中医药治疗功能失调性子宫出血研究进展*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032) 张 超 付金荣

功能失调性子宫出血(简称功血)是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，诊断时需要排除全身及内外生殖器器质性疾病。近年来该病发病率逐年上升[1]。功血主要临床表现为月经量增多和非月经期阴道大量出血或点滴出血，中医可归属为“崩漏”“经期延长”“月经先期”“经间期出血”“月经过多”等范畴。中医认为，功血乃本虚标实之证，出血期当务之急是止血，此期常由热、寒、瘀互结，多清热凉血、温经散寒、活血化瘀以止血治标。血止后阴血亏虚，元气耗伤，需补肾调周、健脾益气、疏肝理气以固本。现将有关研究进展综述如下。

止血期急则治其标

1.清热凉血止血

经血非时而下者,阴血亏损,虚火上炎，阴虚阳盛,迫血妄行。对于崩漏的治疗，多数医家以养阴清热、凉血止血为主。张洁古认为，“悲哀忧思太甚，阳气内动，真阴虚不能镇守包络相火，故血走而崩”。朱丹溪认为，“阳常有余，阴常不足”，故“补阴泻阳而崩自止”。傅青主认为，“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也”。李东垣亦云，“诸见血皆责于热”。现代医家亦持同样的观点，汪永红等[2]认为，出血期以滋阴降火、凉血止血为首要任务。谢文英[3]认为，当今社会人们丰衣足食，又喜食肥甘厚味，气有余便是火，热盛于内，当清热止血。徐日升自拟三地汤治疗功血，该方化裁于《傅青主女科》中的两地汤，方中生地黄、地骨皮合用共为君药，以大补阴津，兼以清热，配伍地榆、茜草等清热凉血止血[4]。王辰[5]治疗青春期功血，重用桑叶清热凉血以澄其源，现代药理研究表明，桑叶中含有芸香碱及槲皮素，可保持毛细血管正常抵抗力，减少通透性，从而发挥止血的功效。

临床研究亦表明，清热凉血治疗功血有疗效。刘恒炼等[6]采用仙旱合剂(仙鹤草、旱莲草、丹皮各12 g，侧柏叶、地黄各10 g，甘草9 g)治疗血热型功血，对照组予宫血宁胶囊联合炔雌醇环丙孕酮片，研究组、对照组各50例，结果显示，研究组总有效率94.00%，明显高于对照组的80.00%(P<0.05)，并在止血时间、内膜厚度及症状改善等方面均优于对照组。钱利琼[7]观察清热调经法治疗血热型青春期功血，对照组予妈富隆，两组各30例，结果显示，观察组总有效率90.00%,显著高于对照组的73.30%(P<0.05)，观察组复发率20.00%,明显低于对照组的62.5%(P<0.05)。李杰[8]运用清热固冲法治疗围绝经期功血，对照组予米非司酮，治疗组30例，总有效率93.33%,高于对照组15例的73.33%(P<0.05)，并在降低凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)方面优于对照组(P<0.01)。

2.温经散寒止血

血得热则行，得寒则凝，故医家多认为，功血以血热为多，虚寒较少。蔡氏妇科提出，初起治以清热，日久阳随阴泻治以温补，用附子、肉桂、炮姜、艾叶等温经止血[9]。牟重临[10]认为，用寒凉之剂血虽止而脉行不畅，愈后不久易复发，血得温畅行，脉道无阻，循经不外溢，故愈后不易复发，温经止血重用参附为主，附子可用至20～30 g，其止血效果极佳。前人亦有运用附子治疗崩漏记载。《校注妇人良方》直接运用参附汤治疗妇女暴崩，《证治准绳》中治阴崩之鹿茸丸亦配以附子，《临证指南医案·崩漏》亦记载附子理中汤治“暴冷阳微后崩”。附子温阳散寒以止血，但考虑多用温燥恐非所宜，故血止后即去。

外寒客于血海，阳虚则生内寒，胞宫失于温煦。《血证论·卷二》云“寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢”，需温经散寒，引血归经，可予温经汤主之。研究发现，温经汤不仅可改善生殖内分泌激素作用，调节孕酮分泌，双向调节促黄体生成素和促卵泡生成素，作用于卵巢，促进卵泡成熟，延缓围绝经期女性卵巢功能衰退，还能改善无排卵型功血患者子宫动脉血流动力学及血液流变学[11- 12]。

温经散寒止血可用于崩后失血以致气血大亏，损及阳气，而成虚寒之象。《妇人良方·暴崩下血不止方论》云：“尺脉微迟，为寒在下焦，则崩血便血。大抵数小为顺，洪大为逆。大法当调补脾胃为主。”脾为后天之本，脾阳不足寒客胞中，脾不统血冲任失固。赵月星等[13]研究归脾丸加减对围绝经期功血患者的作用，发现归脾丸能促进内膜凋亡、血管新生以达到止血目的，并能增强机体免疫力以防复发。韩亚青等[14]观察自拟芪参收敛固涩方联合欣妈富隆治疗脾肾阳虚证更年期功血，对照组单用欣妈富隆，治疗组总有效率88.24%，显著高于对照组的67.65%；治疗组复发率8.82%，低于对照组的29.41%(P<0.05)，且治疗组在减小内膜厚度，改善激素水平，降低血清血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶2、月经量评分等方面均优于对照组。

