犬肝内门体分流病例的诊治与跟踪分析

邝 怡 ， 刘 冉 ， 董悦农 ， 夏兆飞

(1.中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

2015年12月，6月龄斯坦福梗犬因盲目转圈到中国农业大学动物医院就诊。体格检查发现患犬体型偏小，被毛粗乱；实验室检查以胆汁酸和血氨升高为主；通过超声和CT确诊为肝内门体分流(Intrahepatic portosystemic shunt,IHPSS)引发肝性脑病(Hepatic encephalopathy,HE)。考虑到该病手术难度大和风险高，最终选择药物配合犬肝脏处方粮治疗。

随后持续跟踪监测5年，患犬体重从幼龄13.0 kg增长到成年18.5 kg后基本维持稳定，生活质量良好，相关实验室指标逐渐恢复至参考范围内，并保持稳定。本文通过对该病例分析，结合国内外参考文献，评估药物配合营养管理IHPSS的疗效。

1 病例信息及病史

2015年12月，主诉患犬最近1个月开始出现盲目转圈，行走撞倒东西，有时头抵墙角不动。在就诊前1个月，除了饲喂患犬干粮外，还添加了酸奶和鸡胸肉。就诊前3天患犬出现食欲废绝、精神沉郁的症状。患犬已按照常规流程进行免疫驱虫。

2 体格检查

患犬就诊当天体格检查结果显示：精神沉郁，体重13 kg，体况评分3/9，体型较同龄犬小。心率130次/min，呼吸频率30次/min，毛细血管再充盈时间(Capillary refill time,CRT)<2 s，黏膜颜色粉、干粘，脱水程度8%。

3 检查

3.1 实验室检查 初诊时平均红细胞体积(MCV，57.7 fL，参考范围：60～77 fL)偏低，提示可能存在门体分流、缺铁或肝脏疾病。血清尿素氮(BUN，10.0 mg/dL，参考范围：19～56 mg/dL)偏低，提示蛋白质摄入不足、门体分流或严重肝功能障碍。血清肌酐(CRE，0.3 mg/dL，参考范围：0.6～1.4 mg/dL)偏低，可能与患犬肌肉量过少或恶病质相关。胆汁酸(TBA，573.2 μmol/L，参考范围：0～100 μmol/L)显著升高，提示门体分流、肝脏疾病或胆汁酸排泄减少。血氨(NH3)显著升高，提示肝功能不全(尤其是先天性或获得性门体分流)或尿素循环障碍(非常罕见)。丙氨酸转氨酶(ALT，564.7 U/L，参考范围：10～100 U/L)和碱性磷酸酶(ALP，292.0 U/L，参考范围：20～160 U/L)明显升高，提示肝胆系统损伤[1]。

3.2 影像学检查

3.2.1 腹部超声检查 患犬仰卧位腹部超声检查结果显示：肝脏体积偏小，完全位于肋弓内，回声均匀。门静脉直径与主动脉直径之比(PV/AO)约1.1(图1A)，血流方向流向肝内，门静脉平均流速33.86 cm/s(图1B)，在肝内左侧门静脉分支和后腔静脉之间可见分流支(图1C和1D)，提示IHPSS，分流走向为从门静脉左侧分支分流至后腔静脉。

图1 腹部超声结果Fig.1 Results of abdominal ultrasonographyA：门静脉、后腔静脉和主动脉纵切面; B：门静脉频谱多普勒; C和D：门静脉左侧分支分流支连接至后腔静脉 PV：门静脉; CdCV：后腔静脉; Ao：主动脉； PSS：门体分流支A:Longitudinal section of portal vein,caudal vena cava and aorta; B:Portal vein spectral Doppler; C and D:Shunt branch of the left portal vein is connected to the caudal vena cavaPV:Portal vein; CdCV:Caudal vena cava; Ao:Aorta; PSS:Portal-systemic shunt branch

3.2.2 CT血管造影检查 患犬CT平扫后，经头静脉以2.5 mL/s速度注射600 mg/kg I的碘海醇，CT扫查设定：开始注射后分别在5 s、35 s和120 s扫查腹部动脉相、静脉相和延迟相。CT结果显示：在静脉相最大密度投影(MIP)中可见左侧门静脉分支增粗，与左侧肝静脉近端分支存在分流支，最终汇入后腔静脉(图2)。肝脏完全位于肋弓内，肝脏体积过小，双肾肿大。最终确定IHPSS的分流走向为左侧门静脉分支先分流至左侧肝静脉近端分支，最后才汇入后腔静脉。

图2 腹部CT结果Fig.2 Results of abodominal computerized tomographyA：静脉相MIP冠状面; B：静脉相MIP横切面; C：静脉相MIP矢状面PV：门静脉; LPV：左侧门静脉分支; LHV：左侧肝静脉分支; CdCV：后腔静脉; Ao：主动脉; PSS：门体分流支A:Coronal plane of MIP in venous phase; B:Cross section of MIP in venous phase; C:Sagittal view of MIP in venous phasePV:Portal vein; LPV:Left portal vein branch; LHV:Left hepatic vein branch; CdCV:Caudal vena cava; Ao:Aorta; PSS:Portal-systemic shunt branch

4 诊断

患犬因神经症状就诊，近期有食物改变的病史；体格检查发现患犬体型偏小，被毛粗乱；实验室检查以胆汁酸和血氨升高为主，高度提示门体分流；通过超声和CT血管造影检查最终确诊为IHPSS,分流走向为左侧门静脉分支先分流至左侧肝静脉近端分支，最后才汇入后腔静脉。

