《竹亭医案》血证证治浅析*

刘政新，费辰宇，陈曾安，徐舒情，李玲秀

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学中医学院 安徽合肥 230012

孙采邻，字亮揆，又字竹亭，祖籍崇川（今江苏南通），清代名医。《竹亭医案》共九卷，其中内科杂病（包括少量外科病例）六卷、女科三卷。[1]其中蕴含血证方案不在少数，血证是指血不寻经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤的一类出血性疾病[2]。书中对于血证论述范围颇广，包括吐血、咳血、鼻衄、齿衄、崩血、溺血、便血等。作者对血证病因病机作概括描述并选取鼻衄、吐血、齿衄、血崩四大血证，对孙氏血证证治作相关浅析。

病因病机

1 血分上下，当有所重

孙氏尊《内经》之言：“阳络伤则血从上溢，阴络伤则血从下溢”。将血证分为上下两部[3]。上部出血，例如鼻衄、齿衄、吐血等责之阳络受损，血从上溢。下部出血，例如便血、溺血、血崩等责之阴络出血，血从下溢。但根据具体情况又有所分，上部出血，例如鼻衄一证，鼻乃肺之窍，故鼻衄一证，因于肺。口唇乃脾之窍，且胃为阳明经络，故吐血一证，将重心放于脾胃。齿衄一证，上齿属足阳明，下齿属手阳明，又因齿为骨之余，肾主骨，故其病责于阳明与肾。便血者，大肠与胃同属阳明，脾与胃又相表里，且下部出血，血随气下，可佐添补养脾气之品，起升提之功。血证治疗，当区分轻重缓急，虽有病因使然，但急则治标，缓则治本，各有所重，但应结合临床，辨证论治。

2 五脏一体，气血失常

孙氏重视五脏一体，认为血证发生，乃气血失常之证，究原五脏，莫不与之相关，孙氏认为[3]：“天者，头也，肺也，肺主一身之气，统诸经络血脉，上下贯串，莫不本之于气，今血去过多，气不能统而阳络大伤，阳络者，胃络也，是以血从上溢者”。肺主一身之气，气逆血从而伤，若肺不行，则气不行，气不行则血从上溢，故上逆之血多与肺脏相关。脾气具有升清之功，下部出血者，主因乃脾气不升，上溢之血主归肺气不统，下溢之血归于脾气不升。此外脾能摄血，肝能藏血，心能生血，此三者与血相关，临证不可不查。孙氏认为一脏受损，非一脏之害，以肺脏为例，若金虚不能平木，肝火上逆，木火刑金，致使鼻衄者，宜养水平木，清肺养肝；肺金亏而肾阴愈虚，肺为肾之母，母不足则子愈虚，或先天不足，肾阴亏虚，致使血热上冲致使血不归经，发为鼻衄，治以补肾益肺，滋阴降火；脾胃虚弱者，所谓土为万物之母，胃为水谷之海，坤土不健而肺金不得，肺金不得充养，气逆乱行发为鼻衄，治以扶脾保肺，为正本究源之法。故鼻衄一病，非但在于肺，而应责之五脏故肺脏受损。气为血帅，血失常必气失常，孙氏将血证之责，归于五脏受损，气血失常，血无气所统，故为血证[4]。

3 重视阳明，郁热蓄血

孙氏认为阳明乃多气多血之地，故阳明受邪，可致使血证。孙氏重视阳明内郁火热的病机，认为若外感时热，传入阳明，郁热于内，致使血液妄行则可致使血证。即如孙氏所言[3]：“鼻衄、齿血等情，此皆邪郁阳明经来也，不可不详细辨之”。医案中还详细论述了阳明蓄血致使血证的相关医案，蓄血一证，病在阳明，血瘀互结，气血逆乱发为血证[5]。

治则治法

孙氏治疗血证，往往肃清本源，注重病因病机的发展，临床灵活用药，其用药不偏执，多是平和之品，其认为鼻衄一证本在肺，伤在胃络，认为鼻衄的病因病机为气随火生，确定了保肺利阴，平和气血的治疗原则。吐血一证病机与鼻衄相似但其病在脾胃，故临证之时格外重视脾胃功能，不乱投滋阴之品，急者以益气为先，佐以益阴，缓者滋阴与益气并举。齿衄之证，伤于阳明，病机各异，总体治疗原则为清降，虚甚者当以养阴为重，实甚者当以泻下为主。崩之一证，本属急证，故以固气为先，兼以导血，以防血停瘀成，佐以升清，以达治本之妙，此外，孙氏治疗便血也多从脾脏入手，主以升清之法，善于下病上治，效如桴鼓。

