腕舟骨骨折微创治疗的研究进展

朱少波，荣存敏

（1.济宁医学院，山东 济宁 272000；2.济宁医学院附属医院手足外科，山东 济宁 272000）

腕舟骨骨折在腕部骨折中很常见，其发生率仅次于桡骨远端骨折，且骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症发生率高。常规手术切开治疗的创口较大，容易对舟骨血供造成破坏，使骨折不愈合率增加，最终导致预后不理想，因此微创手术治疗腕舟骨骨折逐渐成为骨科医生的首选。近年随着3D打印技术的发展，应用3D导板辅助手术也成为一种新的术式选择。本文主要针对微创手术治疗腕舟骨骨折的研究进展作一综述。

腕舟骨骨折在腕骨骨折中很常见，仅次于桡骨远端骨折。其自身有复杂独特的解剖结构，腕舟骨位于近排腕骨桡侧，是近排腕骨中最大的一个，具有复杂的三维解剖结构，为不规则椭圆形稍微弯曲S形，其全体又可分为腰部、结节部、体部三部分，而骨折部位多发于腰部及结节部。由舟骨远端与大多角骨和小多角骨、凹面与头状骨、凸面与桡骨远端分别形成关节面。腕舟骨表面70%～80%由软骨覆盖，其血供主要来自桡动脉分支，腕舟骨滋养动脉分为背侧组和掌侧组，桡动脉分支从腕舟骨腰部背侧远端2/3、桡腕背侧韧带附着处入骨，进入舟状骨腰部，供应舟骨近端80%的血供，余20%由桡动脉从舟骨结节外侧和掌侧多经腕桡侧副韧带附着处入骨，进入腕舟骨近端结节部供应[1]。当腕舟骨腰部或近端骨折后，舟骨近端将失去大部分血供，也是腕舟骨骨折后骨折不愈合、缺血性坏死等并发症产生的重要因素[2]。

非手术治疗多选用石膏固定，对于无移位或小移位的腕舟骨骨折，通过石膏外固定的方式保守治疗愈合率可达98%[3]，但石膏固定时间长，易导致骨折不愈合、关节僵硬等缺点[4]。Herbert螺钉内固定对治疗腕舟骨骨折有重要意义，但手术仍需切开关节囊复位，术中可能会破坏舟骨的血供以及关节囊结构，不利于术后恢复[5]。微创治疗逐渐成为手术首选，临床常用的术式主要为经皮螺钉内固定及计算机辅助下经皮内固定等。

1 经皮加压螺钉内固定

手术需在C型臂X线机透视协助下进行，术中可以观察骨折复位情况以及导针位置，从而减少克氏针的多次置入，减少关节损伤。腕掌侧入路时患手尽量保持尺偏背伸，使舟骨与大多角骨的关节间隙张开，以便于自舟骨远端进针并沿其中心轴线钻入[6]。但在大多数的手术中，螺钉的进针不考虑骨折平面位置，一般沿骨长轴放置。先于腕舟状骨远极掌侧横行小切口，钝性分离至骨面，钻入克氏针，行腕关节正侧位透视检查导针的位置，测深后选择合适长度空心螺钉加压固定。其头端不能穿过关节软骨，远端也需要完全埋入舟骨中，防止术后关节摩擦损伤。并非螺钉长度越长越好，Patel S等[7]的生物力学研究表明在近端舟状骨骨折中，最大长度的螺钉提供生物力学固定效果可能不如短的螺钉（6 mm）更好。螺钉置入后再行腕关节正侧位透视，检查骨折复位及固定情况，活动无异常后完成手术[8]。选择背侧入路时，将腕关节屈曲，导针从舟骨近极斜坡处经皮肤入针，方永刚等[9]对19例采用背侧入路，术后恢复效果良好。本术式为微创治疗腕舟骨骨折的基础术式，主要适用于无移位或移位小的急性腕舟骨骨折。其缺点也是显而易见的，手术时无法保证克氏针钻入位置是否合适，多次的克氏针置入调整与X线检查会让患者受到更多的损伤。因此，该术式可结合其他器械或检查辅助，进行更好的临床应用。

2 点状复位钳引导经皮内固定

用点状复位钳辅助手术，术中首先将腕关节背伸桡偏，使舟骨结节突出，将一钳尖钝性置入舟骨结节内。然后将腕关节掌曲桡偏，使舟骨近端突出于皮下，用另一钳尖钝性置入舟骨近端内，透视观察骨折复位情况，两钳尖点连线为舟骨的中轴线时置入导针，螺钉固定。祝文刚等[10]在28例非位移腕舟骨骨折病例中均获得良好骨性愈合。该术式借助点状复位钳固定舟骨，使舟骨维持在良好的复位位置，有效减少克氏针的多次置入。但缺点在于需要术者有娴熟的技术进行点状复位钳的定位使用。随着使用复位钳的熟练度增加，该术式也将适用于更多的舟骨骨折。

