动态稳定与融合治疗单节段退行性腰椎滑脱比较

牟遐平，戢 勇，许建中，张劲松

（1.四川省简阳市人民医院骨科，四川简阳 641400；2.陆军军医大学西南医院骨科，重庆 400038）

退行性腰椎滑脱临床较为常见，多见于老年 人，主要表现为下腰部疼痛，单侧或双侧下肢放射性疼痛及间歇性跛行，严重影响日常生活及工作[1]。退行性腰椎滑脱患者通常预后良好，但若伴有间歇性跛行或膀胱、直肠功能障碍等神经症状，未及时进行手术将可能出现神经功能恶化[2]。腰椎融合术可明显缓解临床症状及增强腰椎稳定性，临床疗效满意，目前已成为治疗退行性腰椎滑脱最重要的方法之一[3]。然而腰椎融合术后腰椎失去了原有的结构及功能，可能会发生运动节段活动量丢失、腰背痛及邻近节段退变等并发症[4]。故以保留腰椎活动为特点的腰椎非融合系统越来越受到学者们的关注。Dynesys动态稳定是目前应用较为广泛的非融合系统，既能提供病变节段稳定性、维持椎间隙高度，还能保留运动节段活动量，减轻对邻近节段的应力负荷，从而可减少或预防邻近节段退变的发生[5，6]。多项研究表明，Dynesys动态稳定与腰椎融合术治疗腰椎退行性疾病疗效相当，而Dynesys动态稳定可在稳定手术节段的基础上保留手术节段活动度，从而保留腰椎生理活动，减少邻近节段退变的发生[7～9]。目前该技术已广泛运用于腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病[10，11]，患者术后可取得满意的近期临床疗效，但远期疗效有待进一步证实，尤其对于治疗退行性腰椎滑脱运用较少。近年来笔者运用这一方法治疗单节段退行性腰椎滑脱，并将其与同期进行的采用融合固定治疗的单节段退行性腰椎滑脱患者进行随机对照，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄40～75岁；（2）单节段退行性I度腰椎滑脱（Meyerding分级），并持续存在临床症状：间歇性跛行或腰椎神经根病，伴或不伴腰痛，经严格保守治疗6个月以上无效；（3）随访资料完整，随访时间12个月以上；（4）患者临床症状、影像学资料及体格检查三者相符，能准确定位责任椎间盘为滑脱椎体间椎间盘；（5）意识清晰，无精神及神经系统等方面疾病。

排除标准：（1）创伤性、狭部裂性、先天性及病理性滑脱；（2）II度及以上退行性腰椎滑脱；（3）Cobb角＞20°的退行性腰椎后凸和退行性腰椎侧弯＞10°；（4）严重椎间盘退变，椎间盘Pfirrman分级Ⅴ级；（5）合并腰椎骨折、腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎感染、马尾综合征及严重骨质疏松患者。

1.2 一般资料

本研究为前瞻性分析，2013年1月—2016年6月，共46例患者符合上述标准，纳入本研究。术前采用抽签法随机将患者分为两组，其中，Dynesys动态稳定组22例，融合固定组24例。两组一般资料比较见表1，两组年龄、性别比例、滑脱节段、侧弯方向的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

Dynesys组：患者全身麻醉成功后，取俯卧位。先在C形臂X线机透视下定位病椎椎间隙，按照Wiltse入路取后正中切口，在切口内棘突双侧旁开2 cm切开骶脊肌腱膜，从多裂肌与最长肌肌间隙进入，钝性分离肌肉组织，显露病变椎间隙上下椎体双侧椎弓根进针点并作标记，分别置入4枚Dynesys椎弓根钉，C形臂X线机透视见各椎弓根位置良好。根据症状体征及影像学资料对责任节段行单侧或双侧椎板开窗，摘除椎间盘并充分椎管减压，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取需要的椎间管状袖套长度，将PET绳索连同所测长度的管状袖套置入上下椎弓根螺钉间，收紧PET绳索后锁紧螺帽。再次透视确认内固定物位置良好，无侧弯畸形。大量生理盐水冲洗切口，放置硅胶引流管，彻底止血，无活动性出血后，逐层关闭切口。

PLIF组：患者全身麻醉成功后，取俯卧位。手术前使用C形臂X线机透视确定病变间隙并做标记，采用腰部后正中切口入路，沿棘突剥离两侧椎旁肌暴露病变椎间隙上下椎体双侧椎弓根进针点及双侧部分关节突关节，置入4枚椎弓根螺钉，C形臂X线机透视见各椎弓根位置良好。根据患者症状体征及影像学资料对责任节段行单侧或双侧椎板开窗，摘除椎间盘，置入适宜大小后路腰椎融合笼架并植骨。最后双侧安放钛棒，调整双侧钛棒位置并适度加压、锁紧螺帽。再次透视确认椎弓钉棒及笼架位置良好。大量生理盐水冲洗切口，放置硅胶引流管。检查术野无活动性出血，逐层关闭切口。

