基于死亡教育的本科护生实习期经历患者死亡体验的质性研究

沈丽佳，顾维娣，章 瑶，官慧敏，周云仙

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

死亡教育是传递死亡相关知识，培养提升应对死亡事件的能力，并应用于实践中的特殊教育，旨在帮助人们树立科学的生死价值观念[1]。目前本科护理教育多侧重于专业技能，导致缺乏教导护生如何面对患者死亡，护生死亡应对能力欠缺。研究发现若护士不能以正确的态度面对患者的死亡护理，易导致个人角色及专业角色冲突，从而影响护理工作质量[2]。多项研究显示，死亡教育程度是影响护理人员死亡态度的重要因素之一[3-5]。本科护生作为未来护理团队的主要力量，在临床实习这个综合素质培养的关键时期，初次直面患者的生、老、病、死，会因经历患者死亡而产生情绪困扰。因此探讨本科护生实习期间经历的患者死亡体验，有利于从其角度出发开展合理的死亡教育和临床教学。本研究采用质性研究方法探讨本科护生临床实习期间面对患者死亡时的情绪体验，旨为护理管理者及教育者开展死亡教育提供参考及借鉴依据，以提高其对本科护生实习期间死亡教育的重视程度。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取于浙江省杭州市8家三级甲等医院实习的本科护生为研究对象。纳入标准：临床实习过程中有直面患者死亡经历的本科护生；患者死亡时护生处于当班状态且积极参与抢救过程；身体状况、精神认知水平正常；自愿参加并积极配合本研究。排除标准：未能完成访谈或中途退出者。样本量以资料饱和为原则。最终共访谈13名有直面患者死亡体验的本科护生，以N1～N13编号。受访对象一般资料见表1。研究获得医院伦理委员会的批准。

表1 受访对象一般学资料(n=13)

1.2 方法

1.2.1资料收集

访谈由有质性研究及访谈经验、中级职称及以上的护理教学管理教师负责,访谈前向受访者详细介绍研究目的、方法、意义及保密原则等，并签署知情同意书。在查阅国内外相关文献和咨询专家的基础上拟定初步访谈提纲。正式访谈前，基于2次预访谈结果调整、完善并形成最终的访谈提纲。本研究采用面对面半结构式访谈方式，访谈内容主要包括：你在临床实习期间直面患者死亡时印象最深刻的情形是什么？这段经历中你有什么样的心理感受和情绪变化？能尽可能详细地描述当时的情绪和感受吗？经历患者死亡事件后你怎么去调节自己的情绪和心理？你认为带教老师在直面患者死亡的经历中对你有什么影响？能不能跟我谈谈对于死亡教育的看法？在前面的访谈中有哪些我没有问到但你觉得和本研究相关的内容,能补充一下吗？访谈过程中研究者适时追问，尽量鼓励受访者用自己的语言发表看法，保持中立不加以引导和暗示，以期获得受访者全面真实的观点。访谈全程录音，总时长为9 h 19 min，平均时长为43 min。访谈地点为浙江中医药大学护理学院自习教室或实习医院示教室。

1.2.2资料整理与分析

本研究共有3名研究者参与资料整理和分析。访谈结束后24 h内由一名研究者将录音资料逐字逐句转录为文字稿，并由另一位研究者再次核实录音资料。确认无误后，设置文字格式，同时添加编号、页码、访谈日期时间等信息，标注访谈对象的非语言表达，如叹气、情绪变化等，将资料编序并建档。运用内容分析法分析资料，研究者反复阅读资料，以获取对资料的整体感。标注出资料中的重要思想，进行开放性编码。将相似和相关的编码归类形成主题和亚主题。为了便于分析，将主题和亚主题的数量限定在10～15个左右，借助图表展示主题之间的关系。最后定义主题和亚主题，并从资料中找出相应的摘录范例。

