猫特发性膀胱炎引起急性肾损伤和高钾血症

高一丁 ， 刘 洋 ， 黄 欣 ， 于咏兰

(1. 中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

猫特发性膀胱炎(Feline idiopathic cystitis,FIC)是引起猫下泌尿道疾病(Feline lower urinary tract disease,FLUTD)的重要病因之一，因其易复发、严重时可致患猫尿闭死亡而成为临床中备受关注的重要疾病。目前尚无公认的针对FIC的确诊手段，通常通过排除其他原因而建立诊断。在FIC病例中通常会出现肾后性的氮质血症，但长时间的泌尿道梗阻也会引起急性肾损伤(Acute kindey injury,AKI)，导致肾性氮质血症，进而增加治疗难度。本文从全面诊断和全病程跟踪治疗角度，详细剖析了1例经典的FIC引起AKI和高钾血症的重症病例，期待借此分析为临床兽医师救助类似病患提供帮助。

1 病史与体格调查

英国短毛猫，7岁，雄性已去势，体重5 kg，常规免疫，近1年未进行体内外驱虫。主诉：约1周前患猫出现排尿困难和尿频表现，尿色正常；就诊前1日呕吐1次未消化猫粮，食欲下降，并出现尿闭。因主人家有新生儿，患猫于室内独养。

体格检查可见患猫精神沉郁，体况评分4/5，脱水6%，触诊膀胱极度充盈。其余未见明显异常。

2 实验室检查

2.1 血常规检查 血常规检查未见明显异常。

2.2 生化检查 生化检查可见患猫存在氮质血症、高血磷和低血钙、高血钾、低胆固醇、高肌酸激酶(CK)，对称性二甲基精氨酸(SDMA)和血清淀粉样蛋白A(SAA)升高，见表1。

表1 血液生化检查结果

2.3 尿液检查 对患猫进行膀胱减压穿刺，同时采集尿液进行尿检，尿色红，尿潜血和尿蛋白+++，尿胆红素阴性，尿比重1.014。镜检尿沉渣可见满视野红细胞，白细胞为2～3个/油镜视野，未见结晶、管型和微生物。

2.4 尿液细菌培养 对膀胱穿刺所取得的尿液样本进行需氧和厌氧培养，均未见细菌生长。

2.5 血气检查 结果提示高血钾和氮质血症。

3 影像学检查

超声检查可见腹膜腔局灶性炎症伴微量腹膜腔积液，近端尿道扩张，膀胱壁增厚，膀胱内有大量产回声成分悬浮(图1)，双肾形态正常，腹部X线检查未见明显不透射线影像。

图1 患猫膀胱超声图

4 诊断

结合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，诊断该猫为特发性膀胱炎并发急性肾损伤和高钾血症。

5 治疗与转归

患猫住院治疗。入院后患猫血压下降至60 mmHg，精神极度沉郁，心电图监测发现患猫出现心房静止(图2A)。10%葡萄糖酸钙溶液[1 mL/(kg·bw)]和50%葡萄糖溶液(GS)[1.4 mL/(kg·bw)]用生理盐水3倍稀释后缓慢静脉注射，随后监测心电图与体征。心电图中P波和QRS波群逐渐恢复，患猫精神状态好转，血压恢复至100 mmHg，复查血气发现血钾无明显下降，因患猫可少量自主排尿，故未进行侵袭性膀胱减压穿刺，仅使用短效胰岛素0.5 IU/(kg·bw)静脉注射，血钾呈下降趋势，患猫尿道梗阻解除，排尿正常后，血钾逐渐降至正常水平(图3)。

