神经纤维脂肪错构瘤的诊治进展

谢飞，欧学海

（西安交通大学附属红会医院 手外一科，陕西 西安 710054）

神经纤维脂肪错构瘤（Fibrolipomatous hamartoma of the nerve，FLH），也称为神经脂肪瘤病（Lipomatosis of the nerve）[1]、是一种较为少见的发生于周围神经的软组织肿瘤[2]。最常见于正中神经及其分支，通常在手腕或手的水平，少数侵及尺、桡神经或腓肠神经[3]。关于周围神经纤维脂肪错构瘤，国内外文献报道不多，本文就神经纤维脂肪错构瘤的诊断和治疗进展作一综述，望进一步提高对此类疾病的认识。

1 定义与命名

FLH是一种罕见的良性肿瘤，多发生于四肢周围神经。由于神经鞘膜纤维脂肪组织的异常生长，导致受累神经纺锤状增大[4-5]，脂肪组织增生使受压的神经束发生纤维样变性，但神经纤维多数是正常的[6]。85%的病例累及正中神经及其分支，其他一些神经包括臂丛神经、尺神经、桡神经、坐骨神经、腓神经、足底神经和趾神经也有报道[4-5]，这些神经可单独受累或多个神经受累[7]，伴或不伴有症状。

该疾病同义词表达有脂肪纤维瘤样错构瘤（Lipofibromatous hamartoma）、脂肪瘤样错构瘤（Lipomatous hamartoma）、脂肪纤维瘤（Lipofibroma）、神经错构瘤（Hamartoma of nerve）、神经纤维脂肪增生（Fibrofatty proliferation of nerve)、神经脂肪浸润（Fatty infiltration of nerve）、神经纤维脂肪瘤（Fibrolipoma of nerve、Neural fibrolipoma）、神经内脂肪纤维瘤（Intraneural lipofibroma）和巨指症性纤维脂肪瘤病（Macrodactylia fibrolipomatosis）[5，8]。

在2002年版WHO软组织肿瘤分类中将神经内脂肪瘤（Intraneural lipoma）、神经纤维脂肪错构瘤（Fibrolipomatous hamartoma of the nerve)、脂肪浸润（Fatty infiltration）、神经纤维脂肪瘤（Neural fibrolipoma） 归类为神经脂肪瘤病（Lipomatosis of the nerve）[1]，但是神经内脂肪瘤和神经纤维脂肪错构瘤的临床表现以及治疗是不同的[9]。这种病变的正确命名在文献中一直不统一，目前推荐使用纤维脂肪错构瘤（Fibrolipomatous hamartoma）[10-12]这一术语，能更准确地反映该疾病神经外膜内和束膜纤维脂肪浸润的错构瘤性质[11-12]，本文作者也倾向于采用神经纤维脂肪错构瘤（FLH）这一命名。

2 流行病学

该病于1953年由Mason[2]首次报道，Johnson和Bonfigilio于1969年进一步描述为神经脂肪纤维瘤性错构瘤（Lipofibromatous hamartoma）[13]，是一种成熟脂肪细胞增生而具有逐渐增长倾向的良性肿瘤[14]。多发生于30岁以下的年轻人[14]。这种病变见于婴幼儿、儿童、青壮年，无症状或表现为神经卡压症状[4]。通常肿块在出现症状之前已存在数年[15]，男性发病率略高[16]；合并巨指症时，女性发病率高达两倍，上肢发病率是下肢的三倍[17]。

3 病因及发病机制

病因和发病机制尚不明确，FLH伴有神经走行区过度生长[18]，多累及混合运动神经[19]，可能是神经外膜的成纤维细胞和成熟脂肪细胞增生肥大所致[20]。许多学者认为可能是一种先天性疾病，因为有相当一部分病例是在出生或幼年时发病，由于屈肌支持带或腕横韧带发育异常导致，尤其是发生在腕管区域，或是合并巨指症，以及伴有骨组织及皮肤软组织过度生长的病例[14，16]。少数合并骨软骨瘤[21]；还有一些学者认为是环境因素的原因，创伤以及长期慢性刺激引起[4，10]。有可能是先天因素加上创伤或慢性刺激共同作用的结果，导致了肿瘤的发展[22]。

虽然FLH表现为过度增生，有复发倾向，但它的行为类似于良性肿瘤[23]，在确诊病例中，没有证据表明发生恶变，没有家族性病例。有报道称FLH与PIK3CA通路的突变有关[24-25]。20%～66%的FLH合并有巨指症，两者的确切原因和关系仍不明确[26]。

4 临床表现

典型的FLH病例主要发生在30岁以前，多数在出生或幼年时发病，以局部逐渐增大的无痛性肿块为主要症状，90%为单侧[8，14]，也有双侧报道[27]，病程长短不一，受累肢体对称或不对称增粗，常有运动障碍。肿瘤好发于上肢，受累神经以正中神经及其分支最为多见。在正中神经中通常在前臂远端和手腕掌侧[14]，后期通常会出现疼痛、麻木、感觉异常和神经卡压综合征[28]。合并骨软骨瘤压迫前臂近端正中神经也有报道[29]。常伴有巨指症[30]，不仅受累的神经中有大量脂肪组织，周围软组织、皮肤和骨组织也有过度增生，以指骨多见，掌骨巨指和足趾巨趾也有报道[14，31]。对于表现为手掌肥大或手指粗大，或是局部包块伴有神经卡压症状者，要考虑FLH的诊断。

