镜下撬顶复位植骨填充治疗SchatzkeIII型胫骨平台骨折

龚 礼，周 明，侯慧铭，邹 文，范少勇，胡梁深

（南昌市洪都中医院，江西南昌 330008）

胫骨平台骨折为临床常见疾病，其发生率占全身骨折的1.2%左右［1］。Schatzke III型胫骨平台骨折属于塌陷性骨折，多为低能量损伤，常由轴向暴力结合外翻暴力所致，好发于老年患者［2］。若治疗不当，远期极易导致创伤性关节炎及关节僵硬的发生。故恢复胫骨平台关节面的平整并实施坚强内固定，是治疗的关键。目前在治疗上分为三步，即复位、植骨及固定。复位有传统的切开复位及关节镜下复位，文献指出，两者能够取得相同的临床疗效，但关节镜辅助治疗有着更短的住院时间、较高的重返术前运动率以及能够更加精确的处理关节内的半月板、韧带等软组织损伤［3～5］。且 Gill等［6］研究表明，关节镜辅助复位能将压缩骨块深度平均7.7 mm恢复至0.8 mm，实现精准复位。植骨包括自体髂骨、同种异体骨及人工骨。研究发现，三种植骨材料的临床疗效无明显差异［7］。固定方法有钢板固定、螺钉固定、克氏针固定以及球囊扩张术，但存在治疗费用过高，需要二次手术等问题。另外，有文献报道，采用球囊扩张复位也取得满意效果［8～10］，但此技术尚末在临床广泛应用，技术复杂，费用高。因此，本文采用关节镜下撬顶复位，同种异体骨植骨，骨栓填塞固定治疗SchatzkeIII型胫骨平台骨折16例，取得了良好的临床疗效，现报道如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

术前影像学资料显示膝关节闭合性Schatzke III型胫骨平台骨折且骨块完整（图1a,1b），有明确的外伤史。排除合并其他部位损伤以及神经、血管损伤者，排除合并其他心脑血管疾病，不能耐受手术者。完善相关检查。准备手术器械，包括关节镜动力刨削系统，前交叉韧带重建器械和Mitek骨软骨移植系统器械。并准备同种异体骨移植物。

1.2 麻醉与体位

患者在腰硬联合麻醉下实施手术，取仰卧位，患肢大腿远端外侧放置挡板，足跟部放置衬垫。

1.3 手术操作

首先建立标准膝关节镜内外侧入路，清理关节腔中积血、增生滑膜及骨碎片，使视野清晰。检查关节腔中半月板的损伤情况及外侧胫骨平台塌陷范围及程度（图1c）。如有半月板损伤，给予修整或缝合。将前叉定位器的顶端定位于胫骨平台塌陷的中心点，尾端定位于胫骨结节外侧1 cm处，调整定位器角度。于胫骨结节外侧定位点1 cm处纵形切开皮肤约2 cm，分离皮下组织，直达骨膜表面。钻入1枚直径为1 mm的导针，至软骨下骨。将Mitek骨软骨移植系统的取骨器，在导针的引导下拧入，取出长约1.5 cm的圆柱状骨栓（图1d）。

使用骨软骨移植系统中配套的平头圆形顶棒，由所建立的骨通道直达塌陷胫骨平台下方，并在关节镜监视下缓慢进行撬顶，使胫骨平台恢复平整（图1e）。将同种异体骨块置入骨道，向上挤压至复位后的平台下方空腔（图1f），并在关节镜监视下再次用平头圆形顶棒打压压实。待植骨充分后，将所取骨栓填塞至骨窗中。最后C形臂X线机透视确认骨折复位良好，植骨位置满意。放置引流，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后2 d内行踝泵训练，背伸踝关节维持10 s，然后跖屈踝关节维持10 s为1组，连续30组，2次/d。术后3 d～4周，拔出引流管后，行直腿抬高训练，床边屈伸膝关节训练且膝关节屈曲达90°，以及不负重拄拐行走。术后5～6周，膝关节屈曲达120°，并行逐渐部分负重行走。术后7～12周，行墙边静蹲训练，完全负重行走。术后13周，恢复日常生活。

