健康合作者量表汉化及在慢性心力衰竭患者中的信效度检验研究

王晓楠，江莹，康晓凤*，季诗明，张健

随着人口老龄化和慢性病患者数量的快速增长，现代医疗保健模式正由“疾病诊治模式”转向“健康管理模式”。在这一背景下，以数字化技术为支撑的互联医疗（cHealth）模式应运而生［1］。cHealth模式将患者视为健康合作者，强调以患者的需求为导向设计服务项目和干预策略，并赋予患者与医护人员相同的权利，旨在通过随时随地为患者提供全面、个性化的健康管理与医疗服务，促使患者以积极向上的态度接受治疗［1］。自我管理能力是在应对慢性病过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力［2］。慢性病患者拥有良好的自我管理能力是实施cHealth模式需要具备的前提条件［3］。而评估并提高慢性病患者的自我管理能力，是提升其自我管理水平、 改善其疾病控制效果的前提和基础。目前，自测健康评定量表（SRHMS）多被国内学者应用于慢性病患者自我管理能力的评估［4］，但该量表忽视了患者疾病认知程度和依从性对其自我管理能力的影响。因此，仍需通过开发或引进简洁、有效的量表，为评估慢性病患者自我管理能力提供严谨测评工具［5］。

澳大利亚Flinders大学慢性病自我管理支持项目团队明确了慢性病自我管理的5大基本原则，包括掌握疾病知识，遵从治疗方案，主动参与治疗决策，监测并管理自身病情，监测并管理疾病对身体功能、情绪和人际关系造成的影响［6］，并开发了健康合作者量表（PIH）这一工具以用于慢性病自我管理项目实施效果的评价。PIH从知识（条目1、2、4、8）、应对（条目10、11、12）、症状识别与管理（条目6、7、9）和治疗依从性（条目3、5）4个维度出发评估慢性病患者的自我管理能力［7］。PIH在国外已被应用于肝硬化［8］、慢性阻塞性肺疾病［9］、肾脏病［10］等慢性病患者自我管理能力的评估，且被证明具有良好的信效度。目前，PIH已被翻译和修订成多种语言版本（荷兰语版［9］、法语版［11］、韩语版［12］），其测量学特性已在多种文化背景下得到验证。本课题组获得了澳大利亚Flinders大学授权，按照量表翻译的标准化程序对英文版PIH进行翻译、修订，并将中文版PIH在慢性心力衰竭患者这一cHealth模式适用人群中进行临床试用［13］，以期为我国慢性病自我管理支持项目实施效果的评估提供可靠、普适的工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在开展慢性心力衰竭自我管理亚群模型及自我管理支持策略研究［14］过程中，汉化PIH并对其进行信效度检验。采用便利抽样法，于2010年4—6月、2011年4—6月在北京市1家三级甲等综合性医院、1家三级甲等心血管专科医院对慢性心力衰竭患者进行招募。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有基础心脏疾病；（3）有慢性心力衰竭症状，根据美国纽约心脏病协会（NYHA）分级标准出院诊断心功能Ⅰ～Ⅳ级；（4）至少具有1项及以上心血管异常的客观指标，包括病因学、心脏形态学及心脏功能性指标（如心脏超声）；（5）知情同意，愿意参加本研究。排除标准：（1）因存在严重视、听功能障碍或躯体疾病，无法配合调查者；（2）存在严重认知功能障碍或精神疾病者。本研究获得了北京协和医学院护理学院伦理委员会审批。

依据COMREY［15］的建议，编制问卷时，若量表条目少于40项，中等样本量为150，最佳样本量为200。本研究样本一（用于探索性因子分析）、样本二（用于验证性因子分析）的样本量均预设为200。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由课题组自行设计，调查内容包括一般人口学资料〔年龄（≤55、56～65、66～75、≥76岁）、性别、文化程度（小学及以下、初中、高中/中专、大专及以上）〕、经济收入水平（<500、500～1 000、1 001～3 000、3 001～5 000、≥5 001元/月）、NYHA心功能分级、来源（门诊/住院）等。

