基于血浊理论探讨化浊通络定眩汤对后循环TIA眩晕症的中医诊治*

倪婕 ，侯王君 ，庄慧魁 ，王新陆

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学，济南 250355；3.山东中医药大学第二附属医院神经内科，济南 250001）

短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性脑卒中的高危信号，25%的脑卒中患者发病前会发生TIA[1]，其中后循环TIA为TIA最为常见的一种，眩晕为其主要症状，严重时可致人站立不稳而摔倒，因而对后循环TIA患者进行早期干预，可有效降低脑卒中发作风险及避免摔倒而引起的其他病症发生。王新陆教授针对现代医学疾病谱的变化，从治未病角度出发，创造性的提出了血浊理论[2]，更符合中医未病先防、既病防变的治疗理念。血浊理论既与传统的六经、八纲、脏腑辨证相互补充、相得益彰，又与西医学的血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等实验室指标相对应，使中西医辨证诊疗体系更为完善。庄慧魁教授通过多年对血浊理论的学习与应用，创制了化浊通络法及化浊通络定眩汤，以期为临床治疗后循环TIA眩晕症提供新的治疗思路及方法。

1 血浊理论的形成过程

1.1 基于中医理论对血浊的认识 “浊”在历代文献中出现较多，可形容稠厚或浑浊的物质，又可指代病邪，由于没有系统描述，使得“浊”的应用较为广泛。诸多中医经典文献中亦曾出现过对“血浊”的描述，“血浊”一词首见于《灵枢·逆顺肥瘦》，此时对于血浊的认识尚停留在生理的初步层面。《灵枢·经水》谓“血浊”为血的清浊程度超出其正常范围，《素问·五脏别论》则认为五脏浊气致血浊，即体内代谢产物异常致血失纯洁，《灵枢·阴阳清浊》述若气质过于浓重，扰乱气机，血行艰涩，亦可成浊，《伤寒杂病论》中认为血浊的产生与脾胃有关，朱丹溪在《格致余论·涩脉论》中总结血浊的形成不外乎情志、饮食、外邪及用药不当4种原因，虞抟的《医学正传》中描述血浊生成的根源在于津液。古今文献中虽多次出现“血浊”，但历代医家对“血浊”的认识各不相同，这为“血浊”理论的形成提供了理论基础。在传统中医理论中，常将“血”作为一个整体进行研究，血是一种“基本物质”，构成机体又具营养濡润之用，在血的化源与循行中，中医学者对于血液循行的重视度更高，使得少有医家重视血“质”，导致对“血”的论述多散见于血虚、血瘀等理论中。由于对血“质”的认识不够充分且无系统性，使血的化生与循行两者间的关系尚不明晰。基于此，王新陆教授翻阅中医书籍，认真整理古今文献中关于血的论述，探寻血浊的形成，辨析其属性，探究血浊的致病机理及传遍规律，明确血浊致病的临床表现，于1990年初步建立了血浊理论的框架，之后又结合大量的临床实践，以确切的临床疗效为基础，在21世纪初的《脑血辨证》一书中开创性的提出了新的“血浊”概念，认为“血浊”病位在血，其含义有两种：1）血液成分发生质或量的改变。2）血液正常循行状态异常改变[3]。

“血浊”是一种病理状态，血浊一旦形成，会影响脏腑气机，从而变生他病。因此，对“血浊”进行早期干预，可有效防止患者疾病发生或病情进展，与中医“未病先防”“既病防变”的治未病思想不谋而合。血浊主要表现为血质与血液循行异常。血液改变主要是指血液失其清纯状态，血液中的有害代谢产物增多，有害代谢产物主要有脂质、糖类、蛋白质等，在临床上表现为多种实验室指标的异常[4]，如血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等，影响血液的清澈状态。程敏[5]发现高血糖会导致患者血黏度增加；高血脂会引发脂质沉积于血管内壁而形成斑块；当尿酸及同型半胱氨酸的水平超过正常范围时，会引起血小板聚集，进而诱发血栓形成。血的正常循行状态发生变化，宏观上表现为全身血液运行异常，在微观角度即表现为血液流变学发生改变，主要表现为血黏度升高，致血行不畅。由此可见，血浊理论不仅适用于中医，亦符合西医学对该病的认识。

