严世芸论治心悸病经验的数据挖掘及探析*

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437) 杨 超 陈晓喆 严世芸 符德玉

心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。现代医学中，无论是心脏神经症，还是各种器质性心血管病变，临床以心悸症状为表现者，均可以心悸病进行中医药论治。

严世芸教授为第四届国医大师、全国首届名中医，曾任上海中医药大学校长、上海市中医药研究院院长、国家药典委员会委员、上海市学位委员会委员、上海市政协委员等。严教授潜心于中医内科临证、中医各家学说及中医学术史研究50余年，学术造诣深厚，提出“圆机活法，法无常法” “和为大法”的中医诊疗理念，擅长治疗心脑血管疾病及疑难杂症，在心悸病的临床诊治上积累了大量的经验，取得了出色的疗效，值得研究与推广。现采用数据挖掘的方法总结并探索其心悸病诊治经验。

资料与方法

1.研究对象

收集严世芸教授2013年1月至2016年2月期间于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海市中医文献馆、上海市肺科医院、上海中医药大学附属曙光医院治疗患者之门诊病历，筛选中医诊断为心悸病的病例处方。中医诊断标准参照《中医内科学》[1]，剔除资料不完整者(如无就诊时间、病史无舌脉描述、药味用量不明、字迹不清晰等)，最终筛选得到100张优效门诊首诊处方用于研究。对严世芸教授进行访谈，并对其相关著作、论文进行研读，归纳其临证特点。

2.数据录入与规范

录入软件为由中国中医科学院研发的中医传承辅助系统V2.5(TCMISS V2.5)，采用双人双输入法将100份处方数据进行录入，生成有效数据库。软件内置药物信息参考高学敏主编教材《中药学(第五版)》及《中华本草》进行药物名称及性味归经规范。

3.数据分析

基于TCMISS V2.5软件，使用该系统内置的频数统计法、基于复杂系统的熵聚类算法[2]、改进的互信息算法、无监督熵层次聚类[3]及Apriori关联规则分析法[4]对处方数据库进行数据挖掘，利用WPS Office 2016绘制图表，结合严世芸教授相关论述及其门诊临诊特点进行分析。

结 果

1.药味用量的频次统计

通过“药味个数”用量分析功能分析数据库， 经简单计算可得出，严世芸教授平均每张处方用药为32味，最少药味个数为26味，最大药味个数为37味。可见，相较于一般临床医者，严世芸教授治疗心悸病之用药组方药味个数较大、种类较多。

2.处方药味四气的频次统计

通过TCMISS V2.5平台“统计报表”模块“基本信息统计”中“四气统计”功能进行分析，可知严世芸教授治疗心悸处方中的药物以温性居多，寒性居于次，平性列为第三，多是由于温性药物有益气活血、健脾通阳之功。而处方本身多寒温并用，一是针对患者寒热辨证并调，二能纠正处方过热过寒之偏颇。可见，严世芸教授用药多寒温并用，组方总体较为平和。

3.处方药物五味的频次统计

通过TCMISS V2.5平台“统计报表”模块“基本信息统计”中“五味统计”功能进行分析，可知严世芸教授论治心悸处方中以甘味药物居多，苦味药物第二，辛味药物第三。甘味药物多能补、能缓、能和，有补虚、和中、和味、缓急、调和药性等作用，为核心用药。苦味药物能泄、能燥、能坚，其中能泄多指通泄、降泄或清泄，能坚指的是苦能坚阴，或指坚厚肠胃。苦味药物可为处方中攻邪之药。处方中辛味药物多行行气活血之功。严世芸教授用药甘苦并用，提示其补泻兼施的组方原则，而辛味药物多有通散之功，亦为其组方之关键。

4.处方药物归经的频次统计

通过TCMISS V2.5平台“统计报表”模块“基本信息统计”中“归经统计”功能进行分析，可知严世芸教授论治心悸处方中，归于肝经之药居多，归于脾经之药居其次，而心、肾、肺、胃经之药随其后，体现了严世芸教授从肝治心、重视脾肾的组方用药特点，以脏腑气血功用为临证着眼点。

