基于枢机理论探讨柴胡类方治疗肺纤维化的运用思路*

蔡松，张立山，邢效铭，史雨宸，王金娥

（北京中医药大学东直门医院呼吸科，北京 100700）

肺纤维化（PF）是一种原因未明的、慢性进行性的肺间质疾病，是各种间质性肺疾病（ILD）发展到晚期的结果，有较高的病死率[1-2]。PF可见以间质弥漫性渗出、浸润及纤维化瘢痕取代肺泡组织为主的病理改变，其临床症状包括干咳、气短、乏力及进行性加重的呼吸困难等[3-4]。目前临床上治疗本病的药物主要是吡非尼酮及尼达尼布，虽可延缓肺功能的下降，但不良反应亦较为明显[5]，而中医药在PF的治疗上则发挥着重要作用[6]。中医认为PF属于“肺痿”“肺痹”的范畴，现代医家多从脏腑辨证角度辨治PF，亦有不少医家运用经方治疗本病[7]。基于枢机理论对PF的认识，本文将从三焦腠理的角度出发，探讨PF与少阳的关系，及以柴胡类方从少阳论治PF的运用思路。

1 PF与少阳的关系探讨

1.1 少阳为枢的理论内涵 枢机理论最早源自《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论》中有言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”三阳为太阳、阳明、少阳，是阳气的3种运动状态，阳气的消长趋势呈现为开、阖、枢3种不同表现。枢，即气机交接的枢转之地，是调整阳气门户开阖的关键，为阳气运行的支点，阳气的正常运行有赖少阳枢机的正常运转[8]。

少阳为枢，此枢机是表里之枢、阴阳之枢、元气津液运行之枢[9]。三阳之中，太阳主表，为六经之藩篱，阳明中土，在内主里，得病后无所复传，两者之间，半表半里之少阳即为表里之枢，因此病在少阳枢机，则邪气可经少阳内传阳明。同样少阳为阴阳之枢，少阳正气不足，枢机不利，邪气可内传三阴，若兼寒湿则病涉太阴，若阳虚阴盛则病传少阴，循经表里相传则病入厥阴。少阳包括胆与三焦，而《黄帝内经》对三焦有具体的论述，认为三焦是“决渎之官”，可以运行津液，为“原气之别使，主持诸气”，其中上焦“受气而营诸阳者也”，中焦“受气取汁，变化而赤，是谓血”，下焦“渗而俱下，济泌别汁”，因此三焦可宣通气机，运行水液，化生气血[10]，为人体元气津液运行之枢。少阳为枢，代表着少阳具有条畅气机、疏泄胃肠、枢转气液，决渎水道的功能[11]。

1.2 三焦腠理是PF的病位 三焦与肺关系密切。三焦属少阳，为决渎之官，是人体津液的运行通道，具有输布卫气，温煦皮肤腠理，通行元气，主司气化等作用[12]。《灵枢·本俞》言：“少阳主三焦，下焦将肾脏，上焦将肺脏也”，《灵枢·经脉》中：“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中”都说明三焦与肺经络相连的特点。肺为气之主，结合《脾胃论·五脏之气交变论》中所述：“三焦于肺为用”，及章虚谷“凡表里之气莫不由三焦升降出入”，可知三焦与肺共同调节人体气的运行；肺为华盖，可通调水道，三焦为决渎之官，可布散津液，因此三焦与肺共同调节人体水液的输布，使“水精四布”，津液运达全身各处。肺失宣降，可影响三焦气机，从而病及三焦；而三焦气化不利，气滞或者水郁，均可阻碍肺气之宣降，从而病及肺脏。故三焦与肺经络相连，生理上共同调节气机与水液运行，病理上则相互影响。

腠理的实质为细胞间质，归属三焦。《金匮要略》中明确论述了三焦与腠理的关系：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤脏腑之文理也。”对于腠理的理解，不能仅局限于表腠的范围，应包括人体各处组织的间隙纹理[13]。《灵枢·本藏》言：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”说明元气由肾而出，经三焦和膀胱的气化作用，需通过腠理这一功能单位作用于全身各处。田合禄[14]在《内经真原》中对腠理有进一步的认识，认为腠理为“三焦腑”，而细胞间质属于腠理的范畴：“理就是细胞与细胞组合排列的纹理。细胞与细胞排列之间的空隙，或称间质之处就是腠，合称腠理。此处通行营卫气血，是组织交换之处，符合腑能藏能泻的特点。”因此腠理的实质为细胞间质，是一身气血津液升降出入的道路，也是发挥三焦功能的基本单位[15]。