2 临床资料

2.1 一般资料

选取本院2017年1月—2018年1月收治的16例Schatzke III型胫骨平台骨折患者为研究对象，男9例，女 7例，年龄 27～65岁，平均（49.43±4.52）岁；右膝12例，左膝4例；摔伤13例，交通事故伤3例；受伤至就诊时间1～7 d，平均（1.82±2.31）d；合并外侧半月板损伤8例，内侧副韧带损伤2例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者术后均未出现伤口感染和神经、血管损伤等并发症。术后随访24～40个月，平均（29.45±9.16）个月，膝关节活动度由术前（42.19±8.62）°显著增加至末次随访时（123.13±6.55）°（P＜0.001）；膝关节活动时VAS评分由术前（7.07±0.86）显著减少至末次随访时（2.66±0.50）（P＜0.001）；膝关节IKDC评分由术前（29.63±2.39）显著增加至末次随访时（63.06±5.53）（P＜0.001）。典型病例见图 1。

图1 患者，男，65岁，左膝Schatzke III型胫骨平台骨折，采用镜下撬顶复位植骨填充治疗 1a:术前左膝正位X线片示外侧胫骨平台塌陷性骨折 1b:术前左膝CT三维重建后面观，显示外侧胫骨平台塌陷性骨折，累及外侧及后侧柱 1c:镜下示左侧胫骨外侧平台塌陷性骨折，累计外侧柱及后柱，半月板完整 1d:利用骨软骨移植系统取骨器取出的长约1.5 cm的圆柱状骨栓 1e:关节镜下撬顶后，胫骨平台恢复平整 1f:将同种异体骨嵌入骨隧道至软骨下骨质，再将由取骨器取出的自体骨块回填 1g:术后三维重建示胫骨平台骨折复位良好 1h:术后末次随访X线片示胫骨平台无塌陷，提示愈合良好

3 讨论

本研究采用关节镜监视下撬顶复位、同种异体植骨、骨栓填塞固定治疗Schatzke III型胫骨平台骨折，本术式的优点：（1）复位过程更加直观、清楚，避免了过度复位及二次骨折问题；（2）可处理伴随的半月板、韧带及软骨损伤；（3）创伤小、出血少；（4）软骨移植系统中的平头圆形顶棒撬顶塌陷骨块，简化了复位步骤；（5）自体软骨系统取骨栓更加简便，也避免了其他固定材料所带来的排异反应；（6）无需二次手术；（7）降低治疗费用，减轻患者负担。在手术过程中，应先利用前叉定位器确定好塌陷骨块中心点位置后，再确定开窗切口位置，以便于操作，同时应注意避免腓总神经的损伤。若伴随半月板损伤，应先对半月板进行修整或缝合，再进行复位，这样可扩大手术视野，利于复位。若合并韧带断裂，则应先行韧带重建，再复位胫骨平台，以防止重建韧带过程中的活动膝关节对复位的胫骨平台造成挤压。同时，在进行同种异体骨植骨时，应完全将缺损骨腔填实，以便于骨栓更加牢固的挤入骨窗中，且缝合时，应将骨栓完全包裹于周围软组织中，进一步增强其牢固性。另外笔者认为，该手术方法成功的关键也在于病例的选取、术后康复锻炼以及术者本身的高水平技术。病例选择方面，应选择骨块完整的Schatzke III型胫骨平台骨折患者。而康复计划也应依据骨折正常愈合的时间进行制定。

本研究患者在随访期间，均未出现胫骨平台再次塌陷骨折的情况。末次随访时，膝关节屈伸活动范围、VAS评分以及膝关节IKDC评分与术前相比，都有明显改善，极大提高了临床疗效。但本研究也存在不足之处，例如纳入的样本量小，缺乏随机对照研究以及不明确其远期疗效等，故今后还需大样本、随机对照以及长期随访数据进行论证。总之，关节镜下撬顶复位、同种异体骨植骨、骨栓填塞固定治疗Schatzke III型胫骨平台骨折能够取得良好疗效，值得临床推广应用。