基于卫气营血辨治功能性低热*

范顺 ，张小凡 ，张海宁 ，唐景潇 ，王毓言 ，吴秋君 ，王金贵

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，300193）

功能性低热又称为神经性低热、反复低热或无名低热，可能为植物神经功能紊乱、体温调定功能障碍的结果，多见于年轻女性患者，其病程达数年，一般情况良好，门诊或住院系统的全面检查仍未发现阳性结果[1]。该类患者体温在正常体温之上1.0℃左右，24 h温差在0.5℃左右，晨起或上午正常，午后或傍晚升高（不因体力活动而升高）[2]。长期以来，功能性低热被视为现代医学治疗的难点问题。在排除继发于器质性疾病的低热之后，而无法使用退热药及抗生素，恐有不良反应，目前尚无行之有效的治疗措施。

本文基于卫气营血论述了功能性低热的辨证论治，并结合王金贵教授动态辨治夜间低热验案1则，以飨同道。

1从卫气营血辨治功能性低热

本病属中医学“内伤发热”范畴，中医学对其认识滥觞于先秦，其基本病机为气血阴阳亏虚，病理演变多虚实夹杂[3]。亘古通今，中医学对于本病辨证论治的归纳已较为全面，疗效显著，不良反应少，具有明显的优势。临床中基于卫气营血辨治本病，在卫气分有湿遏热伏、脾胃气虚，在营血分主以邪伏阴分。

1.1 湿遏热伏 吴鞠通[4]云：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”湿温初起，或由外感，或由内生，外感之湿，阻遏卫阳，内生之湿留扰气分，湿胜则阳微，故见身热不扬，患者多表现为自觉身热，而体温不高，医者以手扪于尺肤片刻，可感微热。湿阻上焦，肺失宣降，不能正常输布津气，郁于三焦，症见周身酸楚、疼痛。湿遏热伏证，当以三仁汤之法，宣畅气机，清利湿热，在此基础上多佐藿香、防风，有芳香祛浊、风能胜湿之意。

1.2 脾胃气虚 《素问·调经论》[5]言：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛……胃气热，热气熏胸中，故内热。”饮食劳倦，内伤脾胃，而元气不足，中虚而生内热。李东垣在此基础进而发挥为“阴火论”。患者表现为面色少华，低热，或伴汗出，泄泻便溏，周身乏力。治疗效法李东垣，在补中益气汤的基础上，少佐甘寒之品，西洋参、玄参健脾益气，以泻阴火。

1.3 邪伏阴分 《素问·调经论》云：“阴虚则内热。”《素问·评热论》[5]说：“邪之所凑，其气必虚。”吴鞠通在《温病条辨》中提出邪伏阴分证，温病后期，邪热渐入营血分，暗耗其阴，伏于阴分之证。患者多表现为夜间低热，或伴有盗汗，能食而形瘦。以青蒿鳖甲汤中“先入后出”之法，养阴清热，透邪外出，继而再调治气分之症。

2 典型病案

患者男性，60岁，2020年8月22日初诊：主诉间断夜间低热、汗出3月余。患者自述3月前无明显诱因出现夜间汗出，未予重视，后间断出现夜间低热，测体温最高37.8℃，白天体温正常。曾就诊于天津医科大学总医院，经全面检查排除感染性发热及继发于其他器质性疾病所引起的发热，建议医学观察，变化随诊。患者为求进一步诊治，就诊于天津中医药大学第一附属医院。刻下症见：夜间低热，最高体温37.8℃，口干，口渴欲饮，盗汗，气急易怒，纳呆，寐欠安，夜尿频，平均5～6次，大便调。舌红苔白，左脉弦数，右脉细、关弱。西医诊断为“功能性低热”，中医诊断“内伤发热”，辨证属邪伏阴分，阴虚邪恋，治疗以养阴透热，疏肝健脾为法。处方：鳖甲20 g（先煎），生地黄 12 g，知母 10 g，牡丹皮 12 g，青蒿 12 g（后下），柴胡 12 g，白芍 12 g，当归 12 g，茯苓12 g，炒白术 12 g，炙甘草 6 g，7 剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2020年8月29日）：患者诉服药7剂，发热次数较前减少，仍有凌晨发热现象，盗汗减轻。现仍口干欲饮，夜尿频，平均4～5次，舌红苔白，脉弦数。继前方去疏肝健脾之逍遥散，加入透热转气之药，着重透解营血分之邪，处方：鳖甲15 g（先煎），生地黄 12 g，知母 10 g，牡丹皮 12 g，青蒿 12 g（后下），水牛角 20 g（先煎），金银花 12 g，连翘 12 g，玄参 12 g，黄连 10 g，竹叶 12 g，丹参 15 g，麦冬 12 g，3剂，水煎服，每日1剂。

3诊（2020年9月9日）：患者诉服药3剂，盗汗已无，遂自行抓药7剂，继服7剂后，无发热症状。现纳可，寐安，舌红苔薄白，脉弦。继上方加活血利湿之品：王不留行10 g，黄柏12 g，炒苍术12 g，红花12 g。2020年12月10日（3个月后）随访，患者诉未见夜间发热症状。