1 鼻衄责于肺脏，重在调气

鼻衄一名，首见于《备急千金要方·七窍病上·鼻病第二》[6]，其血出于胃络，鼻乃为肺窍，故鼻衄者，当则之于肺。故孙氏直言[1]：“鼻衄属肺”。肺脏失和，金气不利，乃至气逆火生者，均可发为鼻衄。《类经》曰：“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也”。气逆与火升二者互为因果相应为病，气逆者乱之表现，肺主一身之气，若肺气虚，则金不鸣，血液无以统摄，溢出脉外，若肺气实，气不顺而越于上，血随气逆，发为鼻衄，火升者，可分虚实，虚证鼻衄是因五脏阴火升腾伤于胃络，胃络之血溢于脉外，实证鼻衄因脏腑实热或外感内郁化热，火气破血妄行，鼻衄因此而发，如《景岳全书》所载[7]，张氏将鼻衄之证，归于一者阳盛阴衰，二者火热迫血妄行。此外《竹亭医案》还记载了，大怒致使鼻衄的案例，怒则气上，也归气逆火升的范畴。关于鼻衄证治，孙氏因机立法，以保肺利阴，平和气血为第一要义。《素问·五常政大论》[8]有言“少阴司天， 热气下临， 肺气上从……咳嚏鼽衄鼻窒”，若气逆火升，可致鼻衄直出也。外感伤致鼻衄者，多是伤于阳明，邪热内郁于阳明，迫血逆行，发为鼻衄，孙氏注重郁热病机，故治以清热宣透肺气，保肺利阴。

婺源曹允功子自幼鼻血一案之中，患者鼻洪常发，更见咳嗽，孙氏四诊之后言：“鼻洪又发，更兼咳嗽。证脉合参，皆由于金虚不能平木而肝火上逆，木来乘金，此衄血、咳嗽之所由来”。法当清肺养肝，立方生地 款冬花 百合三钱 生蛤壳 叭哒杏，去皮炎炒 旱莲草加人中白，服后血止。但脉仍弦，弦脉主肝，此病机为肝火上炎，刑金伤肺，当清补肺气养肝阴，清养肾阴，可滋肺，此谓金水相生。正如孙氏所言：“肺气旺而木不侮金，金气足而肾水赖以生之，则水能养木，而木自平矣”。

2 吐血咎于脾胃，慎投阴药

吐血之源于胃络也，其血从口唇所出，口唇乃脾窍，脾胃又相表里，又吐血一证血从胃而出，故吐血之证，主查脾胃，如唐宗海所言[9]：“凡人吐痰、吐食，皆胃之咎。血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃”。其病机如鼻衄一证，属气逆血而从上。但吐血治法，与鼻衄不同，其出血之源在于阳明之腑，临床治疗之时，尤宜注意脾胃功能。众人皆以血属阴，故失血当以滋阴为先，且《竹亭医案》中的吐血一证多是因于五脏失常，相火升腾，犯冲脾胃，使得胃络受损，气机失常发为吐血。如医案中记载了因肝火冲胃、肺胃阴虚而肾水阴虚而相火上冲、肺脾久虚，相火上炎以及劳倦乏力心脾两伤等致使吐血的病例。此类病例，宜乎滋阴为最，孙氏却不使然，一则孙氏临证之时考虑到脾胃的特殊性质，脾胃乃水谷之海，喜燥恶湿，骤投滋腻之品恐中焦运化不足，乃生变证，正如孙氏所言[1]：“重投滋补群阴之品，固恐腻膈生痰，亦虑胃气难复、脾土壅滞耳”。二则吐血一证之中，病位本于脾胃，脾胃本就虚弱，若动辄滋阴，岂不脾脏愈虚，吐血越猛。因而孙氏对于吐血一证治疗分轻重缓急，慎投阴药，核心在于吐血之多少，重者急以益气为先，即：“起初缘大血去多，气血两伤之际，阴火扰乱之时，固气中暂佐滋阴者，取气血并固权拟之法也，又不可一概论之”[1]。若吐血量多，当先稳固中气多用益气养荣之法，所谓：“有形之血不能速生，无形之气即当稳固”，立意于此，若血稍止之后，仍要滋阴，以求标本兼治，初起当少佐滋阴之品，甘淡慎补，以求中气得复。若吐血不多，可于益气滋阴同时进行，吐血必伤阴，气血两伤者，可与益气滋阴并进之法。总之，孙氏治疗吐血一证之时，区分轻重缓急，以脾胃为先，慎投阴药。

海盐王芝峤侧室咳嗽吐血渐成虚怯一案中，其人咳嗽吐血已半年有余，日来咳呛痰血，颧红口干，痰沫常吐。色脉详审，自是相火上炎，水不养木之证。而脾脏本虚，概以滋阴降火，又恐不利于脾。必得土旺金生，使木不侮金，金气充而肾水自旺。为今之计，亟宜扶脾保肺，佐以养肝，是为上策。

3 齿衄归属阳明，法从清降、养阴、泻下

齿衄一病，当归属阳明，亦与肾经相关[10]，齿为骨之余，肾主骨，而上齿为足阳明胃经所属，下齿为手阳明大肠经所归，胃与大肠相表里，故孙氏直言[1]：“齿衄属胃。”笔者降孙氏治疗齿衄法则总结如下，一为清降，二为养阴，三为泻下，清降为基本大法，是因齿衄之血亦来自阳明胃络，唯有随气火上升，方能发病，清降者，即可降虚火，又可清实火。养阴者，有两层含义，一则鼻衄因于肝肾阴虚，阴火上犯，或是脾阴虚而营血不足者，此为阴虚当以补阴。其次，若鼻衄病重，预后之时当以益气养阴治法，正如孙氏认为[1]：“补气本可生血”，泻下之法，主要针对阳明热证，阳明蓄血，内蕴实热，则可发为齿衄，欲断其根，必将泻下以存阴。临证之时，孙氏未将三者分开，而是和而用之，以清降治其标，阳明实热重者兼以泻下，虚火重者兼以养阴。

