海派中医张氏内科肝硬化治验探讨*

上海中医药大学附属曙光医院(上海,201203) 张 雯 李 丹 陈昶洲 商斌仪

肝硬化是多种原因引起的一种慢性、进行性、弥漫性炎症及纤维化肝病，在致病因子的反复或持续作用下，肝细胞呈弥漫性变性、坏死、凋亡，残存肝细胞再生，形成再生结节，结缔组织弥漫性增生形成纤维隔，最终分割及破坏正常肝小叶结构，代之以硬化性结节及假小叶为特征的病理性改变[1]。中医既往对于肝硬化并无专用病名，根据其不同的临床表现，将其归入“虚劳”“胁痛”“黄疸”“臌胀”“积聚”等病范畴。

海派中医张氏内科是上海地区历史最悠久的中医流派之一，流传至今已近400年，是上海非物质文化遗产项目之一。张氏内科流派起源于明代龙华望族张氏家族，由龙华张氏第27代子孙张元鼎(1609—1692年)创立，秉承“家族传承，子承父业”的传统，以医德高尚、医术高明闻名于沪上及江南。张氏家族历代人才辈出，有7代11人被载入《上海县志》，其中张玉书、张骧云等均是清代上海名医，近现代又涌现出如“国医大师”张镜人、张伯讷、张存钧等知名中医家。张氏内科在中医内科各系统疾病中均积累了丰富的临床经验，有独到的诊疗特色。本文拟对张氏内科治疗肝硬化的临床经验进行总结。

诊治特色

1.病因病机

中医学对肝硬化的病因病机有多种认识，一般认为当与“湿热”“痰瘀”“毒邪”等多种致病因素有关。《素问·六元正纪大论》载：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿。”《诸病源候论》提到：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄……此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”《温疫论》载：“疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸。”指出黄疸的发生与外感湿热疫毒病邪密切相关。

张氏内科流派整理历代传人对肝硬化的临床证治经验并归纳总结，认为本病属于中医内科“风、痨、臌、膈”四大难治痼疾之一。其发病当为慢性肝病迁延不愈所致。素体不足，外感湿热，脾失健运，湿热不化，蕴结脾胃，熏蒸肝胆，肝失调畅，胆失疏泄。肝胆湿热为患，日久损及肝阴。脾为后天之本，脾虚则气血生化乏源，精血不化，肝肾亏虚。“肝主藏血，脾主统血”，肝血不足，瘀阻络脉，以致气、血、痰、湿等互结于胁下，最终形成癥积、臌胀病症。此病患者肝、脾、肾诸脏俱损，且有“湿”“热”“痰”“毒”“瘀”等多种致病因素相互作用，属于本虚标实之证，病情复杂多变，不一而同。因而在临床治疗中，张氏内科流派综合患者的病因病机，结合临床诊断、体质差异，辨证分型论治。

2.分型论治

肝硬化属于中医内科学“虚劳”“胁痛”“黄疸”“臌胀”“积聚”等病范畴。历代医家对其辨证分型有不同见解。张氏内科根据长期积累的临床经验，将肝硬化的证治分为以下5型。

肝郁脾虚证 症见胁肋胀满、疼痛，食欲不振，神疲乏力，肢倦困怠，舌淡红，苔薄，脉弦。治拟疏肝理气、健脾化湿。选方柴胡疏肝散、逍遥散等加减。常用柴胡、枳壳、八月札、陈皮等疏肝理气，党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，当归养血活血，白芍养血柔肝、缓急止痛，炒谷芽顾护胃气。腹胀甚者，酌加厚朴、青皮、炒莱菔子等；胁痛明显加延胡索、川楝子、郁金；胃脘不适、反酸者，酌加乌贼骨、浙贝母；体虚乏力甚者，酌加太子参、黄芪；食滞纳差者，酌加焦三仙；恶心反胃者，酌加半夏、竹茹；舌苔厚腻者，去党参等，加苍术、泽泻。

湿热内蕴证 症见胁肋疼痛，脘腹胀满，且随情志变化而增减，烦热失眠，口苦溲黄，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦数。治拟清热利湿、柔肝解郁。选方丹栀逍遥散和茵陈五苓散加减。常用茵陈、丹皮、山栀清火泄热，柴胡疏肝理气，当归、白芍养血调营，苍白术、猪苓、茯苓、炙甘草健脾和中化湿。脘腹胀满者，可加青陈皮；胁痛甚者，可加延胡索、川楝子；腹水、臌胀者，重用玉米须、车前草、泽泻利湿；身目俱黄者，重用茵陈，可加金钱草、虎杖、黄柏等；心烦失眠者，可加远志、酸枣仁等；大便干结者，可加大黄泻热通便。

