.1 科学、动态地进行伤口评估 伤口评估是制定科学、安全的治疗与护理计划的关键，也是伤口管理的必要条件。精确的伤口评估对于伤口治疗至关重要[24]，内容全面、合理的伤口标准化评估方法,除了可以科学地制定伤口管理方案外，还能方便临床工作人员之间的沟通和统计,有助于增强慢性伤口管理的预见性[25]。伤口评估工作贯穿始终，评估内容涉及方面广，包含病人评估（年龄、病因、性别、既往史、营养、心理、家庭支持、并发症等）及伤口局部评估（伤口床、渗出液、伤口边缘及伤口周围皮肤、生物负荷等）。在伤口国际共识[13]中，82%的专家建议应每周至少应完成1 次完整的伤口评估；99%的专家建议，在每次换药时对伤口进行评估，可以在早期诊断和治疗伤口感染，从而降低发生危及肢体或生命的感染的可能性。欧洲伤口管理协会的会议报道，管理此类腔隙的第一步就是确定腔隙的大小[12]。由于部分伤口床与伤口敷料之间腔隙位置特殊，在伤口敷料之下，大部分伤口敷料并不是透明的，因此并不能直接观察和测量，但可通过敷料有无渗漏、敷料是否松动等情况间接推断有无腔隙的形成，或是在伤口敷料去除后查看伤口床情况。

3.2 伤口敷料的选择 伤口敷料面临治疗理念革新和产品暴增等多重考验，新型伤口敷料逐步取代传统敷料，伤口敷料发展趋于多样化、仿生化、定制化，但目前的伤口敷料仍然存在诸多问题，距离理想伤口敷料还有一定距离[26]。国际伤口共识会议专家小组83%的专家认为，对于2 cm 以下的浅表型伤口，最好选取性能完善的伤口敷料进行治疗，其中渗出液管理和湿度平衡（44% 的人同意）、敷料与伤口床的贴合性（28%的人同意）以及病人的舒适性和自我护理能力（28%的人同意）是选择敷料时要考虑的重要因素[13]。

3.2.1 紧密贴合能力 合适的伤口敷料应该和伤口床保持密切接触，并能吸收和保留伤口渗出液[19]。在敷料的使用过程中，经常会遇到敷料卷边、脱落等现象。大部分伤口床表面是凹凸不平的，避免伤口床与伤口敷料之间形成腔隙，伤口敷料的贴合性是首先需要考虑的。对于有缺损的浅表型伤口，需将伤口敷料凹陷下去与伤口床紧密贴合，或是利用伤口敷料自身发泡膨胀后与伤口床紧密贴合。除了敷料本身的贴合性外，还可运用负压治疗增加贴合效果，周凌寒等[27]研究显示，银离子敷料联合负压引流能减少伤口细菌阳性率的检出和改善伤口状况，促进伤口愈合。

3.2.2 吸收与留存渗出液能力 急性伤口中分泌的渗出物能促进伤口重塑和修复；慢性伤口中，由于存在高水平的变性蛋白，如蛋白酶和促炎细胞因子，伤口重建细胞的增殖会减慢或完全受阻[28]。渗出液的处理需要具有吸收性的敷料，能够迅速吸收伤口床和伤口周围多余的渗出物，同时保持伤口床湿润，促进伤口愈合。敷料可以吸收渗出液，防止渗出液反渗造成周围皮肤的浸渍[29]。雷莉华等[30]在体表慢性伤口中运用湿性敷料与传统干性敷料，治疗后1 周、3 周、5 周、7 周、9 周湿性敷料组病人创面渗液量低于干性敷料组，两组比较差异有统计学意义。湿性敷料具有保湿、吸湿的作用，能显著减少创面渗出，改善创面肉芽组织与上皮生长情况。

3.2.3 吸收与锁住细菌能力 伤口敷料吸收渗出物，为伤口愈合创造湿润环境的同时，也为细菌生长提供了一个适宜的潮湿、营养环境，增加感染的风险[31]。若伤口敷料可以固定细菌，抑制细菌的生长，则可以降低感染的发生率，促进伤口愈合。耿翡等[32]研究显示，羟甲基纤维素钠银敷料有助于改善抗伤口细菌生物膜治疗效果，促进伤口愈合，治疗效果及经济成本优于银离子藻酸盐抗菌敷料。全面的伤口评估有助于医护人员选择符合护理目的、满足病人需要的敷料[33]。Boateng等[34]指出，理想的敷料应以合理的成本实现快速愈合，并尽量减少对病人造成不适。因此，敷料的选择是一个综合考量的过程，针对伤口床与伤口敷料之间腔隙的敷料选择，除了以上性能需重点关注外，还需要关注敷料的舒适性、透气性、原位固定能力、移除方便性等，在保证伤口治疗质量的前提下，结合病人经济承受能力，选取适合病人的敷料。

3.3 有效的渗出液管理 慢性伤口渗出物与伤口愈合的停滞或延迟相关，过量的渗出液会破坏健康组织，增加坏死组织的产生，浸渍伤口床及周围皮肤，同时也为微生物繁殖创造了理想的环境[35]。渗出液的管理包括直接管理和间接管理两个阶段，直接管理包括清创、使用吸收性敷料、压迫或抬高患肢以消除伤口处的液体及使用局部负压治疗等；间接管理包括控制细菌感染或细菌载量、控制水肿及使用免疫抑制剂或类固醇控制特定类型伤口中的炎性渗出物等[9]。临床治疗和护理的第一步就是评估渗出液的颜色、性质、气味、量、黏稠度等。每次更换敷料时，根据评估结果调整治疗计划并做好记录。渗出液积聚的伤口，应做好伤口清创工作，选择合适的伤口清洗及消毒溶液，保持伤口床清洁。高度渗出的伤口，可以考虑局部负压疗法。通过负压吸引避免局部积液，保持创面清洁，促进局部血液循环和肉芽组织生长，抑制细菌生长，预防感染[36]。此外，还应关注病人的整体情况，积极寻找伤口愈合延迟的病因，针对性地处理原发病，促进伤口愈合。

4 小结

伤口愈合是各种细胞不断分裂、增殖、迁移及分化，合成多种细胞外基质蛋白，促进新生血管生成，使伤口边缘向中心移行，最终促进愈合的过程[37-38]。伤口床与伤口敷料之间腔隙的形成，会增加渗出液积聚、伤口及伤口周围皮肤浸渍、感染等各类风险，最终导致伤口延迟愈合。目前，腔隙管理受到国外医务工作者的关注，希望通过本研究给国内的伤口诊治及护理提供新的方向，帮助伤口专业人士更好地进行临床实践。此外，随着材料科学的飞速发展，伤口敷料的使用可以为伤口提供一个适宜的愈合环境，部分能够模拟天然皮肤组织环境并监测伤口愈合过程的智能敷料[39]逐渐被研发并使用，智能伤口敷料成为改善伤口护理管理的一种有效的策略[28]。最后，希望研发更多性能完善的敷料并投入临床使用。