图2 患猫入院后心电图A：给予胰岛素前心电图，P波消失，QRS波群反向；B：给予胰岛素和葡萄糖酸钙后心电图，P波与QRS波群恢复

图3 患猫入院后血钾浓度变化趋势

住院期间使用布托啡诺[0.2 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4小时1次]和乙酰丙嗪[0.05 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4小时1次]，进行镇痛和尿道解痉管理，患猫排尿情况逐渐改善，至入院第12天时患猫基本恢复自主成股排尿，尿量正常，停止给予布托啡诺和乙酰丙嗪。同时从住院第1天起，给予N-乙酰-D-氨基葡萄糖(250 mg/次，口服，每24小时1次)，保护膀胱黏膜，尿色由粉红逐渐转为黄色，尿沉渣镜检红细胞数量从满视野红细胞转为10～12个/油镜视野。自入院时，使用维持液静脉注射，以调整患猫电解质和酸碱紊乱，入院第3天时患猫尿路梗阻基本解除，出现梗阻后利尿现象，尿量约4～5 mL/(kg·bw·h)，为防止脱水损伤肾脏灌注，根据尿量定时调整液速以保证水合灌注，患猫血清肌酐和尿素氮浓度逐渐下降至正常，尿量逐渐稳定，入院第6天时调整液速为2 mL/(kg·bw·h)恒速输液以提供患猫维持液量。入院第18天患猫体征稳定，排尿顺畅，出院后居家护理。

6 讨论

引起FLUTD的病因包括泌尿道结石、泌尿道感染、下泌尿道的解剖结构异常及特发性膀胱炎等[1]。引起FIC的病因未明，研究认为FIC与膀胱、神经系统、肾上腺、繁育以及患猫居住的环境等因素相关[1]。

目前尚无针对FIC的被广泛认可的诊断标准，建议临床结合以下方法进行排除性诊断。当猫出现排尿困难症状时，首先进行病史和体格检查，可进行腹部X线检查以排除不透射线的结石和尿道栓子，尿路逆行性造影可鉴别透射线结石(如尿酸铵结石)、尿路狭窄和肿物。腹部超声检查可评估膀胱形态，膀胱的形态异常在FIC的诊断中虽然不具有特异性，但超声检查还能鉴别尿路血栓、息肉、肿瘤和尿路解剖结构异常，超声引导下穿刺抽取尿液让膀胱减压是完全尿闭患猫治疗的第一步。FIC诊断中还应进行尿液细菌培养以排除泌尿系统感染[2-3]。

本病例中，对患猫进行腹部X线检查排除了尿道栓子和结石，通过尿液细菌培养排除了泌尿系统感染，通过尿路超声检查排除了下泌尿道的解剖结构异常，生化检查中出现了明显的氮质血症，但因患猫同时存在脱水和下泌尿道梗阻，因此仅依据这些信息无法准确判断氮质血症的病因，需继续借助其他检查排除病因。本例患猫存在严重的高钾血症，患猫脱水但尿比重下降，提示因泌尿道梗阻而存在急性肾损伤，肾脏排泄功能降低导致了高磷血症，进一步引起了低钙血症，因厌食导致血清胆固醇偏低，轻度的肌酸激酶升高推测因细胞损伤导致，SDMA升高进一步提示肾损伤，SAA升高是由膀胱或肾脏的炎症导致。结合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果等，最终诊断该患猫为特发性膀胱炎并发急性肾损伤和高钾血症，并通过住院治疗验证了此诊断结果。

当患猫存在泌尿道梗阻时，高血钾是导致病例危重的常见原因。高血钾(尤其当血清钾离子浓度超过7.5 mEq/L时)会导致心动过缓、心房静止和心搏骤停[2]。心电图上常见异常包括P波增宽、P-R间期延长、T波呈“帐篷样”，直至最后P波消失，心房静止。临床上应对高血钾通常有3类用药，即降低钾离子对心脏毒性的钙制剂[静脉点滴10%葡萄糖酸钙，0.5～1.5 mL/(kg·bw)，20～30 min]，促使钾离子从细胞外液转移至细胞内的短效胰岛素、高糖或碳酸氢钠，以及通过利尿方式促进钾排出的利尿剂(如呋塞米)。本病例出现心电图异常后，联用葡萄糖酸钙、50% GS和胰岛素降钾，效果明显。