1.2.1.2 中文版PIH 课题组获得了澳大利亚Flinder大学授权，并与澳大利亚Flinder大学签订了知识产权协议书。参考Brislin翻译-回译程序对量表进行翻译［16］。由2名具有医学背景、海外留学经历并精通中、英双语的翻译者独立对英文版PIH进行翻译。由研究者和翻译者对2个版本进行对比，形成一份中文调和版PIH。另一名未见过PIH的翻译人员将中文调和版PIH回译成英文版PIH。由研究者和翻译者对回译后的英文版PIH与原英文版PIH进行等价性评定，对2个版本中的不一致处进行反复比对、讨论，并修正翻译过程中出现的翻译偏差，最终形成中文预试版PIH。邀请5名专家（包括1名护理教育学专家、2名心力衰竭专科医师、2名心力衰竭专科护师，职称均为副高级及以上，从业年限均>10年）对中文预试版PIH的概念、语义、内容对等性和内容效度进行评价。条目6原译为“能理解和记录疾病症状”，专家建议将其修订为“能监测、记录疾病症状及征兆”，以有助于患者对条目的理解。除条目6外，其余条目未做任何修改。

采用主观抽样法选取10例慢性心力衰竭住院患者进行预调查。调查对象完成量表的平均时间为（6.4±2.3）min，应答率为100%。调查对象均表示量表条目简明易懂、无歧义。经预试后的版本即为中文版PIH。中文版PIH共有12个条目，每个条目均采用Likert 9级评分法，从“非常满意”到“非常不满意”分别赋值0～8分，各条目得分相加即为总分（0～96分），总分越低表示慢性病患者自我管理能力越强。

1.2.1.3 中文版明尼苏达心功能不全生命质量量表（MLHFQ）［17］MLHFQ共21个条目，从身体领域、情绪领域和其他领域3个领域出发评价心功能不全患者的生命质量。MLHFQ经验证具有较好的信效度，3个公因子可以解释总变异的49.34%，总量表及各维度的Cronbach's α系数均>0.80［15］。MLHFQ各条目采用Likert 6级评分法，从“最好”到“最差”分别计0～5分，各条目得分相加即为总分（0～105分）。其中身体领域得分范围为0～40分，情绪领域得分范围为0～25分，其他领域得分范围为0～40分。总分越高提示心功能不全患者生命质量越差。

1.2.2 调查实施 调查实施前，招募3名调查员并对其进行统一培训，以减少调查误差及偏倚。调查时，严格按照纳入、排除标准筛选调查对象，并采用一对一、匿名的形式进行问卷调查。调查前，调查员向慢性心力衰竭患者解释本研究的目的，并取得其同意。调研结束后，调查员当场回收问卷并仔细核查问卷填写有无漏项、书写和逻辑错误，如有疑问当场询问、核实，如发现错误及时改正，如有遗漏项目及时填补。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0和LISREL 8.70软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较若方差齐采用两独立样本t检验，多组间比较若方差齐采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示。采用“天花板效应”检验、“地板效应”检验及相关分析法进行项目分析。当条目测评结果普遍偏差（得8分者在调查对象中占比>20%）时，可认为此条目存在“地板效应”；相反地，当条目测评结果普遍偏好时（得0分者在调查对象数中占比>20%），可认为此条目存在“天花板效应”［18］。采用Pearson相关进行条目与总分的相关性分析。采用专家评定法评价中文版PIH的内容效度。每个条目采用Likert 4级评分法，毫不相关、有一些相关、相关需修改、很相关分别赋值1～4分，计算条目内容效度（I-CVI）和量表内容效度指数（S-CVI）。采用Spearman秩相关检验中文版PIH与MLHFQ间的效标关联效度。采用KMO检验、Bartlett's球形检验、探索性因子分析、验证性因子分析评价中文版PIH的结构效度。采用单因素分析比较不同文化程度、经济收入水平、NYHA心功能分级、来源的慢性心力衰竭患者的中文版PIH得分情况，以检验中文版PIH的已知族群效度［19］。采用Cronbach's α系数评价量表信度，Cronbach's α系数>0.70可认为量表内部一致性信度较好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 本研究共发放问卷420份，回收有效问卷410份，有效问卷回收率为97.6%。410例调查对象中，男267例（65.1%），女143例（34.9%）；平均年龄（62.1±10.2）岁，≤55岁者126例（30.7%），56～65岁者153例（37.3%），66～75岁者97例（23.7%），≥76岁者34例（8.3%）；文化程度方面，小学及以下水平者67例（16.3%），初中水平者129例（31.5%），高中/中专水平者115例（28.1%），大专及以上水平者99例 （24.1%）；经济收入水平方面，<500元/月者51例（12.5%），500 ～1 000元/月者107例（26.1%），1 001～ 3 000元/月者151例（36.8%），3 001～ 5 000元/月者67例（16.3%），≥5 001元/月者34例（8.3%）；NYHA心功能分级方面，Ⅰ级者22例（5.4%）、Ⅱ级者96例（23.4%）、Ⅲ级者197例（48.0%）、Ⅳ级者95例（23.2%）；360例（87.8%）为住院患者，50例（12.2%）为门诊患者。