5 影像学检查

B超：包含有低回声区的强回声光团，低回声带为神经束，高回声区为脂肪组织，彩色多普勒显示无血流信号[16]。X线片：可以显示软组织增厚区，检查骨质有无肥大、过度增生等畸形[26]。MRI：磁共振检查是诊断该疾病的重要方法，有助于鉴别及术前评估，在T1加权和T2加权图像上显示高信号强度的脂肪，在T1加权轴向图像上具有特征性的高信号脂肪与低信号神经同轴“电缆”样（Coaxial cable-like）外观[32]；冠状面图像显示匍行结构（Serpiginous structures），增厚的神经束被脂肪组织包绕分离，均匀分布于神经鞘，脂肪在T1加权显示高信号，在脂肪抑制的T2加权显示低信号[14]，脂肪呈不对称分布，并且在矢状图像上具有“意大利面”状（Spaghetti）外观[4-5，7]。肌电图和神经传导检查有助于诊断神经卡压性病变[14]。

6 病理检查

大体观察：肿瘤呈不规则“纺锤”状，黄色或黄褐色，受累神经可被拉长或增厚，粗细不等，这是由于成熟脂肪细胞和纤维组织过度增生所致[7，22]。

组织学形态：显示神经外膜纤维脂肪组织过度增生并广泛浸润于神经束之间，包绕并分隔神经束；病程较长的病例，神经组织可发生退行性变及萎缩性变。位于神经束周围的纤维组织及束膜细胞呈同心圆状排列[14]。增生的纤维脂肪组织中局灶性中、小血管及淋巴管增生，部分区域可呈血管瘤或淋巴管瘤样改变，少数病例还可有骨质化增生。免疫组织化学标记无特异性，CD34、S100 和波形蛋白（+），上皮膜抗原、结蛋白和胶质纤维酸性蛋白抗体（-）[33-35]。

7 鉴别诊断

临床上需与FLH作鉴别的病变较多，最终确诊需要病理学检查。

神经内神经束膜瘤：组织学表现为束衣细胞围绕神经轴索和鞘细胞大量增生，形成“洋葱皮”样结构，与FLH不同，神经内神经束膜瘤缺乏大量增生的纤维脂肪组织浸润[34]。神经内脂肪瘤（Intraneural lipoma）：也好发于正中神经，多见于40～50岁女性，是一种发生于神经内具有完整包膜、界限清楚的良性脂肪瘤[34-35]。神经纤维瘤：起源于神经纤维，由交织排列的梭形细胞束组成，细胞边界不清，波浪状或弯曲状，神经纤维发生萎缩，无增生浸润的脂肪组织[34-36]。创伤性神经瘤：神经损伤后神经纤维再生修复异常所致的瘤样病变，镜下示增生的小片状或不规则的神经束，有髓鞘包绕的轴索、神经鞘细胞、纤维母细胞、神经束膜细胞和许多小神经纤维[34,37-38]。

8 治疗

尽管FLH是良性肿瘤，由于该疾病的罕见性，缺少随机对照研究难以确定最佳的治疗方案，手术方式有较多争议。

保守治疗：对于无症状者可选择保守治疗[32]。无疼痛、麻木、感觉异常等神经症状，肿瘤较小不影响患肢功能和美观，以观察为主，或进行病理活检[9]，没有证据表明发生恶变。

腕管松解术（Carpal tunnel release，CTR）：出现正中神经压迫症状者，建议行腕管松解术[4，39]。包括传统切开松解、显微或腕关节镜下松解，酌情行神经外膜切开、神经内松解。切除肿瘤同时进行神经减压[40]，可减轻疼痛、麻木症状，降低并发感觉运动障碍后遗症的风险[14]。

显微切除术：如果瘤体较大，血管损伤和纤维化将进一步加重神经损害[15，32]，切除病变可能引起神经功能丢失[30]。神经症状持续进行性加重者，肿瘤切除同时可以在显微镜下行神经束间瘤体剥离术[41]，最大程度保留神经功能，但是分离过程也有可能引起节段性神经缺血[14，32]。这项技术的具体适应证仍有争议。

减瘤、缩容术：尤其是合并巨指症，或是指体臃肿、畸形，为改善患指外观同时保留神经功能，可选择减瘤手术进行软组织缩容，术后肿瘤可能继续生长，需要再次或多次手术[42]，必要时行骨骺阻滞、截骨矫正[43]，或受累指神经的切除。一些老年患者或畸形严重无法保肢者可考虑截指（肢）术[44]。

根治性切除术：肿瘤根治性切除术只用于神经致残性损害病例，一些学者认为这可能导致无法忍受的感觉运动障碍[8，14]。如果肿瘤累及臂丛神经，完全切除边缘是很困难的[14，45]，术后纤维愈合反应引起的神经纤维化会明显干扰神经传导[26]，可能出现神经支配区运动和感觉永久性丧失。运动功能改善需行肌腱成形修复术，虽然感觉恢复可以选择神经移植，但还是没有令人满意的解决方案[46]。

综上所述，由于FLH比较罕见，准确的流行病学和病因还不完全明确，但临床表现为腕部无痛性肿块，合并巨指，要高度怀疑FLH。磁共振成像和病理检查有助于明确诊断。虽然是良性肿瘤，但是最佳治疗方案要根据患者症状的严重程度个体化制定，因此需要临床医生、影像科和病理科医生提高对这种疾病的进一步认识。