常规器械下经脐单孔腹腔镜全子宫切除术治疗子宫良性病变的疗效观察

陈义波，龙玲，张静，刘广申，林蓓蓓，郭海春

子宫切除手术是临床常见的妇科手术，主要用于治疗子宫良性肿瘤、出血以及一些附件病变等。传统的手术方式是经腹/经阴道全子宫或次全子宫切除。自1989年Reich H等[1]报道了第一例腹腔镜子宫切除术以来，微创手术方式取得迅猛发展。与传统剖腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、住院时间短和患者美容满意程度高等优势获得了广泛应用[2-4]。近年来，为了进一步优化微创的益处，越来越多的手术医生已经试图通过减少穿刺口的大小或Trocar的数量来减少整体腹壁创伤[5-6]。作为腹腔镜子宫切除术的一项创新，Pelosi MA等[7]首次报道了仅使用1个Trocar的单孔腹腔镜子宫切除术。这种新的手术策略增强了美容效果，减少了术后疼痛，降低了患病率[2,4,8-11]。但因其需要的特殊单端口设备(PORT)成本昂贵，且对手术医生技能水平要求更高，限制了该技术在基层医院的应用和推广。

考虑到手术成本及经济效益，如能采用常规的手术器械进行单孔腹腔镜操作，将更有利于基层医院推广。再者，若能在脐部这一人体天然瘢痕处进行手术操作，能够达到隐藏腹部瘢痕的效果。因此，本研究把使用常规腹腔镜器械的经脐部单孔腹腔镜全子宫切除术与传统腹腔镜下全子宫切除术进行比较，评估两者的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年10月湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院住院手术治疗的全子宫切除患者(109例)的临床资料，根据不同的手术方式分为观察组和对照组，其中行常规器械经脐单孔三通道法腹腔镜全子宫切除手术病例(53例)为观察组，行传统腹腔镜全子宫切除术病例(56例)为对照组。

纳入标准：腹腔镜下全子宫切除者；随访时间3个月以上。

排除标准：① 非腹腔镜下行全子宫切除术者；② 脐部感染、瘢痕；③ 存在其他疾病腹部手术史且原切口距离脐部小于1.5 cm，不能排除肠管与脐部切口腹壁粘连；④ 术中探查发现合并严重肠粘连；⑤ 特殊部位子宫肌瘤，如宫颈肌瘤、子宫阔韧带肌瘤等；⑥ 同时切除附件时，单个卵巢囊肿直径≤10 cm；⑦ 随访时间不足3月、不能接受随访、对问卷问题理解或填写困难者。

1.2 手术步骤

传统腹腔镜下全子宫切除术：选择脐部纵行作1 cm切口，双下腹分别做3个0.5 cm切口，然后行常规手术，腹腔镜下缝合阴道残端。

常规器械经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术：在脐部纵行作1 cm切口置入10 mm Trocar，腹腔镜探查盆腹腔无严重粘连，无合并其他腹腔镜手术禁忌，再决定按原计划手术。在筋膜层穿刺置入3个5 mm Trocar，亦称为筋膜平台单孔腹腔镜，使用常规腹腔镜下器械，按步骤进行手术，手术标本从阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端，按解剖层次缝合脐部切口，脐部凹陷处锚定缝合，恢复脐部形态，4/0可吸收线皮内缝合。

1.3 资料收集

记录所有入组患者的年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、既往腹部手术及剖宫产史、全身性疾病(糖尿病、高血压、冠心病)以及手术指征；记录术中手术操作时间(从皮肤切开到缝合完成的时间间隔)、估计术中失血量、输血情况以及术中并发症(肠道损伤、输尿管损伤及大血管损伤等)和其他术中发生情况(如是否增加通道、是否中转开腹等)；记录术后3 d内血红蛋白下降水平、肛门排气时间、术后住院时间、术后早期和晚期并发症发生情况(包括发热、麻痹性肠梗阻、切口感染、腹壁切口疝、术后粘连等)。