3.活血化瘀止血

离经之血即是瘀，瘀血内滞，新血不得归经，遂见出血。瘀祛血宁，冲任自固。郝宁[15]认为，七情所伤、寒凝、热结、虚滞、经期产后余血未净皆可致瘀，予生化汤和失笑散治疗青春期功血。失笑散中五灵脂有抗血小板聚集作用，蒲黄的有效成分中，黄酮苷类及多糖类成分具有活血作用，黄酮苷元与鞣质则具有止血作用，无论生品和炭品都可活血止血[16]。生化汤中的“生”为生血活血，“化”为化瘀生新，“生”“化”互补，祛瘀不伤正，止血不留瘀。张胜娟等[17]观察生化汤加减治疗围绝经期功血疗效，对照组予安宫黄体酮，治疗组总有效率93.44%，显著优于对照组的72.13%，并且卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素指标均明显上升，激素水平改善显著优于对照组。

经水出诸于肾，经水者，水之精也，肾藏精，精化血。天癸赖肾以滋养，月水赖肾以施化。若肾气虚损无力推动血液流动，则会导致血运不畅，瘀血内停，血不归经令新血妄行。贺丰杰[18- 19]认为，本病主要病因病机是肾虚血瘀，故自拟活血化瘀方剂凋膜止崩方(鸦胆子、莪术、延胡索)，宫腔靶向用药可以达到止血作用。郭东艳等[20]给予肾虚血瘀型崩漏大鼠生地黄与大黄配伍治疗，其最佳配伍比例为30∶ 1，可改善血流变，抗炎、抗氧化以达到子宫内膜修复作用。生地黄滋肾阴，配伍能破积滞、行瘀血的大黄，养阴而无滋腻之滞，止血而无血瘀之弊。程红采用梁文珍教授经验方固冲汤(益肾化瘀止血)治疗青春期无排卵性功血，对照组予加减苁蓉菟丝子丸(补肾益气、固冲止血)，治疗组 30例，总有效率90.00%，显速率66.67%，对照组30例，总有效率60.00%，显速率36.67%，结果表明，补肾活血在止血有效率、出血量改善情况方面均明显优于单纯补肾益气[21]。

不仅肾虚可以致瘀，寒凝、热结、气虚等皆可致瘀，寒、热、虚最终都会形成瘀血这一病理产物，瘀血尽祛则新血归经，遂血止。

血止后缓则治其本

女子之血，经行而损，更因崩漏带下诸病，由是大耗，故血止后复旧尤为关键。肾主胞宫，与女子生长发育、繁衍衰老息息相关。李广斌等[22]观察结果表明，滋肾调冲法代表方功血宁Ⅱ号方能够使骨髓内皮祖细胞迁移、归巢至靶组织卵巢黄体，并分化为成熟血管内皮细胞，使黄体中期黄体微血管密度增加，促进黄体的血管新生，从而达到健全黄体功能的作用。

血止后予补肾调周巩固治疗，对于青春期功血患者旨在建立排卵功能以防复发，对于围绝经期功血患者来说在预防恶性病变的前提下意在减少经量，以防贫血[23]。刘昌青[24]观察1200例功血患者，出血期予刘氏功血通用方(黄芪、党参、马齿苋、益母草、仙鹤草、煅龙骨、煅牡蛎各30 g，续断、山萸肉、生地炭各18 g，升麻、炒蒲黄、茜草炭各9 g，阿胶12 g)止血以治标，血止后补肾调周以治本，结果近期疗效总有效率98.75%，远期疗效总有效率98.83%，治愈率高、复发率低，并且有效、显效患者均在3个周期内出现疗效。

前人刘完素提出“少年治肾、中年治肝、老年治脾”的观点，胥京生不拘泥古法，在其基础上提出青年摄肾，勿忘健脾；中年养肝，佐以疏郁；老年健脾，兼补肾气[25]。刘静君亦认为，围绝经期妇女血止后应在补肾同时兼顾健脾。一则病后仍需药物调理，依赖脾之运化；二则脾主统血，固护脾胃避免复发；三则年老肾气渐衰恐累及后天脾胃，故补肾健脾，固摄调冲以安胞宫[26]。黎烈荣[27]强调，少女之体阴阳本不协调，又数脱于血，此时若不将养，恐随止随发，应调补脾肾养先后之天，又提出因学业压力加上月经初潮引起青少年性心理变化，但缺乏对疾病的了解，患病后羞于启齿，情绪受到影响，佐以疏肝理气药物调畅气机尤为重要。

总结与展望

功能失调性子宫出血是妇科常见病之一，长期失血的患者即使治疗后也易复发，且功血各项并发症都会严重影响女性生活质量。中医药治疗无创且疗效肯定，越来越被大众推崇。

止血期急则治其标，塞其流、澄其源，以澄源为主。血止后缓则治其本，复其旧。止血相对较易而痊愈较难，重在求因，辨证施治，攻补兼施，通涩得当，标本兼顾，气血同治，则阴平阳秘，药到病除。

中医药治疗功能失调性子宫出血治愈率高、复发率低，疗效肯定，也有关于中药单体、单药、药对及复方制剂对功血止血机制的研究[5，16，19- 20，28- 29]，但总体报道较少，有待未来进一步探讨研究。