1.3 质量控制

研究小组成员均接受过质性研究理论及实践培训，具有质性研究基础。在研究开始前，邀请质性研究专家指导访谈提纲的设置、访谈技巧、资料分析等。开始访谈前，做好悬置，避免在访谈的过程中引导受访者，减少自身对研究结果的影响。资料分析过程中，定期邀请质性研究专家对资料分析方法和研究结果进行评价与指导，及时修正，确保其准确性。同时采用合众法，除了研究者外，所有的转录及分析内容均通过第2名研究者确认。

2 结果

经过资料的整理、编码、归类后提炼出3个主题，分别为：直面患者死亡的情绪体验、经历患者死亡后的心理调适、经历患者死亡的教育体验。

2.1 主题1：直面死亡的情绪体验

2.1.1无所适从

经历患者死亡是处于青春期的本科护生鲜有接触和思考的话题，其缺乏直面死亡场景的勇气和心理准备。多数护生(n=7)表示不知道在面对患者死亡时应该做什么。N12：“因为当时我只是一个实习生，我确实是什么都不敢干，而且也不知道该干嘛，这么多医生护士都在，是不是不需要我干些什么？当时也有点懵，也不知道下一步该干嘛，怎么办？”N7：“我当时就傻了，我想他那一下就没了，他妈妈也就是一点都不知道该怎么办。我自己那一下好像就脑子就全空了，就是那种感觉，也不知道该怎么办。”

2.1.2恐惧和害怕

死亡是人们无法提前体验的经历，受传统重生轻死教育的影响，人们对于死亡常会有害怕、恐惧等心理。因此大部分护生(n=10)直面患者死亡时会产生恐惧、害怕等感受。N2：“嗯，就那种尸斑都已经出来了，我可能没有真的见过那种尸斑，然后那种头往上扬嘴巴张开的样子,眼睛还瞪得很大！我吓得完全不敢看，仅仅瞄了一眼，就只敢瞄一眼，不敢瞄第二眼，也不敢看他有几颗牙齿啊，完全没敢看的，我就给他抓紧时间弄完帮忙好我就跑了，我真的直接跑了！”N10：“我上去给他盖上被单的时候，只是瞟一下她的眼睛，因为她的眼睛没有完全合上，所以我有点怔住了，就在那里站了大概几秒钟吧，老师看到我好像有点不对劲，她说你盖好就过来吧。然后我就才过去。因为我真的是第一次接触到去世的人，还是挺害怕的吧，就是没遇到过这样的事情。嗯，有点点害怕,就觉得我的天呐!”

2.1.3担心添乱

抢救濒死患者和临终护理需要高专业能力及心理素质。本科护生在临床实践期间仍处于学习阶段，欠缺专业能力和临床经验，当其感到自身能力不足时会有畏难情绪，担心自己给带教老师、医生、患者添乱(n=8)，严重者甚至耽误抢救，认为不添乱就是最好的帮忙。N2：“因为就我一个实习生在那边，我本来想帮忙，但是我觉得可能作为一个实习生，可能不给他们添乱就是很好的帮助。”N5：“可能就是说如果让我一个人参与抢救的话，我可能觉得我处理不来，会有一点害怕，怕耽误他的病情。”

2.1.4生命教育

10个月的临床教学实践对于本科护生的职业生涯来说是宝贵的学习经历，而经历患者死亡是难得的经验积累，本科护生(n=6)认为患者是自己的生命教育老师。N3：“我觉得直面患者死亡的场景时，感觉书本里的那些知识突然变成现实中的案例浮现在你眼前。其实你的印象会非常深刻，你这时候才知道这些经历原来都是患者在用生命教育你。”N1：“都说生命是有限的，但是你没有经历过患者死亡，可能你很难体会到那种患者当时对生的渴望和希望活下去的迫切，我觉得只有经历过才能体会。”