2.2 条目分析 条目3“遵医嘱服药的能力”存在“天花板效应”〔30.8%（126/410）的调查对象对自身服药依从性非常满意〕。鉴于慢性病患者服药依从性较高是其有较强自我管理能力的重要表现，经课题组研究、讨论后一致认为此条目宜保留。410例慢性心力衰竭患者PIH总得分为（41.97±16.79）分。相关性分析结果显示，各条目得分与量表总分均呈正相关（P<0.001），见表1。

表1 中文版PIH的项目分析结果Table 1 Item analysis of the Chinese version of the Partners in Health Scale

2.3 效度评价

2.3.1 内容效度 中文版PIH的I-CVI为0.800～1.000，S-CVI为0.966。其中条目4和条目9的I-CVI为0.800，其余条目的I-CVI均为1.000。

2.3.2 效标关联效度 410例慢性心力衰竭患者MLHFQ总得分为（57.21±20.81）分。中文版PIH总分与MLHFQ总分呈正相关（rs=0.200，P<0.05），提示自我管理能力越强的慢性心力衰竭患者，其生活质量越高。

2.3.3 结构效度 样本集1（n=215，2010年4—6月招募的调查对象）用于探索性因子分析，样本集2（n=195，2011年4—6月招募的调查对象）用于验证性因子分析。

2.3.3.1 探索性因子分析 结果显示：KMO值为0.872，Bartlett's球形检验χ2=1 139.142（df=66），P<0.001，表明样本集1适合进行因子分析。应用主成分分析法及最大方差正交旋转，对载荷量<0.400，在多个公因子上有相近载荷量的条目予以剔除。根据Kaiser准则，共提取出特征根>1.000的公因子3个（图1），3个公因子的累积方差贡献率为66.514%。根据各公因子包括条目的内容及意义将因子1命名为“知识”（条目1、2、4、6、7、8、9），因子2命名为“应对”（条目10、11、12），因子3命名为“依从性”（条目3、5）。各条目在所属公因子上的载荷值为0.571～0.869，见表2。提取的公因子与原量表设计者的假设不一致。

图1 中文版PIH主成分分析碎石图Figure 1 Scree plot shows the number and eigenvalues of principal components of the Chinese version of the Partners in Health Scale

表2 中文版PIH 最大方差正交旋转后的因子载荷Table 2 Factor loadings of the Chinese version of the Partners in Health Scale obtained after varimax orthogonal rotation

2.3.3.2 验证性因子分析 建立假设模型1（M1），采用最大似然法对数据进行拟合，得到各项拟合指标，见表3。卡方自由度比（χ2/df）>3、近似误差均方根（RMSEA）>0.100 0、拟合优度指数（GFI）<0.9，提示模型拟合效果欠佳。根据指标提示进行模型修正，增加误差变量e1和e2、e6和e7间的共变关系，建立二阶修正模型2（M2）。在M2中，各条目的决断值（CR）在α=0.05检验水准下均>1.96，各项拟合指标均在可接受范围内，见表3。M2参数估计完全标准化解及路径图见图2，各一阶因子相对二阶因子载荷的大小反映出二阶因子对总体结构的贡献大小。

表3 中文版PIH模型修正前后各拟合指标及其参考范围Table 3 Reference range of the fit indices of modified confirmatory factor model of the Chinese version of the Partners in Health Scale

图2 中文版PIH三维度修正模型拟合图Figure 2 Diagram of fit of the three-factor confirmatory factor model of the Chinese version of the Partners in Health Scale

2.3.3.3 已知族群效度 采用样本集一检验中文版PIH的已知族群效度，结果显示：不同文化程度、经济收入水平、NYHA心功能分级、来源（门诊或住院）的慢性心力衰竭患者PIH得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。提示中文版PIH有较好的已知族群效度。

表4 不同特征慢性心力衰竭患者PIH得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of the total score of the Chinese version of the Partners in Health Scale in chronic heart failure patients by socioeconomic characteristics