3 讨论

3.1 审证求因，无失气宜 患者3个月前无明显诱因出现夜间汗出，后夜间低热显著，常规问诊难寻病因，王金贵教授认为：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣！”[5]欲厘清病因，可参运气理论，方能无失气宜。

庚子之年，少阴君火司天，3个月前正值小满，三之气主少阳相火，君相火旺，多暑病。患者年近花甲，平素情绪急躁，纳少，左脉弦数，右脉细、关弱，两关不和，知其肝气郁结，横犯脾土，加之恣食瓜果饮冷，困脾生湿。患者久居北方高燥之地，外感暑邪，鲜有挟湿者。暑热发于阳明气分，煎熬津液。“古人所谓最虚之处，便是容邪之处”。[6]又因肝气郁结、中焦湿阻所致气机闭塞，暑热不能外达，内迫趋里，渐入营血分，暗耗其阴，乃成邪伏阴分之证。

《素问·阴阳应象大论》[5]曰：“夏伤于暑，秋必痎疟。”该患者恐为感受暑湿，则发暮热早凉之疟。由此感悟，探究疾病起因，有利于发挥中医药在治未病方面的优势。在治未病时，当燮理病者身之阴阳，合于四时五脏，避虚邪贼风。

3.2 谨守病机，各司其属 患者以夜间低热为主诉就诊，询问现病史，排除继发于器质性疾病的发热。现代医学则考虑属“功能性低热”中“夏季低热”一型，即每年夏季出现低热，伴乏力、头晕、食欲下降等症状，天气转凉后低热可自行消失，亦俗称“连夏”。与现代医学对本病预后的认识有别，中医学认为本病属“内伤发热”，参析运气之后，为温病中“伏暑”病，故至秋仍可持续存在，而无夏去病愈之说。吴鞠通[4]尝谓：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重。”王金贵教授认为单纯感受暑热，其邪炎上易散，而不易伏藏。若为阴虚之体则易恋邪；或感受挟湿之暑；或暑与内湿相合者，如油入面，难以解散，诚如陆延珍[7]所云：“伏暑恶寒发热……此暑必挟湿。”

本病病机以气血阴阳亏虚为本，临床多夹实邪合而为病。吴鞠通[4]常谓：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知。”患者夜热早凉为邪伏阴分之象，其阴分内伏暑湿之邪，煎熬阴血，每致卫气夜行于阴，两阳相劫，故见夜间发热。阴虚火旺，津液失养，则发口干欲饮。内热迫津外泄则盗汗，血分有热则见舌质干红。患者平素性情急躁，肝气不舒，故见脉弦，阴虚内热，便有细数之象。“见肝之病，知肝传脾”，久则不欲饮食，右关细弱。

3.3 时相思维，动态辨治 王金贵教授认为辨证大体分为空间性辨证和时相性辨证，空间性辨证不外脏腑辨证、六经辨证，时相性辨证则有卫气营血辨证。本病属“内伤发热”，亦属温病中“伏暑”病，故以卫气营血辨证为主。王金贵教授的每诊辨治思维无一不遵循温病发展规律，以立法遣方。

王金贵教授将本病辨为邪伏阴分，阴虚邪恋，属血分证，当以凉血散血。据此以青蒿鳖甲汤养阴透邪，青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》，用于治疗少阳疟源于暑湿者，与该患者症机相通。王金贵教授认为欲除阴分中有形之邪，当“令药气至病所为故，勿太过与不及也。”[8]本病已有3月之久，“久则邪正混处其间，草木不能见效”[9]，故以血肉有情之品鳖甲领诸药入阴分，《神农本草经疏》记载：“鳖甲主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能软坚，辛能走散。”[10]辛咸之性能搜剔血络中交混之邪。牡丹皮助生地黄益阴凉血清热。青蒿味苦、辛，性寒，其气芳香，善领湿热之邪由少阳达外，《本草新编》[11]有“青蒿能引骨中之火，行于肌表”之说。知母崇水，清热止渴，以利鳖甲、青蒿成搜剔达邪之功。王教授观其脉两关不和，纳谷不馨，再以逍遥散疏肝解郁，抑木扶土。

患者复诊诸症缓解，但夜间低热、盗汗症状仍在。王教授认为阴分之邪已有外解之象，病属营血两燔，师吴鞠通“祛邪务尽，善后务细”[4]之训，继青蒿鳖甲汤中加入清营汤。以水牛角清解营分之邪热，麦冬清热养阴生津，玄参清身中浮游之火。温邪病及营分，故用金银花、连翘、竹叶宣畅气机、透热转气，以达四两拨千斤之效，此叶天士所云“入营尤可透热转气”[12]之意。

患者3诊盗汗、夜间发热已无。继上方加王不留行、红花活血通经，防前药寒凉留瘀之弊，亦遵叶氏“凉血散血”之诫。阴分邪热已透解，但肝郁仍在，郁热与脾湿交结于气分，当用二妙散清热燥湿以收工。

4 小结

临床中卫气营血辨治功能性低热，在气分，当辨虚实，实则宣上利湿，虚则甘温除热，渐入营血分后，当养阴清热，透邪外达，再依邪之所居，循病之发展，随证变法。