2.2 主题2：经历患者死亡后的心理调适

2.2.1自我调适

本研究中多数本科护生(n=10)经历患者死亡事件感到不安时，试图保持平和的态度，安慰自己死亡是一个自然的过程，努力说服自己调整心态，自我消化负性情绪。N7：“当时我就安慰自己，我说不能太伤心，不能太难过，因为中医上不是说反正就是那种消极情绪，对身体也不好嘛，当时就是一边又害怕，一边又跟自己说唉不能这样子不能这样子。”N11:“遇到第一个死亡患者的时候，当时心里还是很难过的，就是他突然意识丧失的时候家属不是在外面的嘛，然后我自己就感觉怎么人就突然就没掉了那种，就突然就听不见了，自己也很想哭的，然后就去外面抢救室走了一圈自己才稳定下来。”

2.2.2寻求情感支持

本研究中大部分本科护生(n=10)在访谈中表示在经历患者死亡时想要寻求情感支持，但是临床带教老师多数工作繁忙或避开死亡问题，只能选择与亲友倾诉负性情绪。N6：“我会跟我的闺蜜说，就是碰到事情，我的闺蜜是一个比较乐观的人，她就会经常性的开解我。”N1：“那个时候，实习科室里老师可能看惯了吧，他们也就跟我说就不要害怕之类的，是我姐一直在开导我，就是被她开导的。”

2.2.3尝试接受

经历患者死亡后有本科护生(n=5)觉得不想影响自己的生活和工作，选择做好当下的工作，尝试去放下患者经历死亡带来的负性情绪，努力处理好工作和生活的边界。N2：“我不想让人家看到我脆弱的一面，我就想我去做其他的事情了，就这样换个场景，我会就把这些事情放下。”N9：“上班就是上班的事情对吧？然后下班了就不要把那种情绪带回家里，就是这样子。”

2.3 主题3：经历患者死亡的教育体验

2.3.1忽视心理辅导

实习过程中医院临床带教老师多关注于常见疾病护理的教学及护理操作技术的实践，较少有临床带教老师给予护生针对经历患者死亡后的心理辅导和支持。N4：“第一个病例就是急诊送到ICU来的。老师呢，因为她可能在面对这些事情的时候，也没有那么多时间去给你做一些心理辅导，面对急诊那么大的工作量，还有这个效率问题，工作第一位肯定是把病人的生命抢救回来。”N8：“我觉得可能是工作很忙，对这方面的话带教老师就没有会顾及到我，因为我跟她聊，就说‘老师，怎么会这样’，他就会说‘没事的，经历过，你就知道了，以后就习惯了’。老师就是这样子，但是可能有时候你想要的回答不是这样的，你想要的回应也不只是这么一点点。”

2.3.2专业态度的感染

直面患者死亡的经历中，虽然临床带教老师因工作繁忙无法系统开展死亡教育，但本科护生认为临床带教老师对待生命的专业态度也是死亡教育的重要方式之一。N3：“我觉得带教老师他们可能不一定会跟我们实习生来讨论面对死亡以后会怎么样，但是他们对待生命的专业的态度和面对抢救时这些专业的态度会感染到我们。”N13:“第一次经历患者死亡的时候，那个老师给了我一次很深刻的印象，其实虽然我没有亲自去护理，但是带教老师给我树立了一个模范(榜样)，觉得他这个方面已经做得很专业，假如说我以后工作我再碰到这件事情，我可能会马上就想到今天的经历，我也会马上去，就整个的过程就不害怕了。”

2.3.3教育局限

死亡态度的形成和培养是一个长期的过程，本研究中本科护生(n=6)表示在学校没有完善的死亡教育课程。N10:“老师可能在讲课的时候会说到，他们以前实习或者在医院经历过的这种事情， 但是好像也没听过具体的课程。”N13:“死亡教育？没有接受过标准的死亡教育，《基础护理学》书上就说了一下尸体护理。” N7:“死亡教育我觉得这个是挺难做，因为你不可能真的让一个人死然后怎么样。”N10：“我觉得课程可能开展不开。说实话，因为我觉得死亡这件事是没法学习的。”

