高龄合并心衰患者麻醉一例报道

晁红梅，刘付玉

(1临沭县人民医院，山东 临沭 2767000；2临沂市人民医院)

随着人口老龄化的加剧，高龄患者手术越来越多。由于老年患者生理功能低下且有多种疾病，对于麻醉及手术的耐受性较低，选择合适的麻醉方法和药物显得尤为重要。

1 临床资料

男，89岁，因“排尿不畅3年，加重2d”于2022年6月13日入院[病案号202217044]。患者既往有高血压病史20余年，伴心功能不全2年，平时活动耐量差，步行10米即感明显胸闷气喘。入院查体：双肺呼吸音粗，心率100次/min，节律不齐，胸骨左缘第五肋间可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢明显水肿。心电图示：室上性早搏，左室肥大，伴复极异常；心脏超声：二尖瓣重度返流、主动脉瓣中度返流，心包腔积液，左心功能减退，EF 28%；血生化：K+3.06 mol/L(正常值3.50～5.30 mol/L)，Cl-95 mol/L(正常值96～108 mol/L),B型钠尿肽前体10400.00pg/ml(0.00～300.00pg/ml)余正常。诊断：前列腺肥大；尿潴留；膀胱结石；心衰(心功能Ⅲ级)；电解质紊乱。为解决患者尿潴留排尿困难，需择期手术。口服氯化钾缓释片1g Bid纠正低钾,呋塞米20mg QD,螺内酯40mg Bid利尿，沙库巴曲缬沙坦片50mgBid,纠正心衰，改善心功能10 d，双下肢水肿明显减轻，B型钠尿肽前体1533.00pg/ml，K+3.52 mol/L，复查心脏彩超EF达33%，拟在喉罩全麻下行经尿道前列腺切除，加经尿道膀胱镜膀胱取石术。实施过程：患者入室后开放静脉输液，面罩吸氧，心电监护，脑电双频指数(Bis)监测，行左侧桡动脉穿刺，穿刺成功后，监护仪显示BP 140/90 mmHg，HR 95次/min，SPO296%，Bis93，静脉泵入盐酸右美托咪定1μg/min镇静,10 min后泵入盐酸瑞芬太尼0.4 mg/h，丙泊酚200 mg/h，肾上腺素200 μg/h持续泵入,观察患者意识及动脉血压、心率，血压下降低于基础血压20%时，给予间断静推麻黄碱5 mg，泵入麻醉药约20 min后患者意识消失(Bis 45时)，顺利置入4#喉罩行机械通气。术中参考有创动脉压和Bis(术中维持Bis在45～65)随时微量调整盐酸瑞芬太尼与丙泊酚的注药速度，维持循环相对稳定，手术时长约40 min，术中严格控制输液速度,共输液300 mL，术毕10 min患者清醒，无任何不适，接静脉镇痛泵(舒芬太尼50μg+酮咯酸氨丁三醇注射液150mg+0.9%生理盐水共100 mL,持续泵入2 mL/h),安返病房。术后第1天、第2天随访患者一般情况良好，生命体征平稳，无腹痛、腹胀，继续口服呋塞米、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦片。术后7 d顺利出院。

2 讨论

老年患者机体处于不同程度衰减，心血管系统在形态结构和功能上均发生衰老，手术对老年患者身体的伤害更大，在麻醉方法和药物的选择上尽量选用可控性强、作用时间短的方法和药物。尤其心衰病人对阿片类镇痛药物和静脉全麻药特别敏感，静脉持续泵入全麻药物可以使患者体内血药浓度上升速度相对平稳可控，不易引起循环剧烈波动。蛛网膜下腔麻醉应用于高龄患者存在穿刺困难、阻滞范围广、平面不易控制，心力衰竭病人更易出现严重的低血压、心律失常等。

盐酸瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动药，具有独特的药化学性，能较强地抑制气管和手术刺激引起的心血管反应，维持麻醉手术中的血流动力学稳定[1]。瑞芬太尼具有酯键易被血液和组织中脂酶水解代谢，因此具有起效快的优势，代谢快不依赖肝肾功能，可广泛用于肝肾功能不全的高龄虚弱患者；半衰期短[2]。丙泊酚已广泛用于静脉麻醉，具有起效快、半衰期短、停药后迅速恢复等特点，但无镇痛作用，联合瑞芬太尼可减少各自用量，进而减轻对呼吸循环的抑制瑞芬太尼-丙泊酚静脉麻醉对60岁以上、40岁以下患者具有同样的心血管安全性，是适合老年患者手术的麻醉方法之一[3]。喉罩由于不进入声门和气管，不刺激声带和气管黏膜的感受器，降低了对交感迷走神经的兴奋作用，心血管反应明显减轻[4]。本病例中，持续泵入瑞芬太尼联合丙泊酚喉罩麻醉配合合理应用心血管活性药物，可安全用于心功能差的高龄患者的麻醉诱导和维持，患者循环波动小，生命体征平稳，苏醒快，无麻醉手术严重并发症。