5 治疗与跟踪

确诊后1～3 d，输液调整患犬水合状态，口服乳果糖和甲硝唑缓解肝性脑病症状，口服保肝加强锭保护肝脏，神经症状在治疗的第3天消失，食欲恢复，精神状态好转。3 d后停止输液，继续口服乳果糖、甲硝唑和保肝加强锭。状态稳定后5年内，一直口服保肝加强锭，并饲喂犬肝脏处方粮。

跟踪治疗的5年间患犬未再出现神经症状。治疗5年内患犬主要血常规和生化指标结果见表1。NH3在治疗的第2个月开始逐渐恢复至参考范围内，并持续保持稳定。TBA在第6个月下降至参考范围内，在第31个月TBA开始升高，随后稳定在300 μmol/L左右。红细胞压积(HCT)、总蛋白(TP)和白蛋白(ALB)在5年内一直维持在较高的水平。

表1 治疗5年内主要血常规和生化指标变化Table 1 Changes of CBC and biochemical indexes during 5 years treatment

6 讨论

6.1 关于IHPSS的发病特点 IHPSS是一种血管发育异常疾病，可能是出生后静脉导管未闭或存在肝内门静脉与肝静脉或后腔腔静脉分流。IHPSS常见于大型犬，绝大多数出生后不久就表现临床症状，最常出现的临床症状有肝性脑病(如共济失调、转圈、吠叫和昏迷)、胃肠道症状(如呕吐、腹泻、胃肠道出血等)和泌尿系统症状(如尿血、尿淋漓等)[2]。本病例患犬因肝性脑病就诊。

6.2 关于IHPSS实验室指标的变化 本病例患犬生化检查发现NH3升高。胃肠道细菌分解代谢蛋白质产生的氨进入血液中形成NH3，NH3通过尿素循环在肝内转化为BUN。门体分流时，NH3直接经过分流支进入体循环导致血液中的氨浓度升高。NH3升高是患犬肝性脑病的直接原因[1]。任何损伤肝细胞、胆道或胆汁酸肝肠循环的病变都会导致胆汁酸浓度升高。IHPSS患犬由于经门静脉流入肝内的血流减少，肝功能受损引起TBA升高。患犬肝脏铁代谢异常会引起MCV下降[1]。

6.3 关于IHPSS的影像学检查变化 根据门静脉和肝静脉在进入腔静脉之前所经过的肝区，IHPPS可以分为左、右、中3种类型。肝细胞的营养约80%来自于门静脉，发生IHPSS时肝脏血液供应减少，引发肝脏发育不良、逐渐萎缩，因此超声可发现肝脏体积缩小。因为分流支的血流阻力小，流向其血流量可能增多，所以门静脉流速可能升高且直径增粗[3]。然而这并不是IHPSS特异性征象，最终确诊仍需确定分流支。

超声诊断有一定局限性，很大程度依赖于超声医师技术水平，并且需要动物配合，胃肠道内容物会增大扫查难度。若无法通过超声确诊，而临床症状和实验室检查提示有可能是IHPSS，则建议进行高级影像学检查，如CT血管造影、核磁共振成像(MRI)和核素显影技术等。其中CT血管造影可通过多平面重建和容积重建等技术直观门静脉各分支形态、解剖位置和分流支，可用于精确诊断各种类型PSS，从而指导治疗方案。本病例患犬的超声提示左侧门静脉分支分流至后腔静脉。然而通过CT血管造影最终确定分流走向为左侧门静脉分支先分流至左侧肝静脉分支，最后才汇入后腔静脉。

6.4 IHPSS的治疗与预后 IHPSS可通过手术或药物配合饮食治疗。有多种IHPSS手术方案，围手术期死亡率高达13%～25%，且有可能出现门静脉高压和癫痫等术后并发症，IHPSS术后中位生存时间约35个月[2]。保守治疗可以通过药物配合饮食管理，其中包括：(1)输液纠正水合状态；(2)减少氨的产生和吸收：口服乳果糖和抗生素；(3)口服保肝药物；(4)饲喂肝脏处方食物。有报道显示，41%患犬可能需要长期服用抗菌药，若出现其他胃肠道和泌尿系统症状则需对症治疗[4-5]。

该病治疗的关键在于饮食管理，其中最重要的是控制肝性脑病。因此，IHPSS饮食管理的目的：(1)提供足够的能量和营养物质来满足基本需求，防止负氮平衡；(2)减少氨的产生和吸收；(3)减少肝脏损伤和减缓肝脏细胞退化[5]。IHPSS患犬能量应以碳水化合物和脂肪提供为主，其中碳水化合物的来源应为高消化率易吸收的食物，如大米和土豆等。大多数肝病犬对蛋白质的需求增加，应饲喂正常量的高消化率和高质量蛋白质。只有当有必要控制肝性脑病的症状时，才应限制蛋白质的摄入。可发酵纤维会酸化结肠，从而截留氨，并有利于嗜酸微生物(如乳酸杆菌)生长，从而改变肠道菌群，减少氨的产生。适当添加抗氧化剂可减少肝细胞的氧化损伤。通常铜以蛋白质结合状态储存在肝脏中，不与蛋白质结合时毒性很强，肝病患病动物铜浓度增加，因此应限制铜的摄入[4]。

有报道称，大多数IHPSS患犬症状可以改善，中位生存时间约45.7个月[6-7]。体重、HCT、TP、ALB和BUN水平与预后有显著相关性[8]。本病例患犬通过药物治疗配合饲喂犬肝脏处方粮，从确诊至今已过去将近5年，实验室指标和体重长期处于相对稳定状态，精神状态良好，超过报道的存活中位数。