1.2 基于疾病致病因素的变化 现代诸多致病因素均可导致血浊的产生，影响血的正常生理功能。痰是由机体水液代谢障碍所产生的病理产物，呈凝滞状态，可导致浊邪的沉积，加重血浊；血瘀则是由于体内外各种因素，致体内血流不畅，血瘀于脉道致气行不利，又可加重血浊；毒是多种因素所致的病理产物，侵袭人体，损害脏腑，影响气血的正常运行而形成血浊。

1.3 基于疾病谱系的变化 疾病谱系的变化是推动临床医学发展的根本动力[6]。在中国古代，传染病高发，严重危害着人类生命安全，如今随着生活水平及医学检查手段的提高，传染病已不再是危害人类生命的主要原因，而是一系列慢性病，因此在疾病早期发现并及时采取措施，可有效改善患者预后甚者阻断疾病进程，提高患者生活质量。

1.4 基于中医病因体系学术创新的要求 随着社会生活的快速发展，环境污染日益严重，生活节奏加快使得人们的精神压力增大，不良习惯增多，对身体的损害也不可忽视。环境污染通过呼吸系统、消化系统影响肺及脾胃，直接或间接入血，使血失其清纯状态；肺主一身之气，肝主条达、调理全身气机，精神紧张使得肺之宣降、肝之疏泄失常；不良习惯主要为饮食及劳逸失当，水谷精微摄入的不足或过多均可影响脾胃运化、升清，劳则耗气，逸则气行缓慢，皆致血行不利。

血浊理论由王新陆教授提出，现已得到广大医务工作者的认可并广泛应用于临床。血浊理论的提出不仅丰富了中医辨证体系，也为临床医师在临床工作中提供了新的治疗思路。

2 血浊与后循环TIA眩晕症

眩晕症属中医“眩晕”范畴。有关眩晕的论述首见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”“眩”。《灵枢·海论》认为眩晕与髓海不足有关；张仲景及朱丹溪等人则认为痰饮为眩晕的主要致病因素，朱丹溪更是极力倡导“无痰则不作眩”；杨仁斋著《仁斋直指方》中载有“瘀滞不行，皆能眩晕”，汪机《医读》中亦载有“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，指出血瘀亦可致眩。虞抟在《医学正传·眩运》中写道“眩运者，中风之渐也”，提出了眩晕是中风先兆的创新说法。

血浊是指血液受体内外各种致病因素影响，导致内外环境失调、机体代谢失衡产生病理产物，血液失其清纯状态[7]，引起血液变稠、变质等。血浊一旦形成，若不能及时清除，长期蓄积体内便蕴为浊毒。浊毒易伤及五脏，导致经气逆乱、脉道挛急并阻滞血行；浊阴不降则清阳不升，会导致脑窍失养，同时浊毒还可侵扰脑神，都会出现眩晕、恶心等不适症状。眩晕还与情志、饮食、跌扑、年老体虚及久病劳倦等病因有关。历代医家强调风、痰、瘀、虚等因素在眩晕发病中的重要作用，以内伤为主，血浊与湿、痰饮、瘀之间相互联系又有区别[8]，血浊理论的提出更新了眩晕致病学说对病因病机的认知，强调血浊是血管源性疾病根本原因。

