关节腔冲洗配合被动开口训练对老年患者急性颞下颌关节不可复性盘前移位的临床疗效观察

韩冰雪， 李 澍， 张金源， 胡 宁， 程 文， 张卫红

（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 口腔科， 北京， 100730）

近年来随着全球人口老龄化现象的加重，老年疾病呈现出多样性及复杂性特点，其防治也逐渐成为世界医学组织研究的重要课题［1］。其中，颞下颌关节紊乱疾病（TMD）已成为近年来老年人多发疾病之一。该疾病表现为颞下颌相关组织结构（髁突、关节窝、关节盘、韧带、肌肉）出现解剖及功能异常，或存在不良应力及创伤的情况下，关节不能发挥正常生理作用。其病程时间较长，影响人们的正常生活［2］。其中，急性不可复性盘前移位（ADDwoR）是指突然发生（3～4个月以内）的关节盘-髁突位置关系异常，闭口位和开口位时关节盘均停留在髁突横嵴前方，导致下颌功能运动中关节盘受压变形，髁突不能正常滑动或转动，临床表现为张口受限和疼痛，是一种常见的、严重干扰下颌功能运动并影响生活质量的TMD结构紊乱类疾病［3］。目前针对罹患该疾病的老年患者一般采用保守治疗方法，常用的治疗手段包括功能训练、理疗、关节上腔冲洗术、颌垫、手术等［4-5］。本文就颞下颌关节上腔冲洗术配合被动开口训练对急性ADDwoR的治疗效果进行探讨，为临床治疗该类疾病提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

科室于2019年1月—2022年1月间收治急性ADDwoR伴张口受限的老年患者16例，其中男4例，女12例，平均年龄65.40岁，主要症状表现为张口受限、颞下颌区或面部疼痛。患者一般资料见表1。

表1 16例急性不可复性盘前移位伴张口受限老年患者治疗评价表

1.2 方法

根据患者临床表现和相关影像学检查数据（CT、核磁、曲面体层），在治疗前测试患者抑郁或焦虑状态、记录疼痛程度 ［视觉模拟评分（VAS）］，测量最大开口度（单位：mm）。

VAS评分方法：患者在0～10分的测量维度中自我评价疼痛程度，1表示无痛，10表示剧烈疼痛且无法忍受［6］。

关节上腔冲洗术具体操作方法：患侧关节区皮肤消毒，标记关节上腔穿刺点（耳屏切迹到外眦连线上的耳屏前1cm处）［7］，注射针自穿刺点刺入皮肤后注射少许2%利多卡因浸润麻醉后，向上前内30°进针，针尖进入关节上腔后（若能回吸出药液证明在关节上腔内）注射利多卡因1～2 mL，继续向关节腔内加压注射，询问患者能否忍受，再回吸，反复如此。直到针管内液体变浑浊，更换含有0.9%生理盐水的注射器，再加压注射，通过注射器不断将液体打入关节腔内，最后将关节腔内炎症液体抽出［8］。在冲洗过程中患者可反复做开口运动及侧方运动。观察患者治疗过程中临床表现及伴随症状，治疗结束后常规为患者做被动开口训练，并测量最大开口度。治疗结束后指导患者自己进行被动开口训练，具体方法为：食指放在下牙，拇指放在上牙，用力撑开张嘴；推开至最大，坚持5～10 s，闭口稍休息，如此反复，每天早晚各练习10次［9］。患者1周后复诊，再次测量最大开口度及疼痛评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 治疗后即刻最大开口度（MMO）与治疗前比较

关节腔冲洗配合被动开口训练后即刻患者MMO 为（37.31±1.82）mm，治疗前患者 MMO（25.13±1.93）mm，治疗后即刻较治疗前改善明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 治疗后即刻和治疗前MMO对比（） mm

表2 治疗后即刻和治疗前MMO对比（） mm

n P治疗后即刻治疗前16 16最大张口度37.31±1.82 25.13±1.93＜0.01

2.2 治疗后1周MMO与治疗前比较

关节腔冲洗配合被动开口训练后1周患者MMO 为（43.56±2.61）mm，治疗前患者 MMO（25.13±1.93）mm，治疗后1周较治疗前改善明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 治疗后1周和治疗前MMO对比（） mm