5.处方药物的使用频次统计

通过TCMISS V2.5平台“统计报表”模块“基本信息统计”中“药物频次”功能进行分析，可知桃仁、川芎、桂枝、白芍、白术、酸枣仁、黄芪、茯苓、土鳖虫、附子名列前10，其多为活血药、补气药、健脾药、温阳药及安神药。可见，严世芸教授论治心悸病时，以益气活血为主法，多辅以温通及安神之法。

6.处方药物的常用剂量统计

通过TCMISS V2.5平台“数据分析”模块“药味用量点”功能进行分析，可知严世芸教授组方药味通常用量较大，如黄芪临床常用剂量为15 g，而严世芸教授则多用30 g，可见其药用重剂的特点。

7.处方药物的用药模式挖掘

通过TCMISS V2.5平台“数据分析”模块“组方规律”功能关联规则进行分析，当支持度设置为80(即100张处方中该药物组合出现频率大于80)，置信度为0.9时，出现频次前10的药物组合模式为：川芎-桃仁、桃仁-白芍、川芎-白芍、川芎-桂枝、桃仁-白术、桃仁-桂枝、白术-白芍、川芎-桃仁-白芍、川芎-桃仁-桂枝、川芎-白术。

8.处方药物的新药物组合挖掘

通过TCMISS V2.5平台“数据分析”模块“新方分析”功能内置基于复杂系统的熵聚类算法及基于改进的互信息算法进行分析挖掘，设置相关度为8(可简单理解为运算时选择与其相关的前7味药物)，惩罚度为2，使用“提取组合”功能，可提取出新药物核心组合7个：海螵蛸-菟丝子-煅螺蛳壳-肉苁蓉、麦冬-五味子-天王补心丸-知母-朱灯芯、杏仁-紫菀-黄芪-射干、升麻-淫羊藿-陈皮-川楝子-葛根、甘松-景天三七-三棱-桑寄生-远志-苦参、山茱萸-碧桃干-红参-肉桂-泽泻、当归-车前子-鹿角胶-补骨脂-甘草-薄荷。

9.病例症状特点

通过TCMISS V2.5平台“数据分析”模块“症状分析”功能“症状排序”，可得出100例病案中的症状频数。结果显示，除主症状心悸外， 胸闷、不寐、头晕、气短、乏力、脉细、苔薄、舌淡红、白苔、脉弦、暗红舌等症状频率出现颇多。这些症状所提示的病机多为气虚、血瘀、脾虚，可见病例中心脾气血两虚，兼有血瘀是为多数。

讨 论

1.“新药物组合”的初步研究

对于七组新药物组合可以用以方测证的形式进行初步探究。

新药组海螵蛸-菟丝子-煅螺蛳壳-肉苁蓉，桑螵蛸、菟丝子固涩下焦，肉苁蓉填补肾精、暖肾助阳，煅螺蛳壳消痰收敛。严世芸教授口述指导，本方并非直接用于心悸症，而多用于心悸症伴随夜尿频多者，一为暖肾固涩以治本，二为提高患者睡眠质量以治标，使阴阳相交，气血得安，故能减缓心悸之症。

新药组麦冬-五味子-天王补心丸-知母-朱灯芯，多用于阴虚火旺所致的心悸伴有不寐之病症。在成方天王补心丹的基础上仍加用麦冬、朱灯芯、五味子以增强原药的滋阴、安神之效，亦可一窥严世芸教授重剂取效的临证思路。

新药组杏仁-紫菀-黄芪-射干，多用于治疗气虚痰盛之咳喘，以杏仁、紫菀、射干化痰止咳，黄芪益气固表，故临床多用于心悸伴有咳嗽病患者，而并非用于心悸本病。由肺系疾病引动心悸者可借鉴此药组。

新药组升麻-淫羊藿-陈皮-川楝子-葛根，主要着眼于调达气机，以淫羊藿、葛根、升麻组合温肾升阳，川楝子泻肝以降气，陈皮理气通滞，临证多用于心悸患者中肾阳虚衰，又有肝气郁滞甚则肝阳上亢者，以行气机调畅之功。

新药组甘松-景天三七-三棱-桑寄生-远志-苦参，甘松、桑寄生、远志、苦参4味药物经现代药理学研究均有抗心律失常之功，在此基础上加用景天三七、三棱活血化瘀，多用于气滞血瘀为主的心悸患者。