围手术期处理：术前30 min两组常规预防应用抗生素，术后再次预防应用抗生素48～72 h，术后即夹毕引流管，24 h后开放，术后72 h拔除硅胶引流管，如遇脑脊液漏酌情延长拔管时间。术后24～48 h开始进行双下肢功能锻炼及翻身训练；术后72 h后根据恢复情况在支具佩戴保护下逐步下床活动。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中失血量、住院时间，记录并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像学检查，包括动力位侧位影像，测量手术节段及近侧邻近节段椎间隙高度及活动度（range of motion,ROM）、腰椎整体ROM。应用加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles,UCLA）系统评价邻近节段退变情况[12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

两组患者均顺利完成手术，无严重血管、神经损伤等并发症。两组患者围手术期资料见表2。Dynesys组在手术时间、术中失血量和住院时间均优于PLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组切口长度及透视次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。切口愈合方面，Dynesys组22例中，甲级愈合19例，乙级愈合3例；PLIF组24例中，甲级愈合22例，乙级愈合2例；两组间差异无统计学意义（P=0.582）。Dynesys组出现硬膜撕裂致脑脊液漏2例，无神经根损伤者；PLIF组脑脊液漏3例，神经根损伤1例。两组患者均未发生切口深部感染和症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

2.2 随访结果

两组患者随访 18～40个月，平均（25.47±6.69）个月。随访期间，两组患者症状逐渐减轻，功能逐步改善。无疼痛加剧，无再次翻修手术者。

两组随访结果见表3。与术前相比，末次随访时两组VAS、ODI评分均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），相应时间点，Dynesys组 VAS和ODI评分均优于PLIF组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

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末次随访时，Dynesys组22例中，1例完全无痛，21例活动时轻度疼痛；7例行走正常，无跛行，15例轻度跛行；13例弯腰活动正常，9例弯腰活动轻度受限；18例恢复病前运动和劳动能力，4例未恢复至病前运动和劳动能力水平。PLIF组24例中，1例完全无痛，23例活动时轻度疼痛；4例行走正常，无跛行，20例轻度跛行；10例弯腰活动正常，14例弯腰活动轻度受限；16例恢复病前运动和劳动能力，8例未恢复至病前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者手术节段椎间盘高度、邻近节段椎间盘高度均无显著改变（P＞0.05）；手术节段ROM和腰椎整体ROM均显著减小，而邻近节段ROM显著增加（P＜0.05）。术前两组间上述影像测量指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，Dynesys组手术节段和腰椎整体ROM显著大于PLIF组（P＜0.05），而两组间手术节段椎间盘高度、邻近节段椎间盘高度和邻近节段ROM的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

与术前相比，末次随访时Dynesys组的邻近节段UCLA评级无显著变化（P＞0.05），而PLIF组UCLA评级显著加重（P＜0.05）。术前两组间UCLA评级的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时Dynesys组的邻近节段UCLA评级显著优于PLIF组（P＜0.05）。

至末次随访时，Dynesys组均未见内固定物松动、断裂。PLIF组所有患者融合间隙均达到骨性融合，无内固定物松动或断裂。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，64岁，L4/5椎间隙Ⅰ度退行性滑脱，行L4/5椎间盘摘除和Dynesys动态内固定术 1a,1b:术前正位侧位X线片示L4/5间隙I度退行性滑脱 1c,1d:术后12个月正侧位X线片示L4/5节段复位，椎间隙保留；内固定物无松动断裂；上下邻椎均无退变加重

图2 患者，男，72岁，L4/5I度退行性滑脱伴腰椎间盘突出症，行L4/5后路椎管减压、植骨融合内固定术（PLIF） 2a,2b:术前正位侧位X线片示L4/5退行性滑脱I度，伴腰椎间盘突出症 2c,2d:术后12个月正侧位X线片示L4/5间隙骨性融合，内固定物无松动或断裂；上邻近间隙（L3/4）轻度狭窄，终板硬化

