颅内多普勒诊断颅内血管狭窄的临床价值分析

于忠禹 东港市中医院神经内科 （辽宁 东港 118300）

内容提要： 目的：探索经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）在颅内血管狭窄中的诊断价值。方法：在本院2018年3月～2020年2月诊治的疑似颅内血管狭窄患者中选出133例为研究对象，均进行经颅彩色多普勒超声检查（TCD）和数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）分析TCD对颅内血管狭窄的诊断价值。结果：本研究中DSA共检出128条狭窄血管，TCD共检出123条狭窄血管，TCD与DSA检查的诊断符合率为86.72%，其中大脑中动脉符合率为89.74%，颈内动脉的符合率为85.0%，椎动脉的符合率为75.76%，基底动脉的符合率为94.44%。TCD与DSA检查对狭窄程度的诊断符合率为92.79%，其中，闭塞与重度狭窄的符合率均为100.0%，中度狭窄的符合率为92.31%，轻度狭窄的符合率为81.82%。结论：颅内多普勒检查在颅内血管狭窄的诊断中应用价值高，能准确观察大脑动脉血管的血流动力学，测量血流速度、搏动指数等，能早期检出颅内动脉狭窄，且操作简单、无创、可重复性好，可作为颅内血管狭窄的筛查手段。

近些年来，缺血性脑血管疾病的发病率逐年提高，成为威胁到人们生命健康的主要疾病之一。而颅内血管狭窄是引发缺血性脑血管疾病的主要危险因素，颅内血管狭窄导致脑血管内的血液量少，导致局部脑细胞缺血缺氧性坏死，引发缺血性脑血管疾病[1]。经数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）检查证实发现首次急性脑梗死发病患者中有80%的患者伴有颅内或是颈部血管狭窄，因此早期检出颅内动脉血管狭窄，并及早采取有效的措施干预治疗，能降低脑梗死的发病率。目前，临床上公认的诊断颅内血管狭窄的金标准仍是DSA，但DSA是一种有创检查，且检查费用昂贵，使得其无法成为缺血性脑血管疾病治疗前的常规检查项目。随着超声技术的发展，经颅多普勒超声检查（Transcranial Doppler，TCD）在脑血管疾病诊断中得到广泛应用，其是一种颅内外血流动力学检查方法，具有可重复性、安全性高等优点，能准确显示大脑内各动脉的血流动力学改变，准确定位病灶血管[2]。本研究特选取133例患者为研究对象，经TCD与DSA检查，进行对比分析，探究TCD在诊断颅内血管狭窄中的应用价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

患者来源为本院2018年3月～2020年2月诊治的疑似颅内血管狭窄患者，共有133例，本研究133例患者中，男78例，女55例，年龄43～77岁，平均（62.8±5.5）岁。

纳入标准：①经临床诊断拟诊为动脉粥样硬化性脑缺血，疑似颅内血管狭窄；②无意识障碍、精神疾病；③能配合完成相关检查。排除标准：①既往有脑血管疾病者；②合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；③有严重出血倾向或合并出血性疾病者。

1.2 方法

TCD：采用德力凯EMS-9PB经颅多普勒仪进行TCD检查，使用2MHz探头，患者取仰卧位和侧卧位，医者手持TCD探头，经颞窗分别扫描检测大脑中动脉、前动脉、后动脉，椎动脉和基底动脉则经枕窗探查，测量各动脉血管的收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度，并计算搏动指数。

DSA：在TCD检查后2d行DSA造影检查，应用GE 9800血管数字减影造影仪，于右侧股动脉进行Seldinger穿刺操作，然后进行DSA造影检查，进行高选择性全脑血管造影。

1.3 观察指标与判定标准

①观察TCD与DSA的颅内血管狭窄、闭塞的检出情况；②以DSA结果为准，计算TCD检查的诊断符合率，其中符合率=TCD检查狭窄的血管数/DSA检查狭窄的血管总数；③以DSA结果为准，计算TCD检查对狭窄程度的诊断符合率，分成闭塞、重度狭窄、中度狭窄和轻度狭窄。