新药组山茱萸-碧桃干-红参-肉桂-泽泻，以红参大补元气，山茱萸、肉桂补益肾阳，碧桃干收敛止汗，又辅以泽泻化湿除热，使膀胱调达水液得化，又使全方补而不滞，可见该药物组合多用于肾阳虚衰而致自汗虚劳难愈的心悸患者。

新药组当归-车前子-鹿角胶-补骨脂-甘草-薄荷，当归补血活血，车前子利水渗湿，鹿角胶、补骨脂暖肾，甘草补中益气、调和诸药，多用于肾阳虚衰，水饮凌心夹有血瘀，心悸而可见下肢水肿者。此类患者又常伴有郁郁寡欢或乏力嗜睡，故加用薄荷疏肝解郁、清利头目。

纵观所得新药组，多用于心悸而伴有其他症状者，多难以单独成方，对于临证处方加减有一定参考价值，亦体现了严世芸教授注重论治标本虚实、兼顾五脏的心悸论治特点。而对基于经验用药及现代药理研究所得的新药组甘松-景天三七-三棱-桑寄生-远志-苦参，可作进一步研究，以期为新方研发作出铺垫。

2.严世芸论治心悸病学术核心思想

气血为先，重视肝脾 结合数据挖掘结果，严世芸教授临床辨证时，多从气血入手，重视气血的调畅。心主血脉，亦主神明，又气为血之帅，血为气之母，气虚则无力行血，可导致血瘀于内，则血脉失畅，心无所养，致神明逆乱，临床表现为心悸、胸闷、不寐、头晕、乏力、气短等症状。从处方数据中可看出，严世芸教授治心悸必治气血。严世芸教授临证多用益气活血之法为处方首阵，以由血府逐瘀汤化裁而创制之新方“益气化瘀汤”[5]为底方。方中重用黄芪30 g以大力补益一身之气；桃仁活血祛瘀；当归活血补血；川芎为血中气药，行气活血兼行；桂枝温通经络，亦有通阳行滞之功；地龙或其他虫类药物搜剔脉络、活血通经。临证又多用白术、茯苓等健脾益气之药加强补益之效，对于气虚重症患者，则用人参以大补元气。

严世芸教授论治心悸多兼顾五脏，尤其重视肝脾。中医藏象学中，肝为罢极之本，主藏血及疏泄，若肝脏失养，肝血不足，则可引起血虚诸症。而心悸患者多可由七情内伤所致，可使肝疏泄失常，肝气郁结，故严世芸教授临证善用逍遥散，药用柴胡、甘松、佛手等疏肝解郁。肝阴失养，肝火上炎亦可致气机逆乱，故严世芸教授临证多用白芍柔肝，方用酸枣仁汤养肝解郁。脾脏主运化，运化为运化水谷及水湿的双重含义，主升清，散布一身之精气，又主统血。脾失健运，则水谷不化，气无所生，心气亦不足。脾不升清，则气无所呈。严世芸教授喜用四君子汤、补中益气汤以健脾益气，药味善用白术、茯苓、黄芪以确保脾运强健。此外，对于心悸日久或年老患者，严世芸教授论治亦重视肾，多用六味、八味地黄汤填补真阴真阳，药味则用淫羊藿、骨碎补、肉苁蓉及血肉有情之品填补肾精。

圆机活法，擅用和法 严世芸教授临证辨证时，多从气血、阴阳、寒热、虚实八纲入手，又重视脏腑五行间的生克变化，注意心悸患者的标本缓急，详细分辨病因病机，强调注意病机变化，对于不同的患者、不同的兼夹症状、疾病的不同阶段采用多样化的手段，形成了一套自成体系的论治思想：以辨“病机”为中心而非刻板的“分证型论治”，是为“圆机活法”，而其治法则是以“和”法为中心[6]。

从古至今，中医学的治疗之法无不出乎调和阴阳气血。严世芸教授临证善用之“和”法，结合数据挖掘结果，可归纳为以下几方面。

“调和气血”：临证气血兼治，对于心悸之气虚血瘀者则多用益气、行气、活血、通脉之法。

“寒温并用”：寒温并用既能针对患者寒热辨证并调，又能纠正处方过热过寒之偏颇。

“阴阳并调”：在论治肾阴肾阳之时，多注重阴阳之互根互用、互相转化，对肾虚兼有阴阳者多施以“阴中求阳、阳中求阴”之法。补肾阳时不忘入填补肾阴之药，法如六味地黄丸；补肾阴之时不忘温阳，法如左归丸。

