术前体位干预应用于胫腓骨远端闭合骨折患者的效果研究

黄洁影 芦虎 朱建伟

广州市第一人民医院华南理工大学附属第二医院骨科，广州 510180

随着社会交通工具的发展提速和人口老龄化加速，外伤暴力呈现上升态势，骨折发病率也随之升高，损伤程度越来越复杂。胫腓骨骨折是骨科临床中比较常见的骨骼损伤形式，是人体四肢中比较容易发生的骨折，目前临床上治疗采取消肿、消炎、止痛、制动、抬高患肢、加压包扎等，进而为骨折固定创造良好软组织条件。但胫腓骨远端周围软组织相对薄弱，容易导致患处肿胀，呈现在临床上往往可看到，在手术台上切口暴露伤口时有大量清澈的组织间液流出。对于胫腓骨远端闭合骨折，术前消肿尤为重要［1］。如果术前消肿程度不足，极易引起术中皮肤缝合张力大、术后皮肤软组织坏死。对于胫腓骨远端闭合骨折患者，除了药物消肿治疗，体位和患者物理功能锻炼同样起到重要作用［2-3］。在目前临床治疗报道中要求抬高患肢，未见对患肢抬高具体角度的研究报道［4］。而且全石膏固定也限制了患肢物理功能锻炼。本研究制定了不同抬高患肢角度和改善足部远端石膏固定方式研究，为胫腓骨远端闭合骨折术前消肿治疗提供参考。

资料与方法

1、一般资料

选取2019年6月至2021年2月广州市第一人民医院收治的胫腓骨远端闭合骨折患者60例，根据患肢护理体位抬高角度和石膏固定方法不同分为4组（15°、30°、45°石膏夹板外固定组和30°改良石膏固定组），每组15例。15°石膏夹板外固定组男8例，女7例；年龄为18～62岁；骨折原因：车祸致伤13例，运动致伤2例；骨折类型：胫腓骨横形骨折6例，螺旋形骨折1例，粉碎性骨折8例。30°石膏夹板外固定组男9例，女6例；年龄为24～56岁；骨折原因：车祸致伤13例，运动致伤2例；骨折类型：胫腓骨横形骨折11例，螺旋形骨折2例，粉碎性骨折2例。45°石膏夹板外固定组男11例，女4例；年龄为21～65岁；骨折原因：车祸致伤15例，运动致伤0例；骨折类型：胫腓骨横形骨折10例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折1例。30°改良石膏固定组男11例，女4例；年龄为19～61岁；骨折原因：车祸致伤13例，运动致伤2例；骨折类型：胫腓骨横形骨折7例，螺旋形骨折1例，粉碎性骨折7例。4组胫腓骨远端闭合骨折患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。患者及家属知情同意；本研究经广州市第一人民医院医学伦理委员会批准。

2、纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者为单侧闭合性胫腓骨远端骨折，对侧肢体无畸形和肌力改变，经X线、CT检查确诊为胫腓骨远端骨折；（2）患肢均为入院前12 h内骨折病例，至入院后予石膏外固定及肿胀程度测量时间同样不超过12 h；（3）患者除患处骨折外，无其他重大损伤，生命体征正常，一般情况可，能够配合治疗干预过程的进行。排除标准：（1）患肢入院后有较大生命体征改变需要抢救者；（2）患者并有其他部位严重骨折影响治疗干预过程者；（3）伴有骨质疏松、佝偻病、结缔组织疾病等患者；（4）患肢高血压、糖尿病等慢性疾病患者；（5）老年痴呆或精神异常；合并有神经损伤的患者；依从性差，不能配合研究的患者。

3、方法

15°、30°、45°石膏夹板外固定组患者入院后给予患肢石膏夹板外固定：石膏近端至腓骨小头下2 cm处，远端至全足底，露出脚趾。踝关节屈曲90°，石膏固定同时在小腿表面距内踝3 cm处放置软尺，小腿远端夹板两侧留出空隙观察肿胀部位的程度和颜色变化。石膏固定后，以水平面和患者大腿轴向成角为研究设置条件，将3组患者患肢分别抬高15°、30°和45°，小腿平行水平面，脚踝两侧用海绵垫固定致足跟中立。并在24 h内给予每次10～15 min的冷敷3次。物理锻炼方面嘱患者加强患肢自主肌肉收缩，有助于肌肉和肌间血液回流帮助消肿。初期按照此方案展开研究。

30°改良石膏固定组患者石膏固定远端至跖骨近端，余同上。物理锻炼方面加强患肢自主肌肉收缩基础上，加强足部跖屈伸运动。其中足部跖屈伸运动方案：入院第1天开始主动行患侧跖趾及趾间关节屈伸活动，每天早中晚各3次，每次持续时间15 min。