TCD判断血管狭窄的标准：①收缩期峰值血流速度（Vs）>140cm/s或是平均血流速度（Vm）>80cm/s，且存在涡流和杂音；②Vs在140～160cm/s或Vm在80～120cm/s，无涡流和杂音，且双侧的同名动脉Vm不对称性超过30%。

1.4 统计学分析

使用SPSS23.0软件检验数据，计数数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 TCD检查的结果

133例患者进行TCD检查，24例脑血流正常，余109例患者共检出123条脑血管狭窄或闭塞，其中39条大脑中动脉，19条颈内动脉，30条椎动脉，35条基底动脉。

2.2 DSA检查结果

133例患者进行DSA检查共有23例脑血流正常，余108例患者共检出128条脑血管狭窄或闭塞，其中39条大脑中动脉，20条颈内动脉，33条椎动脉，36条基底动脉。

2.3 TCD与DSA检查结果的比较

TCD与DSA检查结果一致的共有127例，其中有21例患者经TCD和DSA检查均显示全脑血管无异常。以DSA结果为金标准：①TCD检查大脑中动脉狭窄有39条，其中35条与DSA符合，假阳性的有4条，假阴性有3条；②TCD检查颈内动脉狭窄有19条，其中17条与DSA符合，假阳性有2条，假阴性有3条；③TCD检查椎动脉狭窄的有30条，其中25条与DSA符合，假阳性有5条，假阴性有8条；④TCD检查基底动脉狭窄的有35条，其中与DSA符合的有34条，假阳性有1条，假阴性有2条，见表1所示，TCD检查与DSA检查的总符合率为86.72%。

表1.TCD与DSA检查结果的符合率

2.4 TCD对狭窄程度的诊断符合率

在DSA与TCD检查结果一致的111条狭窄或闭塞的颅内血管中，DSA检查闭塞有29条，重度狭窄30条，中度狭窄36条，轻度狭窄33条；经TCD检查，对狭窄程度的诊断符合率为92.79%，其中闭塞的诊断符合率为100.0%，重度狭窄的符合率为100.0%，中度狭窄的符合率为92.31%，轻度狭窄的符合率为81.82%，见表2。

表2.TCD与DSA对狭窄程度的诊断结果

3.讨论

3.1 颅内血管狭窄的病因

颅内血管的狭窄和闭塞病因较多，最为常见的因素是动脉粥样硬化病变，这是一种血脂异常、血管壁成分改变等引起的动脉血管疾病，主要特征为血液中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚和深部成分的坏死、崩解，最后形成粥样物，并导致动脉壁变硬。动脉内膜粥样硬化斑块的形成、钙化、纤维化等都会导致动脉血管腔变窄，从而引起供血量的减少，致使相关器官组织发生缺血性病变，出现一系列症状体征。除此之外，动脉炎、动脉夹层等因素也可能导致颅内动脉狭窄。

颅内动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因之一，血流动力学的异常改变和栓塞机制是引起复发性短暂性脑缺血发作和脑卒中的两种机制。目前已证实，在亚洲人的缺血性脑卒中患者中，颅内大动脉狭窄较为多见。

3.2 颅内血管狭窄的TCD诊断

近年来，随着对缺血性脑血管疾病研究的深入，临床上发现颅内血管狭窄与缺血性脑血管疾病密切相关。在脑梗死患者中，约有80%的患者伴有颅内外血管狭窄，重度狭窄或闭塞的患者更易发生缺血性脑卒中。早期检出颅内血管狭窄，并根据患者的狭窄程度、狭窄血管等采取适当的方法治疗，能降低缺血性脑卒中的发生率，改善预后。

目前在颅内血管狭窄的诊断方法上已取得较大进展，超声技术、螺旋CT血管造影、DSA等方法是主要的诊断方法，其中DSA依然是颅内血管狭窄的诊断金标准，其能显示出狭窄的局部部位、狭窄程度和范围，并能观察到血流动力学改变和侧支循环情况，但是也有一定的局限性，且是有创检查，需注射造影剂，可能引起血管痉挛、出血等并发症，且价格昂贵。

