从“阴火”论治肠澼下利刍议*

上海市普陀区人民医院(上海,200060) 何文姬 王睿清 卞 慧 指 导 胡鸿毅

阴火的概念与源流

1.阴火的概念及与脏腑经络的关系

“阴火”是由李东垣首先提出的一个病理概念，后世医家对其定义、病因病机众说纷纭，莫衷一是。

从字面阐释来看，“火”从阴阳属性而言应属“阳”，那为何李东垣称其为“阴火”而不是“阳火”？我们认为,此处的“阴”表述的是一种部位和特性。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载：“阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火。”首先，因血属阴，故称在血分的火为阴火；其次，心主血脉，血分的火主要属于心火。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中》中论述阴火 “既脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”，“独”表示仅有，也就是说当元气不足的时候有且仅有心火亢盛。“……者，……也”是古文中经典的下定义的判断语句，即心火就是阴火。此处同样也点出了阴火产生的原因——脾胃气虚、元气不足。

《伤寒论》“太阴病篇”阐述了脾病传肾的病机。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》载：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”四逆汤是少阴病的主方，此处病机是太阴湿盛，湿盛则阳微，水湿下趋，转为少阴寒湿。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》又载：“太阴病，欲解时，从亥至丑上。”这是仲景根据《素问·脏气法时论》和《金匮真言论》将“至阴脾”配属一天中最黑暗、最寒冷的时刻，原本应是肾所对应的时间段。一旦脾湿传肾，少阴寒湿，继而则心肾不交，心火再次亢于上，如“少阴病篇”之通脉四逆汤、白通汤、四逆汤加猪胆汁汤证，均出现面色赤、咽痛等症状。其中，脾胃虚弱作为始动因子，导致少阴寒湿，又继发心火亢盛，所蕴含的因虚致实的病机，为阴火的发展奠定了基础。

李东垣认识到，亢盛的心火是由脾胃气衰导致元气不足而引起的一种火，化源不足，元气亏虚，阴血不足，从而出现虚象(气血衰少)与实象(心火)并存的情况。东垣把它定义为“阴火”，这是他独创的概念。

2.后世补土派医家的发微

《素问·调经论》中提到：“阴虚生内热奈何?岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”此处岐伯将阴虚生内热归因于形气衰少、谷气不生，为后世李东垣创立“阴火论”铺垫了理论基础。

《伤寒论》中多次涉及亢盛心火，如“太阳病篇”的泻心汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安……此非热结，但以胃中虚，客气上结，故使硬也，甘草泻心汤主之。”其病机乃脾胃阳虚，水饮停于中焦，心火不得下潜(脾不升、胃不降，中焦气机不得斡旋)，心火亢于上所致，故用大剂量炙甘草、人参补益脾胃，干姜温中，苦寒之黄连、黄芩泻亢盛之心火。

金元医家李东垣继承了仲景对太阴脾土不足的认识，在《脾胃论》中多次引用《伤寒论》原文，并称赞“甲己化土，此仲景之妙法”。他在前人基础上着重发展了脾胃理论，创“阴火”学说。“阴火”一词，他初次提及于《内外伤辨惑论》(1247年)，后又在《脾胃论》(1249年)中多次提及。李东垣强调，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。他认为，人体由于生理功能衰退或劳伤久病的困扰，导致元气虚弱，脾胃受损，谷气下流，清气不升，以致精微物质不能充分利用和吸收，脏腑经络得不到足够的滋养，气血亏虚，脏腑内伤，从而阴火内生。

补土派的学术思想萌芽于古代哲学，肇始于《黄帝内经》，发展于仲景，鼎盛于东垣，及至明清时期，已经得到广泛的推广和应用。此时补土派思想已不仅仅作为一个学术流派的分支，而且融入了众医家的学术思想中，彰显出其重要的理论内涵，也是医家临证遣方中不可或缺的重要理论之一[1]。宋代孙兆最早提出“补肾不如补脾”之说，惜其原著已经遗失，仅载于张锐《鸡鸣普济方》。他认为，脾胃是元气之本，脾胃虚弱是产生疾病的重要原因。明代张景岳认为，“脾为五脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，故“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也”。明代薛己在《名医杂著》中针对脾胃虚弱而致的寒中证作了阐发，如“脾病也当益火，则土自实而脾自安”。清代沈金鳌也在《杂病源流犀烛》中提出了“脾统四脏”的学术观点。这些都是后世医家对于补土思想的发挥和运用。

3.黄文东先生对阴火的认识

李东垣在《脾胃论》中多次提及“阴火”，内容涉及“相火”“虚火”等，然而他却没有给出很明确的定义，引发后世诸多猜测。《脾胃论》里有“大忌苦寒之药损其脾胃”“加寒水之药降其阴火”等似乎相互矛盾的观点，用苦寒直折法来治疗阴火，也让人顿生疑惑。因此在了解“阴火”的同时，有必要将这三者加以区分。