文学陆鉴亭伯岳次媳齿衄不止一案之中，其人症状为上齿血流不止，辨证为阳明胃火上逆，灼伤胃络，迫血上行，立法当以清降，以生地为君，滋阴降火，旱莲草乃甘咸之品，其汁黑，取其凉血止血之功，降香取其辛能降气，再加蒲黄炭、侧柏叶等凉血之品，清降之中不忘滋阴，标本兼顾。陆氏妪齿衄蓄血一案中，乃阳明火热蓄血，其人以下齿龈出血为主，若火热甚者，上齿亦见出血，病发已有两三年，如今齿龈出血严重，已有血成条成块之状，前人已用凉血止血之品，未见有效，孙氏变证，此乃阳明蓄血之证，阳明乃是多血多气之地，若阳明蓄血，蓄而不出，可上逆发为鼻衄，此等病机，当以泻下为妙，以通为用，釜底抽薪，以生大黄三钱为君，荡涤阳明实热，佐以桃仁、当归活血祛瘀，再加降香，人中白，因势利导，峻下热结。

4 血崩责于阴络，法从固气、导血、升清

孙氏借《内经》之说，阴络受伤则血自下溢，故自成崩，崩非吐血一证，有缓急之分，崩乃经血非时而下，量多不止，定属急证。血失过多，阴愈亏，阳愈弱，急当益气扶阳，为何不先补阴？孙氏认为，补气可生血，但血不可生气，即[3]：“脱血必先固气，补阳自可生阴”，且此时血流不止，气不摄血，若只补阴，无疑杯水车薪，故速以固气而统之。孙氏所用固气之法，并非用大剂人参、黄芪之类，乃是用山药、茯苓之类平补之品，是因参芪虽能峻补元气，但其性耗散，崩证之人，往往体虚，卫阳不足，营血耗散，身上多半有汗，若此大补人参，黄芪，辛散之性，恐使得汗愈多，体愈虚，故轻用，少用。所谓导血者，是用活血之品，将离经之血导入心、肝、肾之中，临证之时，孙氏常用当归炒黑，以来活离经之血，入三经之中。升清乃针对本源之说，血下溢成崩，故采用升清之法，补中气而使得气随血升归于本位，同时脾为统血之脏，若脾脏受损，血无气摄，血当自溢，临证之时，常常将旱莲草加以荷叶炒黑，蒲黄炭，取其升清之性，或配伍黄芪等补中升清之品。此外，崩之一证，并非只有虚证，有实证、虚证、虚实夹杂，但无论何种，见崩之时，都当先以固气，然后导血，佐以升清，当然实热之时需清热，虚寒之时当以温里，随证治之。关于崩证证治，孙氏喜用异功散加减。

如谈禹范乃堂血崩一证之中，妇人经水未净已有月余，且头汗如雨，举动之时，尚有头晕眼花之感，不能安卧，此乃崩证，急急以固气为先，加以导血，佐以升清。立方：西党参、炙黄芪、淮山药、炒茯神、炙甘草、旱莲草、 炒黑当归、陈皮、炒黑荷叶、炒黑蒲黄、降香。此方乃异功散加减，以山药、茯神易茯苓、白术。合之黄芪固气养神，筑中州以升脾胃气，导血之当归，升清之黄芪、旱莲草等，标本兼顾，一剂便立起沉疴。此外，孙氏尊《证治准绳》之法，喜用伏龙肝，认为[3]：”伏龙肝为止血之圣药”，无论寒热虚实，均可随证配伍。

总 结

从上述四种血证可以看出，孙氏认为上部出血源于阳络，下部出血源于阴络。鼻衄、齿衄、吐血，均是上部出血，孙氏重点强调气逆的后果，血崩一证乃是下部出血，孙氏善于固气，导血、升清，善于下病上治。孙氏治疗血证注重五脏一体理论，临证之时也多从五脏克生入手。[11]无论何种血证，其治疗血证，尤是血虚之证，尤不忘进益补气之法，孙氏借用《难经》，《黄帝内经》阐述血证与气的关系，《难经》云：“气主煦之，血主濡之”，《内经·调经论》曰：“气之所并为血虚，血之所并为气虚”，又曰：“气并则无血，血并则无气。”从而推导推之，血虚者宜补气之论。[1]此外孙氏治疗血证亦分新久、缓急，久发之人，入药多加活血之品，如丹参之类，恐离经之血，凝滞化瘀，血证急迫者，除标本兼治之外，兼以扶阳，多用济阴益阳之法，恐气随血脱，阴阳具虚。

从此可以看出，孙氏治疗血证，从本源出血出发，重视气血关系，形成了以气逆则降，气下则升清，急则当固，缓则标本同治的治疗体系。