PF病在三焦腠理。PF的病位在肺间质，位于肺实质之间，类似于细胞间隙而无具体形态，包括结缔组织、淋巴管、神经纤维和血管等，为气血、津液往来之处，可实现血液与肺组织细胞间的物质交换，符合三焦“有名无形……呼吸升降，水谷往来，皆待此以通达”（《圣济总录》）的特点。同时组织细胞的废物排出进入肺间质，具备腑之“泻而不藏”的特性，则符合“浊阴归六腑”的特点。三焦为六腑之一，腠理为三焦腑，因此肺间质属于三焦腠理。结合本病，从病位角度而言，PF的病位在肺间质，即中医之腠理，为三焦腑，归属少阳，故中医上可以从少阳的角度认识本病。

1.3 少阳枢机不利是PF的关键病机 少阳为枢，喻之于人体，即谓表里之间，方有执在《伤寒论条辨》中对少阳所在之位有具体的解释：“往来寒热者，邪入躯壳之里、脏腑之外，两界之隙地，所谓半表半里，乃少阳所主之部位也。”故而少阳所病，在人体之隙地，包括了三焦腑腠理，在肺则包括了肺间质。少阳枢机不利，三焦之气机升降失常，导致气血运行不畅，津液输布失调，产生痰饮、瘀血并阻滞于腠理，肺之间质为痰、瘀等病理产物阻滞，影响组织气血交换。此时，患者表现以肺气郁痹为主，形成肺痹。气血痹阻，日久则肺脏失养，肺叶痿弱不用，亦可导致肺痿。

《伤寒论》言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”此条同样说明了少阳病的形成与腠理有密切关系。若气血不足，腠理开泄，邪入少阳，影响营卫津液运行，从而影响少阳枢机。少阳已病，若其人为阳旺之躯，病邪易传阳明，则少阳阳明同病；若其人素体脾弱，病邪易传太阴，则少阳太阴同病。正如叶天士在《临证指南医案》中所言：“升降之机失度，初伤气分，久延血分。”故少阳枢机不利，可因气机升降失度而病及血分，气滞血瘀，产生瘀血。瘀血产生后又进一步滞塞腠理，使少阳枢机不利的状态进一步加重，肺之郁痹更甚，推动PF的病情进展。

总而言之，PF为邪犯三焦腠理，影响少阳枢机运转，连及太阴、阳明，或由少阳病涉血分，产生痰饮、瘀血等病理产物并进一步阻于肺之间质，或痹或痿，最终形成PF。故少阳枢机不利在PF的形成和发展中有重要意义，是PF的关键病机。

2 柴胡类方治疗PF的运用思路

柴胡类方包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤等方，用以治疗伤寒少阳病为主的疾病。PF的关键病机为少阳枢机不利，通过和解少阳、通利三焦的方法进行治疗，可通行气血、输布津液，使三焦腠理气血和畅，因此临床上可运用柴胡类方治疗PF。

2.1 少阳本证—小柴胡汤 因腠理开泄或气血不足，邪气经腠理侵及三焦，可影响枢机运转，出现少阳枢机不利。若PF患者见干咳、胸闷及活动耐力下降，伴见咽干、口苦、脉弦或细等表现，则为气机郁滞、少阳枢机不利的结果，属于少阳本证。此类PF患者虽少见明显的喘息、气短等症，但因病及少阳，血弱气尽，无力抗邪而出现久咳、胸闷，症状缠绵反复。本证除“口苦、咽干、目眩”的提纲证外，还可见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等诸多表现，这是因为少阳三焦连通表里内外，涉及范围较广，故症状多样，同理“或胸中烦而不呕……或咳”等或然见症亦是三焦气机不畅、气化不利的表现[16]，此时以小柴胡汤和解少阳，畅达三焦，以使枢机运转得利，腠理间元真通畅、气血安和。

小柴胡汤是少阳本证的代表方。《神农本草经》谓柴胡可“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，以柴胡升散、清热，可运转枢机，升降舒郁，禀少阳春生之气而能推陈致新，故为少阳之主药。柴胡、黄芩，疏解少阳，可散气机郁滞导致的少阳热郁，半夏、生姜，辛开散邪，通利腠理，可散枢机不利所致的少阳水郁，人参、大枣、炙甘草补中培元，助中焦化生气血，扶正以祛邪，亦可防邪内传。本方需要去滓再煎，以取其柔和之气，如此7味药并用，可宣达气血、通利三焦，故服药后能使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（《伤寒论》）。

2.2 少阳阳明—大柴胡汤、柴胡加芒硝汤 少阳已病，若其人素体阳盛，病邪易传阳明，出现少阳阳明同病，此时气机郁滞程度加重，气郁化火，形成在里之热结。若PF患者见喘息、短气或胸闷，甚则心下痞硬或满痛、活动后加重，并见口干、口苦、心烦欲呕、大便秘结、或呕而下利、舌苔黄腻、脉沉弦有力者，为少阳气郁化热入里，形成阳明燥结，阻滞气机，是为少阳阳明同病，此时需用大柴胡汤和解少阳，泻热清里。本方在小柴胡汤的基础上去人参、甘草，重用生姜降逆止呕，加枳实、大黄泻热荡实、导滞行气，加芍药配大黄以行血通络，推陈致新，可疏散三焦腠理之郁滞，以和畅气血，通利枢机。