君相二火最早见于《素问·天元纪大论》，其载：“天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位。”此处君火指的是心中阳气。因为心在脏腑里位属上焦，所以有一种“君临天下”的势能，故心又是“君主之官”[2]。后世王冰注解将“君火以明”改为“君火以名”，即君火只是一个名号，负责发号施令，而具体实施的均由相火完成。李东垣附议了这一观点。他在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中说“心不主令，相火代之”。既然如此，相火自然充斥于除心以外的所有脏腑。《素问·天元纪大论》载：“少阳之上，相火主之。”此处少阳应配属三焦，相火通过三焦输布至五脏六腑，主持各种生理功能。针对君火、相火生理特性，《素问·六微旨大论》载：“君火之下，阴精承之；相火之下，水气承之。”阴精为阴液中的精华，张景岳于《类经》中注曰“血本阴精”，说明君火需要血来涵养及制约；水气即津液，说明相火需要津液来涵养及制约。

因肾阳有蒸腾气化之功能，是后天产生相火的主要场所，故后世大多数医家都推崇肾藏相火论。如李东垣《脾胃论·相火论》中谓：“肾有两枚，右为命门相火，左为肾水，同质而异事也。”[3]

结合上文君相二火分论，可知虚火包含了亢盛的相火和君火，前者为津液虚所致，即津液虚则相火旺，后者为血虚所致，即血虚则心火旺。因津液、血都属阴，所以也可以统称为阴虚火旺。《素问》载“邪气盛则实，精气夺则虚”。凡体质衰弱、真阴亏损引起机能低下，而又表现出明显的火热征象，都属于虚火的范围。虚火的表现容易让人被表象所迷惑，反而忽略了阴虚的根源。

丁氏内科黄文东先生非常推崇李东垣的《脾胃论》，他对“阴火”的看法也是基于前贤论述推演而出的[4]。首先，他认为阴火即心火，因脾胃气虚致正气虚而妄动。所谓“火与元气不能两立，一胜则一负”，其实就是指心火偏亢与正气相争之际，或火旺而正气愈虚，或正气胜而火自却，病情由此转变，从而决定病情的安危。这种火是对人体有害的病理性的壮火，故称“元气之贼”。其次，他认为阴火的形成是脾胃虚衰，元气不足，正虚于内，心火独盛所致，应与外感六淫中的“邪火”相鉴别。其治疗方法以补气、升阳、泻火为主，可选用补脾胃泻阴火升阳汤、补中益气汤、清暑益气汤等经方加减。

阴火致病与肠澼下利

《素问·太阴阳明论》载：“食饮不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《素问·通评虚实论》载：“帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生。帝曰：肠澼，下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。”这种描述与现代医学的溃疡性结肠炎的临床表现非常相似。由于缺乏现代医学内镜技术的辅助，古人不能观察到肠澼下利患者肠道黏膜的病变情况，但可以由相似症状推测出现代溃疡性结肠炎与古代肠澼下利有极大的相关性。

李东垣在《脾胃论·肠澼下血论》中指出，“夫肠澼者，为水谷与血另作一派，如濈桶涌出也。今时值长夏，湿热盛，正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚”。他认为，肠澼主要由于长夏湿热盛造成湿热之客气盛而主气弱。但何为主气弱？《东垣试效方·泻痢肠澼门》在此内容上进行了补充，“起居不时，损其胃气，而上升精华之气即下降，是为飧泻，久则太阴传少阴而为肠澼”。李东垣所言之主气弱，为起居不时，损其胃气，点出脾胃气血不足为根本原因，逐渐传变，久病及肾，其谓病深矣。《脾胃论·脾胃盛衰论》指出，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……脾病则下流乘肾……是阴气重叠，此阴盛阳虚之证”。由此可知，脾胃气虚是肠澼下利的内在根本原因，脾胃气虚致阴盛阳虚，进而产生阴火。

从早期发病的反复腹泻腹痛，到后期下利脓血便、体重减轻，从脾胃气虚、肠腑受邪，到湿热伤络、血溢脉外，肠澼下利的病因病机为脾胃气虚引起的泄泻，清气不升，浊气下行，湿阻下焦，相火式微，君火亢盛，这与李东垣“心火者，阴火也”的阐述非常契合。由饮食不节，起居不慎，损及脾胃，太阴受邪，连及少阴，累及五脏，损及心脏则心烦躁热、五心烦热，损及肠腑则大便泄泻、肠鸣失约，损及脾气则脾不统血，或伤及血络，下利脓血，日久及肾，下焦失权，肠澼益甚。