泌尿道梗阻导致尿液无法排出体外，因此会出现明显的肾后性氮质血症。但在本病例中，患猫在脱水情况下尿比重为1.014，说明肾实质已经丧失了尿液浓缩的能力，存在AKI。若泌尿道梗阻时间过长，则可能因动脉收缩和炎性细胞聚集造成对肾实质的损伤[4]。本病例根据国际肾脏利益协会(International Renal Interest Society,IRIS)的AKI分级标准[5]诊断为Ⅴ期AKI。因此治疗初期除解除梗阻外，需要更为细致的液体治疗方案，以恢复肾灌注。泌尿道梗阻解除后，患病动物常出现梗阻后利尿，此时尿量大，需监测动物液体丢失量并及时进行补充，避免肾灌注再次下降。当尿量逐渐恢复正常后，按照维持液量进行液体治疗即可，避免引起容量过负荷。在液体选择上，乳酸林格氏液比生理盐水能更快地缓解代谢性酸中毒，且降低钾离子的效果与生理盐水无明显差异，可作为治疗期间的首选液体[6]。如果引起AKI的原发病已经解除，而传统药物和液体治疗无法控制尿毒症时，可考虑肾脏替代疗法。

将尿液排出体外是治疗下泌尿道梗阻的首要目标，常用的方法包括膀胱减压穿刺和导尿管留置。膀胱穿刺可以立即缓解尿道中的压力，获得洁净尿液样本进行尿液检查和细菌培养，且利于导尿管留置。膀胱破裂或尿腹是膀胱穿刺的可能并发症，有研究表明，该并发症的发生概率极小[7]。但若动物始终无法排尿，反复多次的膀胱穿刺确实会增加尿腹的风险[8]。留置导尿管可以防止持续梗阻造成的肾脏损伤，且便于监测尿量以更好地进行液体管理，但留置导尿管可能增加泌尿道感染风险。目前有指南提出，导管相关的无症状菌尿由细菌的一过性定殖引起，在拔除导尿管后症状可能是自限性的，因此不支持对无症状菌尿进行抗菌治疗[9]。膀胱穿刺和导尿管留置2种治疗方式各有利弊，目前暂无研究对比二者治疗效果，因此需根据临床病例的具体情况，由临床医师选择合适的治疗方案。

在FIC的住院治疗中，常用的药物包括α-1受体拮抗剂、乙酰丙嗪、丁丙诺啡、布托啡诺和非甾体抗炎药等。哌唑嗪是最常用的α-1受体拮抗剂，其解除尿道痉挛的效果目前存在争议，哌唑嗪被认为具有部分解除近端尿道痉挛的效果，而对解除远端尿道痉挛效果不大[7,10]，在争议解决之前，哌唑嗪可作为FIC治疗的常规手段之一。乙酰丙嗪不仅具有α-1受体拮抗剂的作用，还具有镇静作用。丁丙诺啡和布托啡诺是患猫在住院期间的常用止痛药物，可用于控制膀胱壁的疼痛。一项研究调查了一种无需导尿的FIC治疗方案，该方案使用标准剂量的乙酰丙嗪和丁丙诺啡进行解痉和镇痛管理，并提供低压力环境，其中11例(73%)患猫可自主排尿并顺利出院[8]。可用于猫的非甾体抗炎药选择较少，可使用的药物包括美洛昔康和罗贝考西，目前已有的研究无法证明非甾体抗炎药对FIC的效果，并且在动物脱水时，非甾体抗炎药有加重肾损伤的风险，因此应谨慎用药[3]。近年来多项研究表明，多模式环境改变 (Multimodal environmental modification,MEMO)是管理FIC中非常重要的一环，其证据等级高于其他管理方式[1]。但如何将其推广并真正被主人接受仍需要克服较大的困难，对于多猫环境尤其如此。