表4 不同特征慢性心力衰竭患者PIH得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of the total score of the Chinese version of the Partners in Health Scale in chronic heart failure patients by socioeconomic characteristics

注：a表示t值；NYHA=美国纽约心脏病协会

项目 例数 得分 F（t）值 P值文化程度 4.423 0.005小学及以下 29 45.79±14.12初中 73 39.86±15.06高中/中专 63 36.08±13.25大专及以上 50 34.60±15.47经济收入水平（元/月） 8.077 <0.001<500 12 44.25±15.50 500～1 000 58 42.67±13.59 1 001～3 000 98 39.77±14.22 3 001～5 000 31 27.94±12.85≥5 001 16 29.50±14.86 NYHA心功能分级（级） 6.151 <0.001Ⅰ2 31.48±12.96Ⅱ54 34.02±16.63Ⅲ115 39.90±13.29Ⅳ25 46.16±14.99来源29.172a <0.001住院 160 41.35±14.16门诊 55 29.55±13.44

2.4 信度评价 中文版PIH Cronbach's α系数为0.890，知识、应对、依从性维度的Cronbach's α系数分别为0.894、0.807、0.511，提示除依从性维度外，中文版PIH具有较好的内部一致性信度。

3 讨论

慢性病患者自我管理支持研究起步于20世纪70年代，目前已在美国、英国、澳大利亚等国家得到了较为广泛的开展。鉴于慢性病患者进行自我管理的过程总是围绕其所感知到的自身问题展开的，因此自我管理支持项目在实施时应以个体的自我管理能力为依据，而非个体所患疾病的严重或复杂程度。目前，国内缺少通用的自我管理能力评估量表以帮助专业人士更为全面地评定慢性病患者的自我管理能力。本研究通过引进澳大利亚Flinder大学开发的PIH，在对其进行翻译、回译和文化调适的基础上，对其进行了信效度检验，最终形成了中文版PIH。

3.1 项目分析 “天花板效应”“地板效应”检验中，仅条目3“遵医嘱服药的能力”出现了明显的“天花板效应”，说明中文版PIH量表具有通过得分高低区分不同层级自我管理能力的能力。条目3出现“天花板效应”的原因，一方面可能与本研究纳入的慢性心力衰竭患者平均年龄相对较小、患病年限相对较短且整体学历水平较高有关（既往研究发现，慢性心力衰竭患者年龄越大、患病年限越长、心力衰竭知识水平越低，其服药依从性越差［19］），另一方面可能与医务人员为慢性心力衰竭患者制定的个性化药物治疗方案符合或能够满足患者的治疗需求有关。考虑到诸多研究结果显示，慢性心力衰竭患者的服药依从状况不容乐观［19-20］，故该条目仍予以保留。相关性分析结果显示，12个条目得分与量表总分的相关系数为0.424～0.761，均>0.400，说明12个条目对量表整体构成均有帮助。

3.2 中文版PIH具有良好的效度 中文版PIH S-CVI为0.966，I-CVI为0.800～1.000，提示量表的内容效度良好，各条目的代表性较好，量表中涉及的内容能够较好地反映慢性病自我管理能力的概念。慢性病自我管理能力属于多维潜变量，其测评量表的种类多样。许多学者对PIH与其他自我管理测评量表之间的平行效度进行了研究，如SMITH等［21］对PIH与健康自评五级法（仅包含1个条目：“总的来说，您的健康状况优秀、良好、好、一般、差”）在慢性病患者中的应用效果进行探讨，发现两者有较好的平行效度；KEPHART等［22］对PIH、患者积极度量表（PAM）、慢性病管理自我效能量表（SEM-CD）3种常用慢性病患者自我管理测评量表在神经系统疾病患者中的应用效果进行验证，发现3种量表虽然测评的基本内容不同，但彼此间存在相关性，且仅有PIH的4个公因子能较好地代表慢性病自我管理能力方面的指标；HUDON等［11］则进一步在初级保健慢性病患者中对PIH、PAM、SEM-CD间的平行效度进行了分析，发现PIH与PAM、SEM-CD间的相关系数分别为0.61、0.68，提示上述3个量表彼此间存在中度相关性。本研究结果显示，慢性心力衰竭患者PIH得分与MLHFQ得分呈正相关，提示自我管理能力越强的慢性心力衰竭患者生活质量越高。慢性心力衰竭在短期内常反复发作，不仅易引起患者心功能迅速恶化，还使患者再入院率增高，进而对其生活质量产生不利影响。因此，引导患者的自我护理行为，有助于提高其自我管理能力，同时也是改善其生活质量的有效途径［23］。