若PF患者阳明燥结较轻，除少阳见证以外仍见日晡潮热、大便偏干或干结、苔厚或黄、脉滑数有力等阳明里热的表现，此时为邪气久踞少阳，气结不降，内传阳明导致燥热津伤，气机结滞，此时具备“胸胁满而呕，日晡所发潮热”等柴胡加芒硝汤证的表现，需用柴胡加芒硝汤解少阳之郁、泄阳明之热。此方取小柴胡汤和解少阳，加入可“主治五藏积聚，久热胃闭，除邪气，破留血腹中淡实结搏”（《神农本草经》）的芒硝以泻热去实，软坚润燥，从而通畅肠胃气机，恢复少阳枢机运转。

2.3 少阳太阴—柴胡桂枝干姜汤 邪犯少阳，枢机不利，致使三焦气化、决渎失司，津液失布，形成水饮，病涉太阴；或本有太阴虚寒，脾失健运，致使少阳邪传太阴，两经同病，水湿不化，聚饮成痰，而成少阳水郁。若PF患者见胸闷、乏力、短气或呼吸困难，并出现心烦、小便不利、头汗出、口苦、口渴、舌胖苔白或滑、脉弦滑等表现，是少阳太阴同病，为少阳枢机不利兼有水饮内结。此时已见“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”的柴胡桂枝干姜汤证，需用柴胡桂枝干姜汤疏达三焦，温化水饮。此方为小柴胡汤去半夏、生姜、人参、大枣，加干姜、桂枝散寒通阳，天花粉、牡蛎散结化饮，寒温并用，解水郁以利枢机，使三焦腠理无痰饮停聚，气机升降得复，肺间郁痹得以疏解。

2.4 少阳夹瘀—柴胡汤的合方运用 肺的生理功能多体现在主气、司呼吸及通调水道等方面，肺之病理变化则多表现为气机失调或痰饮内阻，正因如此，与ILD早期存在“微瘀”病态相类似，PF虽因少阳枢机不利而产生肺瘀血，但因“积滞而未壅塞”，故早期血瘀证之表现并不典型[17-18]。PF的发展过程中可产生瘀血，而血瘀证的形成却也导致纤维化进一步加重[19]，可见瘀血是PF形成和发展的重要病理因素[20]。

因此邪在少阳，枢机不利，可使气机升降失常，气机郁滞而导致血瘀，形成少阳夹瘀。早期或为气失升降或痰饮等所掩盖，但随着病情发展，此类PF患者多有夜间干咳或胸闷气短等症于夜间加重，除口苦、咽干等还多见面色发暗或唇紫，舌质暗或紫，或见瘀点瘀斑，脉多见细或细涩。此时可用小柴胡汤合桃核承气汤，以和解少阳、活血化瘀、疏通腠理，可“随其所结而攻之”，行散滞塞于肺间质的瘀血，从而减轻PF患者的病情发展。

少阳与他经合病时也可兼夹血分病变[21]。少阳证的PF患者，随疾病深入而兼见阳明或太阴时，亦能导致瘀血产生，病在阳明则多从热化、燥化，火热则煎熬血液，津伤则血失承载，血行不畅，壅滞成瘀，此时可予大柴胡汤合桂枝茯苓丸泻热散结、活血行瘀；若其人素体脾弱，则邪易传至太阴，病涉太阴则多从寒化、湿化，寒则凝滞血脉，形成血瘀，湿则聚饮成痰，阻滞气血运行，导致营血淤滞而产生瘀血，此时可以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散和解少阳、行血化饮。

PF患者由于邪气痹阻肺络，导致经络营卫气伤，瘀血阻滞于腠理，日久不愈，正虚而瘀血干结于内，形成干血[22]。治疗干血可用《金匮要略》中的大黄虫丸，而此方治疗PF的效果已得到初步验证[23]。临床上有部分患者可见纳差、腹满、面目黯黑、唇甲紫暗、皮肤干燥甚至皴裂，此时需以四逆散疏利气机，合大黄虫丸濡润其干，以破开凝滞久瘀之干血，从而延缓PF患者的病情发展。

3 小结

少阳是人体表里之枢、阴阳之枢，亦是人体元气津液运行之枢。PF为邪犯三焦腠理，影响少阳枢机运转，连及太阴、阳明，或由少阳病涉血分，产生痰饮、瘀血等病理产物并进一步阻滞腠理，最终形成PF。少阳枢机不利是PF的关键病机，临床上可从少阳的角度辨治PF，根据是否存在两经同病及兼夹血瘀的不同，选用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等方进行治疗，必要时亦可将柴胡类方与其他方剂合方运用。本文基于枢机理论，探讨运用柴胡类方从少阳辨治PF的应用方法，以期拓宽思路，指导临床。