后循环TIA眩晕症属“眩晕”，但又与传统的中医内科中所论述的眩晕有所不同，后循环TIA所致眩晕的主要病机为肾虚髓空、浊瘀内扰，病理因素为风、痰、虚、瘀。1）风邪。多因情志不遂，气郁化火，风阳上扰，或是感受风邪，“高颠之上，惟风可到”，上扰脑神而发为眩晕。2）痰邪。痰的产生多由肺失治节、脾失运化、肾失开合所致，血浊的产生亦与肺、脾、肾三脏相关，当肺脾肾三脏功能异常时，可致脉管内血液浑浊形成血浊，亦可致津液代谢失常生成痰邪积聚脉外，日久凝聚成浊，痰浊中阻，影响脏腑正常功能，致清阳不升、浊阴不降，即“无痰不作眩”，脑神被扰，引发眩晕。3）肾虚。肾主水，司气化，又主一身之阴阳，肾气虚则肾之阴阳俱虚，气虚无力行血，血液无力上行濡养脑窍，脑窍失养终致眩晕，与“无虚不作眩”相合。4）血瘀。血瘀致血无法正常循行，血液不能濡养脑窍，同时血瘀日久成为血浊，酿生浊毒，侵扰脑神；风、痰日久入络，脑络被损，进而影响血行，血液运行不畅终致血瘀，其中《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，可见肾虚日久亦可致瘀，侵扰脑神。本文主要讨论与血浊密切相关的痰、虚、瘀致病因素。

后循环TIA眩晕症的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、血液成分及血流动力学改变等有关[9]。血液成分改变常表现为血糖、血脂等指标的异常，从而导致斑块形成、血管狭窄及血黏度增加，进一步影响血流动力学，使得其由正常生理状态下的层流转为病理性的湍流，而这恰与血浊的生化基础[10]相对应，且高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸亦是后循环TIA眩晕症发生的危险因素。王新陆教授提出的血浊理论，与西医生理、病理方面的认识殊途同归，丰富了从中医学角度对血液及相关疾病病因病机的认识，为诊疗提供了新的思路与方法。

3 化浊通络法治疗后循环TIA眩晕症

化浊通络法是庄慧魁教授在其导师王新陆教授血浊理论的启发下，结合自身学习经历和中医临床实践总结提出的治疗方法。庄慧魁教授结合传统中医理论中对于眩晕病风、火、虚、痰、瘀的病理因素的论述及王新陆教授《脑血辨证》《血浊论》等学术思想，认为后循环TIA眩晕症是在肾虚髓空的基础上，加以劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、偏嗜烟酒等不良生活习惯，致津液不归正化，在体内形成痰浊，阻于脉道，日久致瘀；或痰瘀互结于脉道，浊毒日久而发为本病。其病机不外虚实两端：虚者多为肾虚髓空，实者多为痰、瘀内扰。庄慧魁教授认为对后循环TIA眩晕症的治疗应以补肾化浊、舒筋通络、调达气血为基本治则，故创制出化浊通络定眩汤用于临床治疗。

3.1 化浊通络定眩汤药物组成 化浊通络定眩汤取自王新陆教授化浊行血汤[11]及庄慧魁教授经验方天蝎散Ⅰ号方[12]，药物组成为：天麻12 g，全蝎12 g，柴胡 12 g，葛根 30 g，桂枝 6 g，决明子 30 g，焦山楂30 g，党参 15 g，茯苓 15 g，白术 12 g，赤芍 15 g，丹参 30 g，陈皮 12 g，泽泻 12 g，虎杖 30 g，甘草 6 g。此方以天麻、全蝎为君药，柴胡、葛根、桂枝为臣药，决明子、焦山楂、党参、白术、茯苓、陈皮、赤芍、丹参、泽泻、虎杖为佐药，甘草为使药。

3.2 化浊通络定眩汤组方依据 天麻、全蝎为本方君药，取自天蝎散Ⅰ号方之义，天麻具息风止痉、祛风通络、平抑肝阳之功，为治眩晕之要药，又可祛外风、通经络，止风邪所致之疼痛；全蝎性长于走窜搜络，可引诸药直达病所，《成方便读》中记载全蝎为“为搜风之主药”。两药共为君药，刚柔并济，使息风通络之力更著。柴胡、葛根升举清阳，清阳得升则浊阴自降，湿邪得利则血浊可清；桂枝温通血脉，助阳化气，三者共奏升举阳气之功。决明子、焦山楂为佐药，决明子质润，可升可降，味甘苦，归肝、大肠经，善明目、润肠通便，又可用于头痛眩晕。《中华本草》述其应用较为广泛，记载其“清肝益肾，明目，利水通便”；焦山楂善消食健胃、行气散瘀，常用于治疗肉食积滞、泻痢不爽。两者擅清化而性平，共为佐药可除浊邪、清血脉，而不致耗气伤阴动血。