采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)量表分别在术后20 min、6 h、12 h、24 h、48 h及72 h对患者术后的疼痛程度进行评分(该量表总分为0～10分，得分越高提示疼痛越明显)。采用自制满意度调查量表调查患者术后1个月对切口瘢痕的美容满意程度(该量表总分为0～10分，评分越高表示患者越满意)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术前基线资料比较

两组的年龄、体质量指数、既往腹部手术史、剖宫产史、全身疾病史以及手术指征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组术前基线资料的比较例(%)]

2.2 两组术中及术后情况的比较

两组患者手术时间、术中的失血量、输血例数占比以及术中并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。进一步分析两组不同术式的手术医生学习曲线，可以发现早期单孔腹腔镜手术操作时间较长，但在经过平均大约8例的手术实践后平均手术时间显著缩短，此后逐渐接近传统腹腔镜手术平均操作时间(见图1，彩插1)。

两组患者术后疼痛VAS评分比较差异有统计学意义(P=0.001)，对照组在6 h、12 h以及24 h 的VAS评分均高于观察组，差异有统计学意义(P=0.001)。由下页图2可知，两组患者在6 h VAS评分最高，随后逐渐降低，至48 h两组患者VAS评分相似。

图2 术后疼痛评分曲线

术后早期对照组有6例(10.7%)，观察组有3例(5.7%)出现术后发热，两组患者在术后早期均无麻痹性肠梗阻及切口感染的情况发生。

2.3 两组术后恢复情况的比较

对照组平均术后肛门排气时间、平均住院天数长于观察组，对照组术后1个月平均切口满意度低于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术中及术后情况比较例(%)]

3 讨论

剖腹子宫切除术优点是手术视野广阔，操作较易掌握，但有创伤较大、腹部手术切口瘢痕明显、术后恢复时间长、围手术期生活质量降低及卫生资源消耗高等缺点。自1989年Reich H等[1]报道了首例腹腔镜子宫切除术以来，腹腔镜下子宫切除已逐渐发展成为深受医生和患者青睐的手术方式。近年来，随着技术的发展进步、手术适应证范围的不断扩大、以及患者术后美观要求的提高，创伤更小、更安全高效的低成本、高效益手术方式成为医患共同追求的新目标。

经脐单孔腹腔镜手术是近年来发展起来的新型微创技术，利用天然瘢痕的脐孔作为手术入路，将手术切口隐匿于脐周褶皱皮肤内，不仅能弥补传统腹腔镜手术的不足，还可避免出现手术瘢痕，充分体现微创理念，具有良好的美容效果。然而，临床上使用单孔腹腔镜手术必不可少的专用通道设备(PORT)，价格昂贵，且对手术医生的技能水平要求更高，限制了该技术在基层医院的开展和推广。为此，许多研究者探索采用切口保护套、医用手套等方法来降低手术成本[12]。本研究仅使用常规器械进行单孔腹腔镜子宫切除术，具有以下优势：首先，操作过程中脐部皮肤仅作纵向1 cm切口、在皮下作3个穿刺孔，将手术切口隐匿于皮下，同样也达到了女性患者对切口美容效果的要求；且由于皮肤切口直径仅1 cm，明显小于常规通道的单孔腹腔镜手术皮肤切口(1.5～2.0 cm)，因此美容效果可能更佳。本研究结果也显示常规器械下进行单孔腹腔镜全子宫切除的患者对切口的美容满意度普遍高于传统腹腔镜手术者。其次，由于使用的是常规手术器械，无需选用高价值耗材如PORT或者切口保护套自制入路平台，无需额外增加手术耗材，因此卫生经济效益更高。另外，由于患者术后恢复快，住院时间短，也减少了医疗资源的消耗。最后，如术中确有需要，可以很容易地增加通道，转换成传统的腹腔镜或开腹手术操作。