从“阴火”论治肠澼下利的条件、证因和范畴

1.从“阴火”论治肠澼下利的条件

“阴火”源于《黄帝内经》，化于《伤寒论》，成于《脾胃论》，在历代医家的实践中逐步形成了成熟的理论。其成因由饮食不节、起居不慎、情志不畅引起脾胃内伤，气虚失司。其病机考虑有两点：脾胃气虚，气血不足，位属中州，权衡失权，相火势弱，君火代之，而为阴火；太阴脾土居中，上有少阴君火，下有少阴肾水，中焦失衡，不相顺接，而使心肾不交，阴火内生。此两点病机均与肠澼下利的病因病机相吻合，为肠澼下利的治疗提供了理论依据。

2.从“阴火”论治肠澼下利的证因

阴火是由于脾胃气虚，气机失常，致三焦气机失司所致的虚火假热。《内外伤辨惑论·辨寒热》言：“阴火上冲，作蒸蒸而热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。”《脾胃论·调理脾胃治验》言：“四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手。”《脾胃论·脾胃胜衰论》亦云：“饮食不节而胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面……形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”“阴火”形成的主要表现分为先后两方面：一是早期脾气不足的证候，如反复或持续的腹泻、痛势缠绵、气短乏力、面色萎黄、神疲肢倦、嗜卧等；二是后期加重出现的心火亢盛、血热妄行的证候，如恶热不恶寒、燥热、胃中热、手心热、四肢发热等。这与肠澼下利的症状表现也是相符合的。除此之外，临床还能见到心悸失眠、头晕汗出、耳鸣耳聋等症状，也与脾胃气虚所致的“阴火”上扰清窍有关。

《脾胃论》中补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、清暑益气汤等多张方剂均从补脾益气立论，提出“甘温除大热”的鲜明观点。《景岳全书·血证》载：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”所谓甘温，是指一些味甘性温的补气药物，基于有形之血生于无形之气的原理，通过补气化生阴血，以资化源，阳生阴长，气旺血生，而阴火自退，达到散火退热的目的。之前提到的补脾胃泻阴火升阳汤，就具有补脾益气、升阳泻火之功效，主治饮食损胃、劳倦伤脾、火邪乘之而生大热。方中用黄芪、人参、甘草益气扶正，羌活、升麻、苍术提升阳气，此为治本；同时运用黄芩、黄连、石膏清热泻阴火，此为治标。李东垣的治火理论巧妙地抓准病机要害，即元气不足与内伤火热证并见，以升阳补气药为主，同时辅以清热泻火药，抓住了脾胃气虚之本，对症下药，截断病势。

3.从“阴火”论治肠澼下利的范畴

李东垣认为，肠澼下利是“太阴传少阴”所致，太阴属脾，少阴属肾，即由脾及肾之意。其主要病机是“客气盛,主气弱”,主气为脾气，脾虚生湿，湿热之邪下注,下焦肾水不足，湿热流连入络，发为肠澼[5]。脾虚生湿，湿热之邪下注,下焦命门之火不升，而使上焦心火独盛，血热妄行，成为肠澼下利中典型的“阴火”表现。溃疡性结肠炎的临床表现与肠澼下利相吻合，推测其发病机理也与“阴火”的发病机理同出一辙。

从“阴火”论治溃疡性结肠炎的心得

李东垣在《脾胃论》里写道：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”李东垣从补中益气着手，以清热泻火为标，开创了“甘温除大热”的先河,为内伤发热的治疗提供了宝贵的经验，并为后世医家广泛运用。

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，以持续性或反复发作的腹泻、腹痛、黏液脓血便、体重减轻、里急后重为临床特点，病程漫长，常反复发作，近年来发病率有逐年上升的趋势。中医在溃疡性结肠炎的治疗中具有独特优势，尤其是对轻、中度的患者，可以减轻疼痛和炎症反应，且副作用小。

海派中医丁氏内科流派秉承黄文东、马贵同的学术思想，反复研读《黄帝内经》《脾胃论》等医籍，探索总结运用阴火理论治疗溃疡性结肠炎的方法。该方法在临床治疗中抓住其脾胃气虚的病机本质，对于减少腹泻次数、止痛止血，有明显的临床疗效，凸显了阴火理论对临床的指导意义。兹附验案2则。