“通补兼施”：处方多不轻用纯补之法，在益气同时辅以行气之药，活血同时多辅以生血之药，使全方补而不滞。另外，对于有邪实如水湿、痰饮、火热者，严教授亦多在化湿、祛痰、清热等祛邪之药的基础上加入补益之药，使祛邪有力，更能使邪去而不伤正。

“升降并调”：对于气机逆乱者，多采用柴胡、枳壳等药对，以调和气机升降。又有经验药对葛根、骨碎补、淫羊藿等填补命门兼有升阳之功，使得肾阳之功得以速生。

“甘苦并用”：甘味药物多能补、能缓、能和，有补虚、和中、和味、缓急、调和药性等作用，为严教授处方核心用药。苦味药物能泄、能燥、能坚，其中能泄多指通泄、降泄或清泄，能坚指的是苦能坚阴，或指坚厚肠胃。苦味药物可为处方中攻邪之药，故“甘苦并用”亦有“燥湿并调”之意。

“调和心神”：心悸患者多伴有不寐、情志易怒、抑郁或惊恐等症，严世芸教授临证擅用疏肝解郁、养心安神及门诊心理疗法调治患者因情志因素导致的症状，此亦为治疗心悸要法。

“杂中有序”：严世芸教授治疗心悸处方平均每张药味33种，处方大而不杂，化裁历代各家经方，融诸法于一炉，补虚泻实，方性多不过寒或过热，可谓因和而杂中有序。

化裁古方，众中有序 严世芸教授醉心于中医各家学说研究多年，博采众长。数据挖掘结果显示，其临床处方用药药味数量较大，但多损益古方，由多种历代经典方剂加减化裁后复合而成方，方性多不过寒或过热，补泻兼顾，组方治法亦以“和”法为核心。

严教授在运用合方加减论治心悸[7]时，对于脾虚气弱的心悸症患者，益气健脾多合用四君子汤、补中益气汤加减化裁；对于血虚心神失养患者多加入四物汤；对于气虚血瘀症患者，多用化裁于血府逐瘀汤及补阳还五汤的自拟方益气活血汤；对于心阳不足者，多合用苓桂术甘汤；对于心悸伴有阳不化气、水湿内停所致的水肿，多用五苓散化裁；对于肾阳不足，水邪外泛者，多用真武汤温阳利水；对于命门火衰者，多用金匮肾气丸或右归丸；对于肾中真阴亏损者，多用六味地黄汤或大补阴丸；对于肾中阴虚，又见火旺者，多合入知柏地黄丸；对于肝肾阴虚者，多用地黄饮子；对于冲任不调、肝肾阴阳两虚者，多化裁二仙汤；对于伴见胸痹心阳不通者，多合入瓜蒌薤白汤；对于伴见胸痹且有痰邪者，合用瓜蒌薤白半夏汤；对于气阴两虚或心阴不足者，多配用天王补心丹或化裁炙甘草汤；对于肝血不足、阴虚内热者，多合用酸枣仁汤；对于肝郁气滞者，多化裁逍遥散或柴胡舒肝散；对于肝郁气滞、郁而化火者，多合用丹栀逍遥散。严教授每每用方，标本兼顾，八纲及脏腑辨证详备，又经加减，使得全方众中有序。

对于心悸重症，伴有较严重情志症状者，严教授喜用柴胡加龙骨牡蛎汤为底方调心安神。柴胡加龙骨牡蛎汤原见于《伤寒论》，曰：“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半夏二合半(洗)，大黄二两，牡蛎一两半(熬)，大枣六枚(擘)。上十二味，以水八升,煮取四升,纳大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。”严教授在实际应用时，多去铅丹，需加强重镇安神者，多以灵磁石或生铁落代之。方中以柴胡开阖少阳枢机，亦行疏肝解郁之功；桂枝温阳通脉，又兼解邪；黄芩清除上焦之热；龙骨、牡蛎纳阳敛阴、重镇安神；半夏降逆和胃兼祛除痰邪；生姜温阳化痰，又兼和胃止呕；人参大补元气；茯苓健脾利水；大黄清热，又兼活血化瘀；大枣养心补血；或加入灵磁石或生铁落重镇安神镇惊。全方寒温并用，补泻兼施，扶正祛邪，调和心神，甘苦并用，升降并调，调和心神，杂中有序，作为底方体现了严世芸教授“和”的思想。

