腹腔镜胆总管探查术在老年急性轻、中度结石性胆管炎患者中的应用

单昆昆 陈旭光 张曼 于瀚翔 江建军 温军业

胆总管结石是临床常见疾病，随着我国老龄化程度不断扩大，老年群体患病率逐年增加。胆管结石作为急性胆管炎(acute cholangitis，AC)的常见病因[1]，在其形成过程中，可引起胆道高压力促使细菌感染进入体循环，诱发全身性炎性反应。因此，早期抗生素治疗和胆道减力至关重要[2,3]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已成为目前胆总管结石的常用治疗手段，其安全可靠性得到认可[4-7]。老年患者常合并一种或多种基础疾病，其手术耐受力低，而腔镜手术又相对复杂，因此LCBDE是否适用于急性轻、中度结石性胆管炎老年患者的治疗有待深入探讨。笔者回顾性分析我院肝胆外科近年来收治的45例急性轻、中度结石性胆管炎患者行LCBDE的临床资料，探讨其在老年患者中的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年3月至2022年2月河北省人民医院肝胆外科收治的急性轻、中度结石性胆管炎患者的临床与随访资料。依年龄分为老年组(≥65岁，23例)和非老年组(<65岁，22例)。老年组男10例，女13例；年龄66～84岁，中位年龄72岁；胆总管平均直径(11.40±2.96)mm;伴术前合并症12例(单纯高血压病史7例，高血压伴冠心病史3例，高血压伴糖尿病史2例)；上腹部手术史6例(胆囊切除术5例，胃癌手术1例)。非老年组男8例，女14例；年龄17～64 岁，中位年龄56岁；胆总管平均直径(12.11±2.38)mm；伴术前合并症8例(单纯高血压病史5例，高血压伴冠心病史1例，高血压伴糖尿病史1例，单纯糖尿病史1例)；腹部手术史3例(均行胆囊切除术)。2组性别比、体重指数(BMI)、胆总管直径、临床症状及体征,差异无统计学意义(P>0.05)。老年组术前ASA评分、AC分级、术前合并症高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究经河北省人民医院伦理委员会批准[(2018)科研伦审(67)号]，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)依据2018版《东京指南》(Tokyo Guideline 2018,TG18)[3]，诊断为轻、中度急性胆管炎;(2)影像学检查: 胆总管可见高密度影提示胆总管结石，且胆总管直径≥10 mm。排除标准:(1)严重的心、肺功能不全或其他不能耐受手术的情况；(2)急性重度胆管炎;(3)合并急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎；(4)胆总管直径<10 mm。

1.3 方法 (1)对所有患者采用气管插管、全身麻醉后，患者取仰卧，反Trendelenburg位(头高、足低，左倾卧位)，碘伏消毒手术区2遍，铺无菌手术巾单。(2)老年组患者根据既往手术次数、手术复杂程度、原手术切口位置在距原切口≥3 cm处的脐周选择Veress技术或Hasson技术建立气腹。(3)非老年组患者均采用Veress技术建立气腹。气腹压维持在14 mm Hg。(4)建立人工气腹完成后，先评估腹部粘连情况，然后在腹腔镜直视下于右腹部插入第2个5 mm Trocar，用超声刀松解另外两个戳卡预放点下的粘连，然后安全地插入另外两个戳卡。同时对靠近腹壁的粘连进行剥离。我们通常采用超声刀分解粘连，逐步显露胆总管前壁，行胆管穿刺确定胆总管无误后纵行切开胆总管，吸引胆汁，必要时取胆汁细菌培养及药敏试验。进胆道镜探查，经胆道镜网篮取出结石(取石困难者行液电碎石)。再次胆道镜探查胆总管下段及十二指肠乳头开闭情况，肝总管、左右肝管有无扩张、狭窄及结石。根据胆总管的直径置入相应管径的T管，用3-0可吸收缝线8字缝合胆总管前壁切开处，观察胆管缝合处有无渗漏，最后胆囊肝床电凝止血。依术中胆总管情况也可考虑一期缝合胆总管。常规于文氏孔放置腹腔引流管1根。(5)所有术中放置T管患者于术后6～8周行T管造影及胆道镜检查无结石残余拔除T管，若有结石残余，经T管窦道行胆道镜取石。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：包括手术方式、手术时间、术中出血量、胆总管结石数量、术后第1天疼痛评分、腹腔引流时间、肛门排气排便时间、术后住院时间;(2)实验室指标：包括术前总胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、WBC、ALB、PA及术后第1、5天WBC、ALB、PA；(3)术后并发症情况：如电解质紊乱、低蛋白血症、胆漏等;(4)随访情况:所有患者术后接受1～18个月的随访，比较2组患者术后并发症情况。

2 结果

2.1 2组患者术前肝功能指标水平与分级比较 老年组与非老年组总胆红素、直接胆红素、AST、GGT、ALP及肝功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)。老年组ALT水平低于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前肝功能指标与分级比较

2.2 2组患者术中、术后资料比较 45例患者中，44例均顺利完成手术，因胆囊区粘连严重中转开腹1例。2组均无结石残余及胆道狭窄。2组手术方式、术中出血量、胆总管结石数量、术后第1天疼痛评分、腹腔引流时间、肛门排气排便时间、术后住院时间均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术中、术后资料比较

2.3 2组患者术前术后炎性指标及营养指标比较 2组术前WBC、PA、ALB水平差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组术后第1天WBC较术前明显增高(P<0.05)，老年组术后第1、5天ALB、PA较术前均明显减低，非老年组术后第1、5天ALB及术后第1天PA较术前减低，差异有统计学意义(P<0.05)，且老年组术后第1、5天ALB、PA低于非老年组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前术后炎性指标及营养指标比较