本研究也显示，观察组术后不同时间点疼痛VAS评分以及住院期间需使用镇痛药物的例数均少于对照组，两组比较差异均有统计学意义。另外本研究还发现术后6 h，两组患者疼痛VAS评分均达峰值水平，但观察组仍低于对照组。这与Fagotti A等[13]的一项前瞻性研究结果类似，他们发现无论是在休息时间还是在进行瓦萨尔瓦动作后，接受传统多孔腹腔镜手术组在8 h内疼痛VAS 评分都明显大于单孔腹腔镜手术患者，前者对术后镇痛的需求也更高。我们分析认为，单孔腹腔镜疼痛VAS较低的一个可能原因是，脐部作为人体最薄弱处，缺乏神经及血管，故在脐部皮肤下作切口能显著减轻术后疼痛和手术创伤。另一个可能原因是避开了传统腹腔镜痛觉明显的下腹部直肌切口[13]。此外，也有研究表明，减小通道直径能减轻患者术后疼痛[14-15]。

既往文献报道，由于单孔腹腔镜手术无需双侧下腹部切口，故术后并发症如腹壁下血管损伤、皮下血肿及术后伤口感染发生的风险也降低[16-17]。本研究显示，两组术中及术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义，两组术中均未发生肠道、输尿管及大血管的损伤，术后均无切口感染、麻痹性肠梗阻等并发症发生，这说明单孔腹腔镜手术具有与传统腔镜手术相似的安全性。另外，两组术后随访3个月均未见腹壁切口疝的发生。当然，这可能也与随访时间较短有关。有文献报道，切口疝发生率为5.5%，平均发生时间为(570.2±553.3)d，糖尿病、高血压、年龄增长和较大的BMI是切口疝发生的独立预测因素[18]。尽管缺乏长期随访数据，但就切口大小而言，可以预测常规器械下的单孔腹腔镜术后切口疝发生率应低于传统腔镜手术。在术后恢复方面，观察组的术后肛门排气时间及术后住院时间也少于对照组。

尽管单孔腹腔镜手术有很多优点，但作为一种新兴微创技术，也给外科医生带来了许多挑战，包括仪器三角定位的缺失、视野的遮挡、以及术中器械的交叉和碰撞等[2,19-20]。因此，早期的一些研究报道单孔腹腔镜手术的时间明显长于传统的腹腔镜手术[21- 22]，该技术的推广也可能需要手术医生更长的学习周期。而在本研究中，常规器械下单孔腹腔镜全子宫切除的手术时间与传统腹腔镜下全子宫切除手术时间相似。手术医生学习曲线也显示，在实践大约20个病例之后达到熟练程度，且随着手术次数的增多，手术时间逐渐缩短，直至接近传统腹腔镜操作的平均时间。Fader AN等[23]也发现，前10次干预平均手术时间为79.4 min，第20次平均手术时间下降为52 min，差异有统计学意义。在Mereu L等[24]的观察研究中，从第5例开始，手术时间显著缩短。随着微创技术的兴起与推广，妇科医生经验日臻成熟，在熟练掌握常规腹腔镜下手术的基础上，学习和推广筋膜平台腹腔镜手术并不困难，经过一段时间训练，手术操作也日渐娴熟。

因此，尽管当前单孔腹腔镜操作的难度仍较大，对于初级医生而言，早期手术操作时间可能会较传统腹腔镜要长，但随着经验的积累，在手术时间方面必然逐渐缩短。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究属于回顾性研究，且包括由3名不同妇科医生治疗的病例，由于手术医生的理念和偏好存在差异，这意味着手术的具体细节在不同术者之间可能存在差别。其次，随访时间较短，一些术后晚期并发症的评估，如切口疝的发生、术后炎症粘连等可能需要更长的随访时间。因此，进一步开展随访时间更长的前瞻性随机对照实验十分有必要。

综上所述，相比于传统的腹腔镜手术，常规器械经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术能满足女性患者的美容要求，显著减轻术后疼痛，缩短术后肛门排气时间及术后住院时间，且不增加患者手术时间、术中出血以及并发症的发生率，该手术安全、可行，卫生经济，成本低，效益高，有望在基层医院推广应用。