3 超声引导下经皮内固定

超声作为一种无创检查方式，在Jain R等[11]对114例患者的前瞻性研究中发现，与X线相比，超声检查发现舟骨骨折的准确率为98%，提供了一种比X线检查更准确、可靠的舟骨骨折早期诊断方法。同时超声检查的无放射性意味着术者可以在检查同时进行手术。Anas EM等[12]研究表明，三维超声成像用于舟骨骨折螺钉内固定是可行的，但是由于超声对舟状骨及其周围解剖结构的了解有限，因此尚未纳入临床常规。

4 腕关节镜下腕舟骨骨折复位内固定

腕关节镜多用于治疗舟骨不连，术中从腕关节入路可直接观察骨折移位情况，然后根据骨折的移位、稳定性、缺损等情况，在关节镜指导下进行清创、内固定、植骨复位内固定等手术操作[13]。谢卫勇等[14]的腕关节镜下微创治疗腕舟骨骨折的临床报道显示，对急性腕舟骨骨折患者采用腕关节镜下微创技术治疗，可最大限度恢复腕关节功能，缩短恢复时间，提升治疗效果。刘波等[15]将干关节镜技术用于腕关节损伤的疗效评价表明，干关节镜技术可以提高腕关节镜下植骨操作效率，有利于关节功能恢复。该技术适用于腕关节镜下微创植骨以及需同时进行切开操作的腕关节镜手术。而就关节镜技术矫正腕关节畸形的临床效果上存在一定争议[16]。而且该术式存在操作难度较大、对手术医生的技术要求较高、患者花费较多的问题。

5 计算机三维技术辅助下经皮内固定

随着计算机技术的发展，计算机技术与临床结合越来越密切。常规经皮螺钉内固定基于透视的二维投影图像来确定螺钉的插入轨迹和深度，计算机技术的应用可以使其得以简化。通过为舟状骨生成计算机模型，确定螺钉起始点和轨迹，从而确定骨折部位的长度和压迫程度，可以使适当长度的螺钉更垂直于骨折平面[17]。以三维锥形束计算机断层扫描的体积切片技术为基础的计算机辅助导航系统可以起到同样的效果[18]。刘波等[19]术中应用即时三维影像系统结合舟骨经皮内固定框架导航手术系统，可在标本的腕关节上顺利进行舟骨经皮微创内固定手术，该导航系统的精确度和稳定性可满足手术要求；Niederwanger C等[20]也有研究表明通过三维导航系统和立体定向定位装置置入导针有较高的准确性，该技术可指导舟骨骨折的微创治疗。在临床实际操作中，Bo L等[21]在10例机器人辅助经皮舟骨骨折固定术报道中，所有患者仅需进行一次导针插入尝试，且没有螺钉突出关节面或其他并发症。而在Guo Y等[22]的最小位移舟骨腰部骨折不愈合或延迟愈合病例报道中，机器人辅助功能也具有很高的准确性，甚至无需植骨。该术式的准确性与创伤性都是理想的，其缺点便是机器人操作条件并非所有医院都具备，且术者需要具备一定的操作技术进行手术。

6 3D导板辅助下经皮内固定

随着3D打印技术的发展，可以个性化设计辅助导板，进行精确的螺钉固定。术前根据CT数据参数设计个体化打印导板，利用导板放置导针及置入空心加压螺钉，用C臂机观察螺钉在舟骨内的位置判断手术效果。Guo Y等[23]通过在尸体手腕上实验表明，计算机辅助三维打印手术引导模板用于模拟未移位的舟状骨骨折精确性是可接受的。ShengXiang W等[24]临床研究表明，有效的3D导板用于舟骨骨折经皮螺钉内固定不仅可以帮助准确置放螺钉，也能缩短手术操作时间，减少X线暴露，从而减少对腕舟骨骨质及血液循环的破坏以及辐射损伤。目前采用此术式治疗的患者数量不多，仍需进一步积累样本量。但随着3D打印技术与临床结合的进一步发展，3D个性化手术治疗将展示出其巨大的发展潜力。

7 小结与展望

腕舟骨骨折的治疗要根据骨折位置、移位情况、发生时间等选择合适的手术方式[25]，这很大程度上决定了患者的预后情况。保守治疗有创伤小、花费少的优点，但也会因固定时间过长造成关节僵硬、骨折不愈合等情况。Herbert螺钉内固定切开复位固然可以使舟骨很好复位，但仍需切开关节囊，难免对舟骨的血运造成进一步损伤[26]。而随着临床研究和科学技术的不断进步，腕舟骨骨折的治疗方向也逐步向着微创发展，各种器械、辅助设备的应用都为更好地完善手术方式，与三维技术的结合使得治疗方案的潜力逐渐显现出来。随着3D技术进一步发展，其在腕舟骨骨折治疗的作用将进一步展现，与机器人技术的结合应用也将极大推动微创治疗的发展，如何根据临床病例的实际情况优化手术方式将是下一步的研究方向。