3 讨论

Dynesys动态稳定系统是由钛合金椎弓根螺钉、PET绳索和合成聚酯套管构成的应用于腰椎后路的非融合技术，实现了稳定及运动之间的平衡，即在给予腰椎固定的同时，限制不稳定节段的异常活动，保留固定节段的部分运动度，维持椎体正常位置，降低了椎间盘和小关节负荷所承受的压力，从而改善患者临床症状[13]。Wiltse入路通过多裂肌与最长肌的间隙进入，直达置钉点及减压间隙，利于实现Dynesys椎弓根钉关节突关节外侧置钉要求及椎管减压，同时由于肌间隙入路减少术中出血，减轻对椎旁肌的剥离及损伤，避免椎旁肌萎缩及瘢痕形成，可降低术后腰背痛的发生率[14]。本组采用Dynesys动态稳定联合Wiltse入路治疗单节段退行性腰椎滑脱后VAS及ODI评分明显改善，提示Dynesys动态稳定手术创伤较小，有利于术后患者早期恢复。同时，本研究中，Dynesys组均无神经根损伤、切口深部感染和症状性血栓发生，未发现断钉、断棒及椎弓根螺钉松动病例，临床效果满意。文献研究显示，Dynesys动态稳定术后感染与高龄、＞5个节段固定以及手术时间较长等因素密切相关[15]。本研究中Dynesys组并未出现切口深部感染可能与本组患者为单节段手术以及手术时间较短有关。此外，本研究中Dynesys组仅2例发生脑脊液漏，这可能与Dynesys动态稳定无需进行椎间融合术，继而减少了对硬膜囊的撕裂风险有关。与张阳等[16]报道相符。

退行性腰椎滑脱症多伴有腰椎不稳，减压融合内固定已成为治疗退行性腰椎滑脱的重要手术方法，该手术的优势也被广泛认同[1]。但腰椎融合术后生物力学环境的改变不可避免地促进邻近节段退变演进过程，是导致邻近节段退变的主要原因[17]。Dynesys动态稳定技术的理念、设计原理及生物力学特性可以有效减缓邻近节段病理进程[18]，积极预防邻近节段退变发生。本组通过前瞻性分析证明了该结论，Dynesys组有1个节段出现影像学邻近节段退变，融合术组有7个节段。Zhang等[19]报道表明，Dynesys动态稳定和PLIF均能改善腰椎退行性疾病临床疗效，与PLIF相比，Dynesys保留了部分节段的ROM，限制了相邻节段的运动，从而有效防止邻近节段退变发生。Kuo等[20]研究认为，术后3年，Dynesys动态稳定对L4-5节段Ⅰ度退行性腰椎滑脱的临床改善与MI-TLIF相似，接受Dynesys动态稳定治疗的患者相邻节段椎间盘退变的可能性较低。故Dynesys动态稳定更适用于年龄较大、骨质条件较差以及合并多种基础疾病的患者但本研究中未发现因邻近节段退变而进行二次手术的患者，这可能是由于本研究随访时间较短。也有报道指出，Dynesys动态稳定系统的短期效果与传统的腰椎融合术相似，但长期疗效并不确定，目前并不能得出Dynesys动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病优于腰椎融合术的结论[21]。Dynesys动态稳定究竟能否长期有效地防止邻近节段退变的发生，尚需延长随访时间进行深入观察。但邻近节段退变不同于邻近节段退变病，两者发生率差别显著[22]，本研究发现仅PLIF组有1例患者出现邻近节段退变病，两种手术方案均不能改善邻近节段退变病的发生率，这与Wang等[23]系统性回顾分析研究相符。邻近节段退变病影响因素较多，包括患者年龄、体质量指数、邻近节段状况以及随访时间等[24]。

严格掌握手术适应证是取得良好疗效的关键。Dynesys动态稳定适应证包括：（1）I度腰椎滑脱；（2）对于脊柱严重不稳定者，需谨慎使用Dynesys；（3）腰椎退行性改变或融合术后邻近节段退行性改变者可选择Dynesys。通过本研究数据统计分析来看，Dynesys动态稳定与后路融合固定治疗退行性腰椎滑脱症，均可取得满意临床疗效，前者手术时间短，术中失血量少，住院时间短，这是因为Dynesys动态稳定不需要植骨融合，无需终板准备，因此手术时间短；同时Dynesys组采用Wiltse肌间隙入路，术中剥离少，故出血量少；另外Dynesys组恢复快，因而住院时间短。同时Dynesys动态稳定能保留更多运动节段活动度，明显降低影像学邻近节段退变发病率，尤其对于老年患者可以作为一种较好的手术治疗选择。与陆继业等[25]报道一致。但由于Dynesys动态稳定有严格的手术适应证，使得病例的选择范围相对狭窄，能否扩大手术指征尚需进一步论证，因此临床运用时应严格把握其适应证，避免滥用及误用。同时Dynesys动态稳定可明显降低邻近节段退变发生，但能否降低邻近节段退变病发生尚不确切，需更大的样本量和更长随访时间来验证。