气滞血瘀证 症见面色黧黑，脘腹胀满，胁下刺痛，腹部可扪及块物，青筋显露，舌暗苔薄，有瘀斑，脉弦涩。治拟行气活血、化瘀软坚。选方桃红四物汤加减。方中桃仁、当归、川芎、红花等活血化瘀，八月札、牡蛎、鳖甲、石见穿等软坚消积，丹皮、赤芍、生地活血凉血，大腹皮、香附、陈葫芦理气行水。血瘀明显者，可用郁金、丹参；胁痛明显者，加用延胡索、川楝子等；腹胀甚者，加用大腹皮、青陈皮、厚朴等；见有皮下瘀斑瘀点者，可加白及、仙鹤草、藕节炭等；病久体虚乏力者，可加人参、黄芪等。

脾肾阳虚证 症见腹大胀满，腰膝软弱，形寒肢冷，下肢水肿，纳呆便溏，小便短少，舌淡胖，苔白，脉沉细。治拟温补脾肾、行气利水。方用二仙汤加减。仙茅、仙灵脾、巴戟天等温补肾阳，当归温润养血。肢肿者，加茯苓、猪苓、玉米须、泽泻、车前草等；形寒甚者，加桂枝；腰膝酸软者，加杜仲、女贞子、旱莲草等；便溏者，加山药、神曲等。

肝肾亏虚证 症见腹大胀满，胁下癥积刺痛，痛处固定不移，腹部青筋显露，腰酸腿软，胸脘痞闷，形体消瘦，口干咽燥，神疲乏力，烦热盗汗，夜寐不安，小便短赤，大便干结，舌色暗红，苔少，脉细。治拟滋补肝肾、养阴利水。方用一贯煎合六味地黄丸加减。生地、山茱萸、枸杞滋补肝肾，麦冬、沙参养阴清热生津，五味子、芍药酸甘敛阴，茯苓、白术、山药益气健脾，当归、丹皮养血活血，泽泻利湿泻浊。有虚热、烘热盗汗者，加白薇、地骨皮、穞豆衣等；烦热而渴、口干咽燥、小便短赤者，加知母、黄柏、黄连；夜寐不安者，加合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎等。

3.证治心得

顾护脾胃 脾为后天之本，气血生化之源，仓廪之官，营养四旁，五味出焉。“正气存内，邪不可干”。饮食不节，劳逸失调，脾胃亏虚则气血生化乏源，无以濡养四旁，以致机体卫外无力。六淫、疫毒之邪侵袭人体脏腑，伏于体内，久而成积。湿邪亦是肝硬化发病的主要原因之一，脾主运化，脾虚则湿浊不化，久则化热成瘀而致病。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故而治疗此病时应注意时时顾护脾胃之气，以健脾扶正为先，脾气健旺则气血生化有源，水湿得以运化，无以成积[2]。

攻补兼施 对于肝硬化合并腹水患者，虽然病症复杂，仍应辨清虚实情况。可从患者的精神状态、腹部体征、舌苔脉象等方面加以辨别区分。如腹部膨隆、皮肤紧绷，精神尚振，伸舌有力，舌质不绛，舌面有苔，多属实证，可先予攻邪逐水，再予扶正补虚。如虽有腹水，但腹部皮肤松弛，神疲乏力，精神萎软，伸舌无力或舌体颤动，舌绛无苔者，多属虚证，则应先培补正气，再酌加逐水攻邪药物[3]。

用药轻灵 张氏内科治疗处方一贯讲究用药简单轻灵。早期张氏以治疗温病擅长，以“表”“透”为主要治疗方法，达到祛邪外出的治疗效果。在肝硬化的治疗中，张氏提倡用药轻灵，透邪为主，避免峻补滋腻之品，以免碍邪外达。常用白芍、枸杞、女贞子、旱莲草等养阴柔肝；沙参、麦冬、白茅根等养阴清热；陈葫芦、车前子、泽泻等利水化湿，滋补肝阴却不至于助阴生湿。