3 讨论

3.1 完善教学支持系统以提升本科护生应对患者死亡的能力

死亡应对能力是指个体在面对死亡压力情景时采取的积极适应性行为，可以降低本科护生遭受不良情绪困扰的风险,提高护理质量[6]。本研究多数护生(n=7)谈到在经历患者死亡时无所适从，有恐惧、焦虑、害怕等情绪，甚至晚上会做噩梦，对其正常生活、工作产生影响，国内类似研究也表明患者死亡经历会使本科护生产生负性情绪[3-4]。本研究中本科护生表示临床带教老师因工作繁忙等原因并未开展死亡教育或给予相应的心理支持，其只能采取自我消化、尝试放下等方式，与McSharry等[5]研究结果相似。经历患者死亡后的负面情绪在没有正确引导的情况下，很可能会引发心理健康问题。因此医院带教老师应及时关注本科护生经历患者死亡后的情绪状况，同时注意引导其采取积极的应对方式，创造正向良好的工作氛围。Barnett等[7]调查美国90名安宁病房护士发现，工作中获得充分的社会支持有助于减轻心理压力。建议学校可以成立医护人员心理援助工作站，让本科护生在经历患者死亡时能获得专业的心理援助。必要时可开展心理咨询，以期提高患者应对死亡能力。

3.2 开展死亡教育提升临终关怀能力和信心

本科护生作为护理团队的重要储备军，在临床实习和未来工作中如果没有临终关怀能力，容易产生个人和专业角色冲突。英国一项关于护生经历患者死亡体验的研究指出，护生在抢救濒死患者的过程中会因担心自身能力不足而质疑自己的专业能力[8]，与本研究结果类似。本研究统计的本科护生实习期间经历患者死亡的科室及次数中，ICU 15次、急诊科13次、肿瘤科9次及神经内科、心内科、儿科、肾内科、干部科、风湿科、呼吸科、康复科各1次，其中ICU、急诊科、肿瘤科是护生经历患者死亡次数较多的科室。由此，可以在本科护生进入死亡高发科室前开展针对性的死亡教育培训，提升其临终关怀能力。建议方式可包括：邀请有多年工作经验的一线护理人员与本科护生分享经历患者死亡的体验。通过真实、典型的案例指导本科护生在临床中如何进行临终护理及注意事项和风险点；开展关于死亡教育主题讲座，以及在面对死亡患者的家属时如何安慰和有效沟通。让本科护生学习如何做好临终关怀，以更加积极和健康的心态面对患者的死亡；邀请医学伦理学专家开展讲座。让本科护生通过学习姑息治疗和现代临终关怀的发展历程，了解人类是如何探讨生与死，健全其医学伦理观。

3.3 探索死亡教育模式

死亡教育最早起源于美国，被作为专业课程纳入到各级院校、医院及全社会的教育工作中。死亡教育与咨询协会(Association of Death Education and Counseling,ADEC)是美国的死亡教育专业组织，建立了死亡教育者(death educator)和死亡咨询师(death consultant)的执业制度，促进了死亡教育的发展。国外多把死亡教育作为为实践性教育，通过临床实践、临终关怀志愿者服务、濒死体验等实践活动来传递死亡教育本质[9-10]。国内的死亡教育处于理论研究向实际应用转化的探索期，缺乏科学规范的模式和教育内容[11]，死亡教育方式多以讲授为主，结合电影、模拟等辅助策略。本研究中的本科护生普遍认为目前学校中死亡教育课程内容不足，认为死亡很难学习，因此有必要探讨本科护生对死亡教育的真实需求，进一步提示高校教育工作者应重视本科护生经历患者死亡的内心体验，从其角度出发考虑死亡教育需求，开展针对性的死亡教育课程设置与研究。合适的死亡教育模式是保证教育效果的关键，个性化、多元化的死亡教育模式将有利于死亡教育的实施和推广。本研究中较多本科护生表示临床带教老师在抢救濒死患者和安宁疗护的过程中的专业态度给他们树立了榜样，认为这是一种很好的死亡教育方式。护生经历患者死亡过程是患者用生命提供的宝贵教育。因此，建议在今后的研究中结合本研究结果及国外死亡教育的成果和经验，把死亡教育作为实践性教育，以期探索出适合我国文化的死亡教育模式。