气虚是眩晕发生的重要病机，虚则气机不畅，无力推动血行，致血行涩滞，血液正常循行状态改变，渐成瘀血，久之成浊；气虚亦致水谷精微不能正常运化，导致水液停聚于体内而产生水湿痰饮等产物，使血液失其清纯状态，致血浊形成。《医林改错》认为气虚必致血瘀。补气可行气运血，输布津液，酌加活血化瘀药，效果更佳。党参补中益气、健脾益肺，白术健脾益气、燥湿利水，茯苓利水渗湿兼健脾，三药合用增其益气之效；陈皮理气健脾、燥湿化痰，补气药配伍行气药，方可使气行条达；赤芍清热凉血、散瘀止痛，《用药法象》谓赤芍可破瘀血，《神农本草经》记载其可除血痹，《名医别录》记载其“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”，丹参味苦，性微寒，入心肝经，《本草正》载：“心、脾、肝、肾血分之药。”《本草纲目》述其可活血，丹参善活血祛瘀、通经止痛，赤芍与丹参合用，活血之功更甚。以上诸药合用，行血活血为主，化浊祛邪为辅，共为佐药。此方中泽泻、虎杖相配伍，亦为佐药。泽泻利水渗湿、化浊降脂，可泄肾浊，又与党参、白术相伍，补泻并用，相辅相成，化浊而不伤正。虎杖清热利湿、散瘀止痛，入血行散，尤善用于血浊郁而化热者。方中用为佐制药，一防血浊污脏，耗伤阴血之弊，二防泻浊行血，通利伤阴之嫌。甘草调和诸药，为方中使药。该方由16味药组成，共奏补肾化浊，舒筋通络，调达气血之功效。

3.3 化浊通络定眩汤的现代药理研究 方中君药天麻的主要活性成分天麻素可以干预神经递质释放、抗氧化及抗炎等[13]，对多种中枢神经系统疾病具有广泛的治疗作用，可保护神经元，减少因后循环TIA所导致的神经损伤[14]。国内外研究表明全蝎对于抗血栓形成、抗凝、促纤溶、镇痛等方面有较好的作用。柴胡皂甙A为柴胡的主要成分，具有抗炎作用，可显著减轻脑损伤，促进神经功能恢复[15]。由葛根中分离的葛根素，已被证明具有抗高同型半胱氨酸血症的作用[16]，可有效改善血液成分，清除血浊。方中大部分药物如决明子[17]、白术[18]、泽泻、虎杖[19]等具有调节血糖血脂的作用，焦山楂[20]和甘草可抗动脉粥样硬化，茯苓[21]、赤芍[22]、丹参[23]三药均具有抗炎、抗氧化的功能，丹参中有效成分丹参酮IIA已被证明有助于脑缺血再灌注损伤的恢复[24]，桂枝[25]和白术可抗血小板聚集，方中诸药合用，通过调脂、降糖、抗血栓形成及抗血小板聚集等作用，从疾病根本着手，使神经保护作用更强，有效降低后循环TIA眩晕症发生率。

4 结语

血浊理论是王新陆教授从治未病角度提出的具有划时代意义的创新理论，现已成功指导多个学科的临床诊治。在患者尚无临床症状之前进行中医诊治，可有效预防疾病的发生或延缓疾病的进展，减轻病患痛苦及改善患者预后。庄慧魁教授学习血浊理论多年，结合自身长期临床经验，认为后循环TIA眩晕症根本在于肾虚髓空、浊瘀内扰，致脑窍失养或脑神被扰，故总结出化浊通络法及化浊通络定眩汤，通过补肾化浊、舒筋通络、调达气血治疗血浊，疗效确切，为临床后循环TIA眩晕症提出了一种新的诊治思路与治疗方法。