通过探索性因子分析对量表的结构效度进行分析。采用方差最大正交旋转，提取出了3个公因子，各条目在对应公因子上的载荷值均>0.400且无双载荷的现象。虽然提取的公因子与原量表设计者的假设不一致（原量表中共提取了知识、应对、症状识别与管理、治疗依从性4个公因子），但3个公因子的累积方差贡献率与原量表中4个公因子的累积方差贡献率基本一致（66.514%比67%）。中文版PIH中“知识”“症状识别与管理”合并为一个因子的原因，一方面可能与两项研究调查的人群不同（英文版PIH构建时纳入的调查对象包括糖尿病、心血管病、关节炎、慢性肾脏病、呼吸道疾病、抑郁和骨质疏松患者）有关，另一方面也可能与我国慢性心力衰竭患者对疾病症状的自我监测能力与其疾病知识水平密切相关有关。验证性因子分析结果提示，原始模型拟合效果不理想。在添加误差变量e1和e2、e6和e7间协方差相关关系后，修正模型各拟合指标均在可接受范围内。

对于已知族群效度，EVANGELISTA等［24］发现经济状况差、教育水平低、健康素养低的慢性心力衰竭患者自我管理能力较差；CAMERON等［25］则指出病程、疾病症状等也会影响慢性心力衰竭患者的自我管理能力。本研究证实，不同文化程度、经济收入水平、NYHA心功能分级、来源的慢性心力衰竭患者的PIH得分不同，这与EVANGELISTA等［24］和CAMERON等［25］的研究结论基本一致。此外，CHIU等［26］将对慢性病健康教育持有的态度与观点作为分层依据，采用PIH对慢性病患者的自我管理能力进行评估，发现认为慢性病健康教育有益的患者，其PIH得分明显高于认为慢性病健康教育无益或未接受过慢性病健康教育者，这也进一步证实了PIH具有较好的已知族群效度。

3.3 中文版PIH具有良好的信度 稳定性、内部一致性和等同性是信度的3个主要特征。“自我管理”与态度、行为、情感、知识等类似，属于性质不稳定潜变量，其水平易随干预措施、力度的变化而发生变化，不宜采用重测信度来反映其稳定性，因此本研究采用内部一致性信度反映量表信度。VAN-DER-VLEUTEN等［27］指出若量表内部一致性信度>0.900，则提示量表可能存在条目重复。中文版PIH内部一致性Cronbach's α系数为0.890，提示量表条目间彼此独立。值得注意的是，英文版PIH内部一致性信度（0.82）低于中文版，这可能与本研究中的调查对象仅限定于慢性心力衰竭患者有关。鉴于该量表既可作为特定慢性病患者自我管理能力测量工具，又可作为普适性慢性病患者自我管理能力评价工具，下一步应尽快建立针对不同种类慢性病的量表常模。本研究中，依从性维度的Cronbach's α系数较低。考虑到维度的Cronbach's α系数会随条目数量的增加而提高，而依从性维度中仅包含2个条目，较少的条目数可能是导致依从性维度Cronbach's α系数较低的重要原因，这一缺陷仍有待英文PIH的开发团队在后续研究中弥补。

综上所述，国内开发的针对特定疾病的慢性病患者自我管理能力测评量表虽然较多，但考虑到cHealth模式旨在提供普适、共享的医疗服务，而PIH量表具备条目简洁等优点，故本研究团队对PIH量表进行了汉化和信效度检验。结果表明，中文版PIH在慢性病患者自我管理能力测评中的应用可行性较高且具有较好的信效度。本研究调查对象仅限于慢性心力衰竭患者，代表性有限，下一步应扩大样本来源范围，将不同种类的慢性病患者纳入研究并扩大样本量，以期在构建PIH常模的同时，对中文版PIH进行进一步验证，最终为慢性病患者自我管理支持项目实施提供科学的参考标准。

作者贡献：王晓楠、康晓凤负责文章的构思与设计、论文撰写；季诗明、张健负责文章的可行性分析；王晓楠、江莹、季诗明负责文献/资料收集；王晓楠、江莹负责文献/资料整理；王晓楠、江莹、康晓凤、季诗明负责论文的修订；王晓楠负责英文的修订；康晓凤、张健负责文章的质量控制及审校；康晓凤对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。