表3 治疗后1周和治疗前MMO对比（） mm

n P治疗后1周治疗前16 16最大开口度43.56±2.61 25.13±1.93＜0.01

2.3 治疗后1周VAS评分与治疗前比较

关节腔冲洗配合被动开口训练后1周患者VAS评分为（2.75±0.78）分，治疗前患者VAS评分（6.5±1.10）分，治疗后1周VAS评分较治疗前降低明显，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 治疗后1周和治疗前VAS评分对比（） 分

表4 治疗后1周和治疗前VAS评分对比（） 分

n P治疗后一周治疗前16 16 VAS评分2.75±0.78 6.50±1.10＜0.01

3 讨论

研究［8］表明，颞下颌关节紊乱性疾病一般分为三个阶段：第一阶段是弹响，病程一般持续3～6年；第二阶段是开口受限、疼痛及绞锁；第三阶段是出现摩擦和关节炎。急性ADDwoR属于第二阶段。因为关节盘的滑动被关节盘和关节窝之间的粘连组织引起的开口受限，粘连是由于关节滑液的粘度增加及盘窝之间的真空效应所致，并不是关节盘本身形态或位置异常妨碍了髁突的运动［10］。而关节疼痛则是由于关节囊和盘后组织的炎症引起［8］。

本研究中16例患者经过颞下颌关节上腔冲洗术配合开口训练后，每个患者对比治疗前疼痛症状均有明显改善，开口度均达到正常水平，疗效明确。本研究结果与既往研究基本一致［11］。分析原因：关节上腔加压注射后，关节盘与关节窝之间的细小粘连组织松解，通过反复回吸将关节腔内的炎症组织、碎屑及絮状物清除，减少了关节腔内炎症介质，降低关节粘性，同时配合被动开口训练的情况下，关节盘的活动度增加，同时关节腔内的压力也得到改善，使得关节盘和髁突之间的位置发生变化，相对适应协调［12］。冲洗前注射麻药和冲洗后麻药残留均可减轻疼痛，再配合治疗后患者每天开口训练，关节盘和关节窝之间的粘连进一步解除，关节盘的活动度增加。

TMD患者可伴有静息状态或开闭口运动时关节区疼痛，其主要原因包括中枢和外周两种机制。外周疼痛产生机制包括：颞下颌关节腔内产生大量致痛物质及炎症介质，诸如：前列腺素、5-羟色胺、白细胞介素-1、2、6等刺激神经末梢产生疼痛；另外，关节腔内滑液分泌减少，滑液中透明质酸含量下降，组织间润滑减弱，盘突间机械摩擦刺激疼痛效应增强。中枢疼痛产生机制为：神经中枢对外周传入疼痛信号进行放大，从而使疼痛持续，亦或是焦虑、抑郁及紧张情绪使神经中枢持续处于疼痛高度敏感状态［13-14］。而急性ADDwoR患者，移位的关节盘异常牵拉关节附着韧带或盘后区组织，加之髁突不协调活动的机械压力引起局部疼痛［11］。颞下颌关节上腔冲洗术对急性ADDwoR患者治疗效果明显，因为关节腔冲洗时关节腔内压力增加，反复冲洗可以清除致痛因子、炎症因子、免疫复合物及可能存在的细小游离体，与此同时增加关节腔润滑程度，改善盘突活动关系［15］。

综上所述，颞下颌关节上腔冲洗术配合开口训练对治疗急性ADDwoR是一种有效的对症治疗方法，出现急性疼痛及开口受限的病程越短治疗效果越好，但要保持治疗效果，还需要根据病因作进一步治疗，改善患者不良习惯等［16］。关节上腔冲洗配合开口训练操作简单、损伤小，可重复进行且治疗效果明显，有推广应用价值。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇研究的主题很明确，研究办法很直接有效，与既往的研究结果基本一致，用关节腔冲洗的方式来减轻炎症、粘连松解、缓解疼痛是目前公认的常识，建议在此研究的基础上，加一些新的辅助治疗方法。