TCD检查是近些年来在脑血管疾病诊断中的主要影像学方法之一，其是一种无创检查，而且操作简单、可重复性好，其根据多普勒超声的原理，运用脉冲波和连续波，根据血流方向、收缩期及舒张末期流速、平均流速、频谱形态、血管搏动指数、血管阻力指数等检测颅内动脉血管的血流动力学有无异常改变，能客观地反映颅内血管的血流动力学改变，从而有利于临床医师评估血管的狭窄程度，狭窄部位以及侧支循环情况，并结合临床表现等综合诊断[3,4]。在颅内血管狭窄的TCD诊断中，在狭窄处可见彩色血流束变细，典型者可出现束腰征，色彩明亮或翻转。重度狭窄或是狭窄节段较长时，彩色血流束可出现连续性欠佳甚至中断征象。血管闭塞时无法显示血流信号，无法测得血流频谱。当然，在颅内血管狭窄的TCD诊断中，并不是所有的狭窄都表现为狭窄处血流速度增高特征，不能单纯凭借血流速度来判定有无狭窄，还需结合患者的临床症状、CDFI、频谱形态、频谱信号等作出综合判断。由于颅内动脉血管的走形变异率较高，且受到声窗、声束角度等的限制，在诊断时需慎重。

3.3 TCD检查对颅内血管狭窄的诊断价值

本次研究结果显示：TCD检查与DSA检查诊断颅内血管狭窄的符合率为86.72%，颅内血管狭窄程度的诊断符合率为92.79%，提示TCD在颅内血管狭窄的诊断方面具有较高的准确度，且有助于临床医师早期判断狭窄的程度和定位狭窄血管和范围，指导临床治疗。同时临床治疗过程中可跟踪TCD检查观察颅内动脉血管的血流速度变化来观察血管狭窄的进程，指导临床治疗，预防脑血管疾病发生。但是TCD检查也有其弊端，如其对检查人员的专业技术知识要求较高，需要综合分析血流频谱形态、狭窄后血流动力学改变、侧支循环、解剖变异等因素对结果的影响，从而综合分析得出准确的诊断结果，因此诊断中还存在一些假阴性和假阳性病例。

在脑血管疾病患者的TCD检查中，在排除检查者操作技能以及病例样本的差异后，关于脑血管狭窄的诊断判定标准还未统一，这会对诊断结果产生一定影响[5]。笔者认为，假阴性出现原因主要是：①脑血管的动脉管腔的大小。若动脉管腔较宽大，在出现轻微狭窄病变时血流动力学依然无明显变化，此时经TCD检查难以检出病变；②动脉血管的解剖位置。如颈内动脉的起始段与椎动脉接近，在TCD检测时易出现不易探及的颈内动脉信号，误将椎动脉信号当成颈内动脉信号，导致漏诊、误诊；③侧支循环因素。侧支循环的形成使得TCD检查中可能检出正常的动脉血流信号，故而需要注意有无形成侧支循环；④定位不准确。颅内动脉血管的走向复杂，易出现变异情况，可能因无法准确定位而造成误诊。假阳性出现的原因主要是：①血管痉挛和代偿性的高流速常常被误诊为血管狭窄，因此在检查时还需观察血流频谱、搏动指数以及血流方向等，必要时还需结合两侧的动脉血流速度综合分析，或是采集距离病变处5mm的血流信号，必要时可跟踪血管全程，以免误诊；②颅内血管有着较为复杂的吻合、变异情况，TCD检查中信号消失时需进行压迫试验判断是否为病理性闭塞，并结合其他情况综合考虑，降低假阳性率，为临床诊疗提供客观准确的结论。

综上所述，颅内多普勒检查在颅内血管狭窄诊断中应用价值高，有助于临床医师早期检出颅内血管狭窄，观察颅内血管的血流动力学改变。虽然TCD检查不能完全替代DSA检查，但是其具有直观、安全、操作简单等优点，是一种可重复性好的影像学方法，在颅内血管狭窄的诊断中具有一定价值。随着超声技术的发展，TCD在颅内血管狭窄诊断中也有较好的应用前景。