4、观察指标

（1）小腿肿胀差异值。分别于入院后每天固定时间采用石膏固定时放置于小腿的软尺测量患肢小腿肿胀值。小腿肿胀值=（患侧小腿周径-健侧小腿周径）。小腿周径于趾踝关节上约3 cm处测量。（2）术前消肿时间比较。因为小腿远端软组织较少，血运较差，如果发生胫腓骨远端骨折，对软组织术前消肿要求很高，如果在未很好消肿的情况下进行开放性手术，发生切口缝合张力大或软组织坏死的概率很大。本研究采用健侧小腿作为参照，观察小腿肿胀差异值；结合观察临床病例上患肢肿胀消退后出现明显皮肤皱褶时小腿肿胀差异值，拟定小腿肿胀差异值为≤4 cm时作为术前消肿结束时间。（3）疼痛评分。采用疼痛数字评分法（NRS）［5］，每天10：00通过患者自评，评估4组患肢术前疼痛程度，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。评分越高提示疼痛越剧烈。

5、统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间采用独立样本t检验和单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、患肢小腿肿胀差异值

在表1中，将15°、30°、45°石膏夹板外固定组患者患肢各自分别抬高15°、30°和45°，分别于入院后每天10：00用石膏固定时放置于小腿的软尺测量患肢小腿肿胀差异值，以健肢作为参照。监测数据直到出现明显皮肤皱褶时小腿肿胀差异值，小腿肿胀差异值为≤4 cm时作为术前消肿结束时间，安排择期手术。3组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢肿胀程度在入院后2 d左右达到最高值，然后逐渐消肿，与15°石膏夹板外固定组对比，30°和45°石膏夹板外固定组肿胀程度肿胀消退速度更快，入院后第5、6天差异均有统计学意义（均P＜0.05）。根据表1结果，研究小组考虑可在表1的基础上增加足部功能锻炼促进消肿，因此制定表2，结合表1肿胀差异值和疼痛评分，选定表1研究结果更为理想的30°石膏夹板外固定组，以30°石膏夹板外固定组为对照，30°改良石膏固定组改善足底石膏方式，增加足部功能锻炼。结果如表2所示，与30°石膏夹板外固定组对比，30°改良石膏固定组在消肿上同样在入院后第2天达到最高值，但肿胀差异值巅峰较30°石膏夹板外固定组更进一步降低，消肿速度也更快。入院后第4天、第5天，30°改良石膏固定组患肢小腿肿胀差异值均低于30°石膏夹板外固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2、术前消肿时间

本研究根据患肢肿胀消退后出现明显皮肤皱褶时小腿肿胀差异值，拟定小腿肿胀差异值为≤4 cm时作为术前消肿结束时间。15°、30°、45°石膏夹板外固定组术前消肿时间分别为（6.60±0.74）d、（5.73±0.46）d、（5.67±0.69）d，差异有统计学意义（F=3.43，P=0.04）。在表1中，对比15°石膏夹板外固定组，30°和45°石膏夹板外固定组术前消肿时间基本能提前1 d择期手术，减少患者等待手术时间争取早期内固定手术；在表2中，30°改良石膏固定组术前消肿时间为（4.53±0.52）d，对比30°石膏夹板外固定组（5.73±0.46）d，差异有统计学意义（t=6.69，P＜0.05），提示同样能提前1 d择期手术。

表1 实时监测3组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿肿胀差异（cm，±s）

表1 实时监测3组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿肿胀差异（cm，±s）

注：15°、30°、45°石膏夹板外固定组患者入院后给予患肢石膏夹板外固定后不同抬高患肢角度（15°、30°、45°）；“-”代表无数据；与15°石膏夹板外固定组对比，a P＜0.05

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表2 实时监测2组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿肿胀差异（cm，±s）

表2 实时监测2组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿肿胀差异（cm，±s）

注：30°石膏夹板外固定组患者入院后给予患肢石膏夹板外固定后抬高患肢30°，30°改良石膏固定组患者不同石膏固定长度，石膏固定远端至跖骨近端；“-”代表无数据

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3、疼痛评分

如表3所示，在整个消肿过程中，3组患者疼痛评分基本无差异。但是在临床上观察到，45°石膏夹板外固定组患者多次诉求患肢抬太高，长时间下容易引起患肢麻木、膝关节酸痛等不适。因此在表4中择优考虑选择30°石膏夹板外固定组作为对照。入院后第3天、第4天和第5天，30°、45°石膏夹板外固定组患肢小腿疼痛评分均低于15°石膏夹板外固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在表4中结果显示，入院后第3天、第4天，30°改良石膏固定组患者患肢小腿疼痛评分均低于30°石膏夹板外固定组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。考虑与30°改良石膏固定组患者消肿速度更快，且加强患肢足部运动改善远端血运有关。