将军之药，重剂取效 据数据挖掘结果，严教授处方用药，善用药性刚猛、效力宏大之药，并施以较大剂量。如对于有血瘀症状的心悸患者，严教授常重用制大黄9 g，或用土鳖虫、地龙各12 g通络，或配用活血通脉胶囊(主要成分为水蛭)1.5 g、三棱15 g 破血逐瘀，更佐以益气行气之药增强活血之功；对于见风症患者，常加用全蝎、蜈蚣各2 g，研粉吞服以搜风剔络；对于气虚症患者，严教授每每重用黄芪30 g或合人参7 g以大补元气；对于心神不宁、情志症状较严重者，则多重用龙骨、牡蛎各40 g，或加灵磁石15 g以重镇安神；对于心悸伴见不寐患者，严教授常合用天王补心丹28 g夜间顿服，或在处方中加入朱灯芯2 g，朱茯苓15 g以宁心安神；对于肾精虚衰者，则多用脐带1条、紫河车6 g以血肉填精；对于心悸病兼肝郁气滞者，严教授多重用逍遥丸20 g，每日2次服用。严教授临床处方每每奏效较速，与其善用将军之药、重剂取效密切相关。

本草言谈，疏导七情 中医学中，七情内伤皆可致病，而心主神明，因情志失调引发心悸的患者更多见，临床多表现为气机的失调或睡眠障碍。严世芸教授临证强调七情的疏导，体现在用药中，以逍遥散、柴胡舒肝散等方疏肝理气，使得患者气机调达，气郁得解。对于气郁化火者，多用丹栀逍遥散。对于心悸伴有不寐症患者，多兼顾辨证论治，以天王补心丹、酸枣仁汤，单味药如首乌藤、朱灯芯、朱茯苓等安神助眠。对于情志病重症者，用柴胡加龙骨牡蛎汤为底方，调养心神，安神定志，该方对癫狂或受惊患者更能行重镇定惊安神之功。可见，严世芸教授对心悸患者着重于疏导七情，从脏腑入手则注重于调肝。

在临诊时，严世芸教授多将心理咨询技术与药物治疗结合，注重患者个体的性格特异性，常配合心理暗示、以情胜情、说理分析等方法开具出“社会处方”，体现出其论治心悸病时多层次、多角度的思维模式[8]。

法于煎服，亦配成药 严世芸教授临诊时常嘱咐患者注意中草药的煎煮方法，而其方煎煮方法的独特性主要体现在现代普遍使用的水煎剂二次煎煮中草药的基础上加上了第三煎，此法首先保证了较大饮片量中的成分能有效析出，其次也使得先煎药物不需提前煎煮，一举两得。而后下、包煎等煎煮方法亦嘱患者严格遵守。对于全蝎、蜈蚣等贵重虫类药物，严教授则嘱患者自行研粉吞服，保证药效力达。

严世芸教授临证擅用中成药与处方汤药配合治疗，①天王补心丹：嘱患者每晚顿服28 g，以增强滋阴清热、养血安神之功效，夜间服用有天人相应之意，对于助眠更能体现效果。②逍遥丸：每日服用2次，每次服用20 g，此法意在增强疏肝解郁、理气健脾之功。③活血通脉胶囊：每日服用2次，每次服用1.5 g，活血通脉胶囊的成分为水蛭粉，其为增强汤药破血逐瘀功效而设立，此法既方便了患者对于原生药材的吸收，亦减轻了患者对于原生药材水蛭的恐惧感。

基于中医传承辅助系统(TCMISS V2.5)对严世芸教授的门诊病历处方进行数据挖掘，能够探索严世芸教授对心悸病证治的特点及规律性。总结其临床优效的诊疗方法，提取其对心悸病论治的六条核心思想可归纳为“气血为先，重视肝脾”“圆机活法，擅用和法”“化裁古方，众中有序”“将军之药，重剂取效”“本草言谈，疏导七情”“法于煎服，亦配成药”。这六条核心思想皆不离中医学特点之辨证论治与整体观。严世芸教授论治心悸的有效方法值得学习与推广。同时，现代数据挖掘的研究方法也能为名老中医学术思想的传承与发展，提供一定的帮助。