2.4 2组患者术后并发症与随访资料比较 2组术后均无胰腺炎、腹腔感染等严重并发症发生。2组患者术后胆瘘、腹腔出血、下肢静脉血栓、恶心呕吐、腹腔积液、尿潴留、电解质紊乱等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后老年组发生低蛋白血症9例(39.13%)明显高于非老年组2例(9.10%)，补充营养后纠正，差异有统计学意义(P<0.05)；2组拔除T管后均无窦道撕裂、穿孔、腹膜炎发生。所有患者术后均接受1～18个月的随访，老年组和非老年组分别于术后12个月、1个月出现结石复发1例，经ERCP取石术后好转，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均无黄疸、腹痛等症状的发生。见表5。

表5 2组患者术后并发症与随访资料比较 例(%)

3 讨论

急性胆管炎是一种潜在的威胁生命的全身性疾病。一旦确诊该病，应尽早给予抗生素、全身支持治疗，同时选择合适的方式尽早引流，解除胆道梗阻[2, 3]。对于轻、中度AC患者，TG18建议经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)引流并同期行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取石，而重度AC患者因合并心、脑、肺、肾、肝、血液系统中一种或多种障碍，建议分期处理[3]。ERCP+EST虽是目前临床实践中最常用的微创治疗手段，要求术者有着较高的操作水准，可能引起术后出血、胰腺炎等严重并发症，另外Oddi 括约肌的切开，无疑会增加胆道逆行感染的风险[8,9]，而且仍需择期行腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。相较而言，LCBDE+LC一次手术能同时处理胆囊及胆总管结石，同时保留Oddi括约肌的功能，显著降低了EST术后出血、胰腺炎等严重并发症的发生率[5, 8, 10-13]。正因LCBDE存在诸多优势，其在治疗急性非重度结石性胆管炎的相关研究日益增多。Zou等[10]一项纳入80例患者的研究表明，LCBDE在治疗胆管结石合并非重度AC是安全可行的。梁阔等[14]研究也表明，LCBDE在急性非重度结石性胆管炎治疗中的安全可行性。然而，上述研究仅探讨了LCBDE治疗急性轻、中度结石性胆管炎的安全可行性，却未进一步说明LCBDE在合并基础疾病的老年患者中是否同样安全可行。研究选择65岁作为定义老年患者的阈值，进一步探讨LCBDE治疗急性轻、中度结石性胆管炎老年患者的安全可行性。

本研究，老年组术前合并症、AC分级、ASA评分明显高于非老年组(P<0.05)。除老年组2例、非老年组1例于24 h内行急诊LCBDE，余42例患者均行择期手术。Zhu等[15]研究表明，急诊LCBDE 与择期LCBDE 在治疗非重度急性结石性胆管炎一样安全有效。与非老年组比较，老年组在手术时间、术中出血量、结石清除率及术后并发症总发生率等方面均无差异。2组患者术前肝功能指标均高于正常值，这与TG18中AC的诊断标准[3]一致。老年组术前ALT水平低于非老年组(P<0.05)，这可能与ALT主要分布于肝细胞的细胞浆，AC患者肝功能受损，导致大量肝实质细胞释放ALT及随年龄增长，肝脏的再生力及体积大小的改变引起肝脏的实质细胞减少[16]有关。2组术后第1、5天ALB水平及老年组术后第5天PA水平较术前较低，且老年组术后第1、5天ALB、PA水平低于非老年组(P均<0.05)，考虑一方面是因为AC患者肝功能受损，肝脏实质细胞数量与年龄呈负相关，而两种蛋白又在肝细胞内合成；另一方面，手术应激促使蛋白分解增加。我们可以通过术后早期进食来延缓蛋白水平的下降。随手术方式的不断优化，既往上腹部手术史不再是LCBDE的绝对禁忌证[13, 17]。本研究9例(老年组6例，非老年组3例)有上腹部手术史的患者均顺利完成LCBDE。

LCBDE术后放置T管引流还是一期缝合，目前仍有争议。T管引流在引流胆管去除胆管结石的同时，也会导致一些并发症，如电解质紊乱、引流管部位疼痛、胆管逆行感染等，约为15%[7,13,18,19]。本研究老年组和非老年组发生电解质紊乱分别为5例和2例，其中老年组5例均发生于T管引流术后，非老年组1例发生于T管引流后，1例发生于一期缝合后，与文献报道一致，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后第1天疼痛评分比较亦无差异，这可能与术后止痛药物的应用有关。近年来，LCBDE术后一期缝合研究逐日增多。Zhou等[19]研究表明，一期缝合与T管引流在术后并发症及结石复发情况并无差异，且一期缝合具有缩短住院时间、患者不需长期带管等优势。尽管如此，我们团队目前仍倾向于LCBDE术后放置T管，因为其不仅在一定程度能降低胆漏发生率，同时也为术后评估和使用胆道镜再次取石提供便利。胆漏作为LCBDE术后常见的并发症。由于老年人多合并基础疾病而常被认为易发生胆漏。然而，研究发现年龄并非影响胆漏发生的一个确切因素，胆总管直径<8 mm和外科医生经验不足才是胆漏发生的两个重要影响因素[13]。本研究所有患者胆总管直径均≥10 mm，且手术均由经验丰富的腹腔镜外科医生完成，这在一定程度上避免了胆瘘的发生。

综上所述，在及时治疗患者术前并发症、防治术后并发症，严格掌握手术适应症前提下，行LCBDE治疗老年急性轻、中度结石性胆管炎是安全，可行的。