表3 实时监测3组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿疼痛评分（分，±s）

表3 实时监测3组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿疼痛评分（分，±s）

注：15°、30°、45°石膏夹板外固定组患者入院后给予患肢石膏夹板外固定后不同抬高患肢角度（15°、30°、45°）；“-”代表无数据；与15°石膏夹板外固定组对比，a P＜0.05

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表4 实时监测2组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿疼痛评分（分，±s）

表4 实时监测2组胫腓骨远端闭合骨折患者患肢小腿疼痛评分（分，±s）

注：30°石膏夹板外固定组患者入院后给予患肢石膏夹板外固定后抬高患肢30°，30°改良石膏固定组患者不同石膏固定长度，石膏固定远端至跖骨近端；“-”代表无数据

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讨 论

胫腓骨远端骨折是骨科损伤疾病中常见的骨折，临床上对胫腓骨骨折患者进行治疗的主要目的是恢复其功能复位和承重能力。随着医学的发展和对骨折治疗不断加深认识，不仅是理念和技术的不断提高，而且内固定材料也在不断推陈出新，临床治疗骨折已经拥有成熟的系统治理和坚实的技术物质保障，临床治愈率大为提高。总体而言目前对骨折端的固定方式首选手术内固定治疗，可以实现骨折处的解剖和功能复位，有助于早期实现骨折处固定和缓解疼痛，使患者进行早期功能锻炼快速康复，减少术后褥疮、坠积性肺炎等并发症。但因为胫腓骨远端胫骨的横切面不标准三棱形结构，骨头表面软组织少，骨折后肢体的组织间隙因创伤导致的静脉及淋巴管淤滞，造成其管壁扩张和通透性增加，当中容易积聚过多的液体，从而引发肢体肿胀的出现［6-8］。一般在骨折受伤后很快就出现肿胀，在伤后2～3 d肿胀最为巅峰。若没有得到及时的消除肿胀，将会阻碍营养的供给，不仅影响骨折的愈合，也影响择期手术时间和手术效果。越早手术对患者造成的伤害就越小。而且，手术一定会对患处动静脉和肌肉造成损伤，导致骨折术后患处进一步肿胀疼痛，如果术前消肿不到位，可导致术中伤口张力大不能一期缝合，术后伤口坏死等；此外，下肢软组织肿胀还会对局部血液循环产生影响，而且创伤导致患肢基本无法活动，进一步导致静脉血回流缓慢，大大增加深静脉血栓出现的风险，甚者可出现脑栓塞或肺栓塞等并发症，后果极其严重。农舂花等［9］研究发现抬高上肢骨折患肢70°～80°及量化功能锻炼在术后7 d疗效显著。在目前对于胫腓骨远端骨折术前消肿治疗的研究中，对于体位干预有众多研究，提出抬高患肢有助于消肿，但是对于具体抬高患肢高度的问题未见深入研究［10-11］。本文拟定术前抬高患肢不同成角为研究条件，设定大腿与水平面成15°、30°和45°为3组，小腿与水平面平行，余物理功能锻炼、药物消肿和止痛方案一致。结果表明3组患者患肢肿胀程度均在入院后2 d左右达到最高值，但是抬高患肢30°和45°患肢肿胀消退速度比15°更快，而抬高患肢30°比45°让患肢更为舒适。我们认为这是因为抬高患肢30°受重力影响利于血液回流而减轻肿胀，下肢的静脉回流依靠正常的静脉瓣功能和重力下回心血量增多完成，又不至于抬得过高会减少肢体血供，导致肢体缺血缺氧，反而加重肢体肿胀和增加不适感。

患肢物理功能锻炼包括主动和被动功能锻炼［12-16］。主动功能锻炼指患侧肢体的肌肉肌力收缩、抗重力训练和关节活动；被动物理锻炼是指借助仪器或他人来完成患侧肢体运动。多个研究证实主动、被动功能锻炼均利于患肢的康复，有效预防或减轻下肢创伤患者下床活动后患肢出现的肿胀、疼痛和紫绀症状，缩短康复时间等［17-23］。但是对于胫腓骨远端骨折患者石膏固定，采用固定方式是石膏夹板固定前后两面，近端至腓骨小头下2 cm处，后面远端至全足底，前面至足背且露出脚趾。这样固定后患者踝部、足部基本不能主动运动。本研究采用改善石膏固定解放足部远端，入院第1天开始主动行患侧跖趾及趾间关节屈伸活动，每天早中晚各3次，每次持续时间15 min。基于目前国际提出的快速康复理念，足部远端主动功能物理锻炼可促进足部肌肉主动收缩，又基本不引起患处疼痛，可促进肢体静脉和淋巴回流，减少患肢血液淤滞，能有效患肢消肿、降低患者疼痛程度，具有重要参考价值［24-28］。

总之，对胫腓骨远端骨折患肢术前消肿治疗中，抬高患肢30°和改善石膏固定解放足部远端，能有效患肢消肿、降低患者疼痛程度，具有参考价值。