病案举隅

薛某，男，24岁。初诊日期：1981年2月9日。主诉：脘腹胀满伴黄疸进行性加深半月余。病史：慢性肝炎、肝硬化多年，近半月来出现腹水，黄疸呈进行性加深，腹部胀满，甚至出现肝昏迷而入院，经抢救后，神志转清，面目身黄，脘腹胀满疼痛，腹部膨隆，小溲欠利，形体消瘦，口唇干燥，舌质红，苔黄，脉弦数。检查：巩膜肌肤黄染，腹部膨满，有移动性浊音。辨证：肝经湿热壅阻、气机失调、疏泄失司。西医诊断：肝硬化腹水、黄疸、脾亢。中医诊断：臌胀、黄疸。治法：清肝泄热、理气行水。方药：茵陈15 g，金钱草30 g，鸡骨草30 g，炒丹皮9 g，炒赤芍15 g，炒枳壳9 g，大腹皮9 g，赤猪苓各9 g，广郁金9 g，炙远志5 g，八月札15 g，腹水草15 g。10剂。另陈葫芦30 g、陈麦柴30 g、冬瓜皮15 g三味煎汤代水以煎药。

二诊：1981年2月19日。黄疸未见加深，左胁疼痛，面色晦暗，腹胀尿少，大便稀溏，苔薄黄腻，脉细滑数。证属肝肾阴虚，三焦气化失调，仍拟消泄调肝而化水湿。方药：茵除30 g，金钱草30 g，海金沙30 g，生牡蛎30 g(先煎)，八月札15 g，郁金9 g，平地木15 g，大腹皮9 g，广木香9 g，生白术9 g，赤猪苓各9 g，泽泻15 g，焦楂曲各9 g，香谷芽12 g。20剂。另陈葫芦30 g、陈麦柴30 g、萱草根30 g三味煎汤代水以煎药。

三诊：1981年3月12日。神志尚清，鼻衄较少，但黄疸未见减退，萎靡无力，上肢震颤，腹胀膨满，两胁隐痛，溲便均少，舌边红，苔黄腻，脉弦滑数。湿热熏蒸，肝胆络脉瘀滞，三焦气化不利，正虚邪实，再拟清泄湿热、利水退黄，仍防昏迷之变。方药：茵陈30 g，金钱草30 g，八月札15 g，炒赤芍15 g，炒丹皮9 g，赤猪苓各9 g，葶苈子9 g，大腹皮、子各9 g，广木香9 g，广郁金9 g，炒黄芩9 g，水炙远志3 g，泽泻15 g，干荷叶9 g，生蒲黄9 g(包)，绛矾丸9 g(包)，牛黄清心丸1粒(吞)。7剂。另陈葫芦30 g、陈麦柴30 g、半枝莲15 g三味煎汤代水以煎药。

随访：住院治疗1个月余，病情有所改善，神志清晰，黄疸、腹水有所改善，但尚未稳定，3月下旬自动出院。

按：臌胀属中医内科“风、痨、臌、膈”四大难治痼疾之一。《医门法律》载：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀。” 张氏内科认为，肝硬化的病因病机即为脾虚肝郁，湿热互结，正气亏虚，邪气内侵，瘀阻成积，三焦决渎失司，则渐成臌胀。此时湿、热、痰、瘀、毒、血交阻，肝、脾、肾诸脏俱损。证属本虚标实，症情错杂。治疗时宜参照病因，结合症情、病程以及体质之迥异，同时宜把握病机精髓，分清主次，灵活化裁。在用药方面，张氏喜用萱草退黄。萱草，性凉味甘，清热凉血，利湿而不伤正。《日华子本草》载：“萱草花治小便赤涩，身体烦热，除酒疸。”研究发现，萱草有保护肝损伤、改善肝脏炎症的作用[4- 5]。对于肝硬化胁痛癥积之症，张氏认为，切忌攻逐峻剂，治宜活血化瘀、软坚消积， 常用生牡蛎、八月札、郁金等治疗。其中牡蛎是肝病治疗中的常用药之一，其味咸、涩，性凉，归肝、肾、脾经，除平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩功效之外[6]，还有明显的保肝降酶、抗癌作用[7]。对于肝硬化腹水，张氏常加川椒目、陈葫芦、陈麦柴等，嘱患者煎汤代水以煎药，以利水消臌。本案患者已是肝脏损害之晚期，张氏从理气行水、化瘀解毒着手，使病情暂时获得缓解。患者亦当注意起居调摄，修身养性，方可带病延年。