1.验案一

徐某，男，39岁。初诊：2016年11月5日。2016年5月26日于外院确诊为溃疡性结肠炎3年余，日常用柳氮磺吡啶、锡类散等灌肠，口服美沙拉嗪片每日6粒。就诊时大便每日三四次，欠成形，夹血，里急一般。伴见低热，面色萎黄，乏力，偶有胸闷心悸，纳呆。苔白，质淡红，脉细弦。处方：生黄芪30 g,柴胡9 g,炙升麻24 g,荆芥穗15 g,槐米15 g,谷芽30 g,枳壳15 g,炮姜炭9 g,参三七6 g,黄连6 g,熟米仁30 g,红藤15 g,炒苍术9 g,蛇舌草30 g,陈皮6 g,煅瓦楞30 g。28剂。清肠栓纳肛(每晚1支)；美沙拉嗪片口服(3次/日，2粒/次)。2016年12月2日复诊，药后症状改善，体温平，大便出血已，大便日行2次，基本成形。苔白，质淡红，脉细弦。处方：初诊方去陈皮，入路路通9 g；清肠栓纳肛(每晚1支)；美沙拉嗪片口服(3次/日，2粒/次)。2017年 1月7日，患者自行停药，停药后大便又有出血，嘱遵医嘱坚持服药。2018年1月6日，体检血常规、血沉及肝肾功能正常。肠镜示结肠炎、内痔，大便每日一二次，成形，未见出血黏冻。

按:溃疡性结肠炎在中医学中可归为“肠澼下血”范畴。本病多为本虚标实之证，脾胃气虚为主要原因。该患者在西药美沙拉嗪片治疗下，仍然每日腹泻三四次，大便不成形、夹血，伴见低热，面色萎黄，乏力，偶有胸闷心悸，纳呆。胡鸿毅老师初诊辨证为脾胃虚衰，元气不足，气虚风凑，清阳不升，阴火内生，湿热内蕴，留恋肠道，泄泻下血。治以健脾益气升阳、疏风散邪、清热除湿、涩肠止血。方以生黄芪、柴胡、炙升麻三味为主药，重用生黄芪大补元气，炙升麻、柴胡提升阳气，熟米仁、炒苍术、炮姜炭健脾除湿，谷芽、枳壳、陈皮健脾理气，荆芥穗、槐米疏风散邪、清利肠道，参三七散瘀止血，黄连、蛇舌草、红藤清热泻“阴火”。在维持西药美沙拉嗪片原剂量不变的情况下，经过一段时间的治疗，患者大便次数明显减少，已无便血。

2.验案二

杨某，女，29岁。2018年6月16日因溃疡性结肠炎就诊，大便里急出血，黏冻，每日三四次，溏薄，服用美沙拉嗪片(3次/日，4粒/次)仍作，腹中疼或见，夜寐安，月经量少，无哺乳。苔白，质淡，脉细弦。处方：生黄芪30 g,柴胡9 g,炙升麻24 g,参三七6 g,赤芍15 g,槐米15 g,熟附块6 g,黄连6 g,半枝莲30 g,红藤15 g,熟米仁30 g,瓦楞子30 g,苍术9 g,地锦草15 g,荆芥9 g,仙鹤草30 g,枳壳15 g。14剂。美沙拉嗪片口服(3次/日，4粒/次)。2018年7月7日复诊，大便改善，每日2次，成形。苔白，质淡红，脉细弦。处方： 2018年6月16日方去瓦楞子，加陈皮6 g，14剂。清肠栓纳肛(每晚1支)；美沙拉嗪片口服(3次/日，2粒/次)。

按:《仁斋直指方》云：“肠胃不虚，邪气无从而入。人惟醉饱房劳，坐卧风湿，恣食生冷，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由行也。”患者溃疡性结肠炎，便血黏冻，胡鸿毅老师辨证为阳气受损，运化失司，水谷不化精微，湿浊内生，下趋于肠，为泄为痢；湿热内蕴，气血凝滞，瘀阻肠络，肉腐血败，成痈溃疡，下痢赤白；气机阻滞，腑气不通，则腹痛，里急后重。选用益气升阳固本的生黄芪、熟附块、柴胡、升麻，槐花散(《普济本事方》)中炒槐米、荆芥穗、枳壳疏风散邪，熟米仁、苍术健脾燥湿、涩肠止泻，参三七、赤芍活血止血，半枝莲、红藤、地锦草清热解毒。服药后，美沙拉嗪片已能减量，大便性状亦改善、次数减少，药效彰显。

谓之“火”，因其在症状上皆有热象，故极易混淆，稍有不慎，必犯“虚虚实实”之戒，“阴火”尤以辨证为重。我们在学习“阴火”理论时，要了解“阴火”理论形成的渊源。李东垣从《黄帝内经》“阴虚生内热”观点出发，抓住脾胃气虚是“阴火”的核心内容。该患者坚持中药调理2年，不仅改善了临床症状，而且提高了西药的疗效，体现了健脾泻火治疗原则在溃疡性结肠炎治疗中的独特优势，也是“阴火”理论在现代临床应用中的有效实例。“阴火”理论的中医临床应用比较广泛，可在一些内科疑难杂症的治疗中进行探讨，如萎缩性胃炎、克罗恩病等，为我们带来更多的思考和启发。