运用医疗失效模式与效应分析提高维持性血液透析患者透析充分性

朱国红 ， 汤丰榕 ， 吴 颖 ， 黄燕蓉 ， 刘 静 ， 颜美琼

（1. 复旦大学附属中山医院， 上海， 200032；2. 复旦大学附属中山医院厦门医院， 福建 厦门， 361015）

血液透析是血液净化技术的一种治疗方法，运用弥散和超滤原理替代了肾脏部分的排泄功能，是终末期肾病（ESRD）最有效的治疗措施之一。充分的血液透析是指通过血液透析有效清除终末期肾病患者体内潴留的尿毒症毒素和水分，透析过程中患者感觉舒适，各种并发症得以有效控制，患者具有较好的生存和生活质量和一定的社会活动能力［1］。对于血液透析患者而言，透析是否充分是影响其预后及生活质量的重要因素。目前主要以测定透析前后尿素的变化来反映单次血液透析的充分性。临床上评价透析充分性的常用指标有尿素（小分子溶质）清除数（Kt/V）、在线尿素清除率监测（OCM）和尿素下降率（URR）等。Kt/V是现今在临床上被广泛接受和应用的测定透析剂量方法［2］。2015年更新的KDOQI指南同样指出，小分子溶质的清除率是目前评价血液透析充分性的最佳指标，建议使用正规的尿素动力学模型法测定，即采血测定尿素清除率的方法测量血液透析剂量。每周3次透析治疗的血液透析患者建议使用单室尿素清除指数（spKt/V），作为评估透析充分性的首选方法；目前，《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐spKt/V≥1.2。

医疗失效模式及效应分析是一种可靠的风险管理方法，能前瞻性、系统地对某个流程可能发生的失效进行量化的评估，寻找并分析失效发生的潜在原因，制定改进措施，建立规范，从而能有效减少或避免问题的发生。其核心是在医疗风险事件发生之前对医疗过程进行预测评估并采取应对措施，从而有效减少相关风险事件的发生。本研究运用医疗失效模式及效应分析对血液透析患者治疗期间透析充分性的潜在影响风险进行失效模式和原因评估，并对关键环节进行原因分析，针对不安全的潜在因素进行护理干预，不断完善规章制度、改进护理操作流程、落实护理措施和加强督查，从而达到促进患者医疗护理安全、减少透析并发症、改善患者生活质量与提高生存率，同时获得经济卫生学的优化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—12月在某三级甲等综合性教学医院行维持性血液透析的患者。纳入标准：年龄≤90岁，维持性血液透析治疗3个月以上者。排除标准：患者存在感染、恶性肿瘤等高分解代谢疾病及其他活动性疾病。

1.2 方法

所有患者根据单室尿素清除指数（spKt/V）结果分为：达标组（spKt/V≥1.2）和未达标组（spKt/V＜1.2），未达标组患者接受医疗失效模式与效应分析管理干预。

1.2.1 组建团队及培训：建立血液透析室医疗失效模式与效应分析管理团队，人员包括护士长、护士和医生，团队成员均为大专及以上学历。组织学习医疗失效模式与效应分析管理相关知识，掌握其评估分析方法，收集相关数据，运用医疗失效模式与效应分析步骤对血液透析治疗的全流程进行拆解分析，针对影响血液透析充分性的操作流程方法、患者评估进行风险评估，提出改善方案和制定计划，落实各项护理措施的执行，及时追踪和评价。

1.2.2 确定并绘制流程图：包括透析治疗前评估、医生开医嘱、物品及耗材准备、患者称体质量、采血、透析治疗开始、设置透析参数、透析治疗结束前采血、透析治疗结束。

1.2.3 危机值计算：对各个透析治疗环节的失效模式进行分析，创建“O、D、S”等级评价标准。将发生频度（O）、可探测度（D）和严酷度（S）各分为5个层级，并设置赋分值1～5分，见表1。“O”指该失效模式发生的可能性；“D”指该失效模式发生时采取现行的医疗护理措施能够被发现的概率；“S”指该失效模式发生时所带来的危害［3］。计算风险优先指数（RPN，RPN=O×D×S），值范围为1～50，并分为5个等级，见表2。RPN反映失效模式改善的优先次序［4］；分值越高代表RPN风险越大，需要进行改进的需求越大［5］，见表3。

表1 血液透析充分性影响因素的危害分析评价标准［6］

表2 血液透析充分性影响因素的风险优先指数等级评估表

表3 血液透析充分性影响因素的各环节风险评估结果

1.2.4 改进：制定干预措施。依据血液透析过程失效模式分析结果，对失效模式因素进行分析并制定改进措施，见表4。

表4 血液透析充分性的失效原因分析和改进措施

1.3 统计学方法

2 结果

本研究共纳入维持性血液透析患者78例，其中男 50（64.10%）例，平均年龄（57.38±15.61）岁；平均透析龄（2.48±3.22）年，均为每周透析3次、每次透析4 h。根据单室尿素清除率（spKt/V）结果分为达标组（spKt/V≥1.2）与未达标组（spKt/V＜1.2），其中未达标组15（19.23%）例。实施前达标组平均 spKt/V（1.47±0.19），未达标组平均spKt/V（1.11±0.07）。

运用医疗失效模式与效应分析步骤对血液透析治疗的全流程进行拆解分析，针对影响血液透析充分性的所有细节进行风险评估，提出改善建议，执行改善措施。实施3个月后，达标组平均spKt/V（1.49±0.21），未达标组平均spKt/V（1.14±0.06），透析充分性未达标患者由原先的15（19.23%）例降至2（2.56%）例。采用医疗失效模式实施后达标率明显高于实施前，差异有统计学意义（P=0.002）。

3 讨论

3.1 血液透析患者透析不充分的影响因素

尿毒症维持性血液透析患者的血液透析充分性会受到许多因素的影响，其中包括患者透析前评估不充分、患者依从性差、血液透析时间不足、透析时血流量差、血管通路再循环、透析期间体质量增长过多、透析器面积过小以及透析器部分凝血等。

血液透析充分性未达标原因分析：①本次研究中3例患者依从性差，每次透析均由于自身原因强烈要求提早下机（比如：家中有事临时请假不来血液透析或无法耐受4h血液透析提早结束治疗等），造成透析时间不足。针对此类原因导致spKt/V＜1.2的患者，给予加强健康教育，告知透析充分的重要性，同时调整透析方案，给予个性化治疗模式序贯透析等，提高患者对透析治疗的耐受，使其每次透析均达到处方时间，尽可能每次透析时间等于或接近4h；开展互联网医疗护理服务，在科室公众号上推送相关健康教育知识；加强与患者及家属沟通交流，告知患者及家属合理安排生活、治疗和工作，提高其重视度，确保每周透析3次透析不请假，每次完成治疗时间等。2例患者spKt/V逐步提高且达标，1例患者因有房颤病史无法耐受4h透析，每次透析由原来3h提高至3.5h，spKt/V虽未达标但有提高。②1例新血液透析患者评估患者体型大、尿素分布容积过高，考虑透析器面积＜1.5m2可能是导致透析剂量不足，spKt/V＜1.2，综合评估患者基本条件允许前提下，调整使用膜面积为1.8m2的透析器，从而提高了透析充分性，spKt/V提高且达标；③5例患者因血管通路原因导致透析血流量不足，spKt/V＜1.2，其中2例患者因中心静脉导管（CVC）功能不良血流量差，血管通路再循环增加，改用动静脉内瘘进行治疗；1例患者血液透析时给予调整合适体位，同时加强健康教育，CVC侧手臂不拎重物、不背包、不剧烈运动等后血流量有所改善；1例患者透析结束后封管液中加入尿激酶封管后血流量有所改善；1例患者因内瘘流出道狭窄，给予内瘘狭窄处介入下行球囊扩张术后，术后肿胀处给予木瓜酒湿敷，肿胀消退明显便于穿刺，血流量明显提高。5例患者spKt/V均提高且达标。④3例患者因容量负荷过重，透析间期体质量增加达干体质量的6%～8%以上，spKt/V＜1.2，通过加强健康教育，告知容量过负荷的危害性，教会患者每日撰写饮食日记，责任护士根据患者饮食日记进行

针对性饮食指导，控制水分摄入，要求透析间期体质量增加量不超过干体质量的5%，尽可能控制在3%～5%；2例患者体质量增长逐步控制在3%～5%，spKt/V提高且达标；1例患者体质量增长由7%～8%下降至4.5%～5.5%，spKt/V虽未达标但有提高。⑤2例患者因年纪大和视力差等原因，造成血液透析前体质量称量方法错误和体质量记错、看错。为此安装“学透通”软件，每位患者称量体质量前先扫码，然后称体质量，患者的体质量值直接自动上传至电子病历并保存，这样确保透析治疗处方正确；修订核对制度，增加透析中和下机前核对环节；2例患者spKt/V均提高且达标；⑥1例患者心脏手术后且长期便秘，当班护士透析前按照评估流程给予正确评估，详细填写评估表，治疗时心电监护，密切观察，同时给予护理干预，该患者能完成整个治疗，透析充分spKt/V提高且达标。

3.2 血液透析未达标患者改进措施

本研究中采用临床上被广泛接受和应用的测定透析剂量方法计算Kt/V值，用以透析充分性的评估［7-8］。依据血液透析过程医疗的失效模式分析RPN结果，RPN分值≥18者共9条，进行失效模式原因分析，并根据原因分析制定护理改进措施，进而有效提高维持性血液透析患者的透析充分性。

3.3 医疗失效模式与效应分析在血液透析充分性中的应用

临床研究和实践证实，血液透析患者透析不充分会造成各种并发症，血液透析操作复杂、风险较大，这要求医护人员必须具备很强的专业知识和操作技能，保证透析治疗安全［9］。本研究通过对血液透析患者透析充分性影响因素的医疗失效模式与效应分析，并针对不安全因素进行护理干预。医护人员充分考虑透析患者的残余肾功能，同时结合患者年龄、性别、体质量、血压、精神状态和营养状态，制定个性化透析治疗方案。透析治疗期间密切观察患者病情变化，及时发现、干预，处理透析并发症，提高患者对透析治疗的耐受，做到充分透析；通过应用“学透通”软件自动上传记录并保存患者的体质量值；开展互联网医疗护理服务，举办多形式的健康教育，比如举办“肾友会”、制作健康教育科普视频、开展健康教育讲座、发放健康教育资料、微信公众号以及远程一对一的教育方法等等，使患者明白体质量增长过多的危害，患者透析间期能控制水分摄入；教会患者透析间期记录饮食笔记，根据患者的饮食笔记给予饮食指导及制定治疗护理方案；同时不断完善规章制度和操作流程，加强督查，从而达到促进患者安全、减少透析并发症、改善患者生活质量与提高生存率的目的。结果显示实施医疗失效模式与效应分析护理后，维持性血液透析患者的透析充分性明显高于实施前。针对血液透析患者，实施科学的医疗失效模式与效应分析，可有效提高患者透析充分性，降低并发症发生率，提高护理满意度临床护理效果显著，值得关注并推广使用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。