内科学思政的教学设计与实施——以《糖尿病》为例

□赵学敏 赵永太 杨 磊 庞建会 张学军

培养具有“红医精神”的接班人，是我国医学教育的使命。承德医学院高度重视学生的思想政治教育工作,是一所有着光荣革命历史和红色基因的医学院校[1]。高校教师需要利用课堂教学主渠道，将社会主义价值观融入到医学教育的各个环节，以实现医学专业课和思政理论的同向同行。

内科学是临床医学的主干课程，其教学的核心目标就是教会学生通过问诊和体格检查获取基本临床资料，借助必要的辅助检查，提出诊断和治疗决策。学生获得的临床诊疗思维，可以举一反三地加深对社会现象的认知，有助于引领学生形成正确的价值观念。目前内科学思政的研究不多，思政元素挖掘不足，较为单一，难以满足临床医学课程思政的需要。本文围绕《糖尿病》中的医学内容，力求在糖尿病教学的重要知识点，有针对性地挖掘出更多的思政元素，体现出内科学与政治教育的有机融合。

一、“坚持中西医并重”

中医理论是以中国古代哲学为理论基础的生物-心理-社会模式的医学理论。内科学建立在现代生命科学的基础之上。两种医学体系各有所长，“坚持中西医并重、中西医结合的方针”[2]是我国医学事业的优势，有助于糖尿病的防治工作。

(一)糖尿病定义。糖尿病是以慢性高血糖(葡萄糖)为特征的代谢病，是胰岛素的分泌和(或)作用缺陷导致的以多饮、多食、多尿、消瘦为特征的疾病。糖尿病属于中医学的“消渴”症范畴。

(二)思政分析与举例。糖尿病和消渴症，是对其临床表现“三多一少”的高度概括，有利于学生的知识记忆和对国家“中西医并重”卫生政策的理解。

二、社会经济变革

(一)糖尿病的流行病学。我国近几十年来的经济高速发展，西方生活方式流行和老龄化人口增多，糖尿病患病率也呈快速增长趋势，2015年我国成人糖尿病患者已超过1亿人，居世界首位。

(二)思政举例与分析。教师在讲授我国糖尿病发病率高速增长时，必然要提到我国社会经济变革和生活方式对发病率的影响。所以，国家对国民生活方式的健康指导，是很适合融合到这一专业内容中进行思政的。

三、社会主义荣辱观与“健康中国”战略

2006年3月4日，胡锦涛提出了社会主义荣辱观[3]。其中“以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻”是有利于人们预防糖尿病的社会主义价值观。2016年全国卫生与健康大会提出：“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的预防理念[4]。

(一)糖尿病的分型。世界卫生组织的分型标准将糖尿病暂时分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病。随着对糖尿病发病机制的更深入研究，糖尿病分型并不是一成不变的。

(二)思政举例与分析。糖尿病分型的学习让学生认识到糖尿病是病因非常复杂的异质性疾病。糖尿病分型的不同，决定其治疗原则也是不同的。教师通过这一知识点，可以让学生更深入地理解“具体问题具体分析”的原则。

四、“具体问题具体分析”原则

马克思主义的“具体问题具体分析原则”是辩证方法论的基本原则之一。糖尿病突出表现为慢性血糖升高的淤积表现，但不同类型的糖尿病，治疗原则各有差异。表象一样的社会问题，其原因存在特殊性，要解决问题必须遵循“具体问题具体分析”的原则，体现出对人民生命健康高度负责的“红医精神”。

(一)糖尿病的病因病机。不同类型的糖尿病病因病机各不相同，但大体上是遗传因素及环境因素共同参与糖尿病的发生、发展过程。

(二)思政举例与分析。病因病机蕴含着丰富的中医思维，有思政元素的哲学基础，是开展医学课程思政的关键点。讲述环境病因时，可以很好地联系“尊重自然、顺应自然、保护自然”等环境理念。讲授遗传病因可以顺势宣传国家的优生优育政策。讲授发病机制时，可以从医学哲学角度，论述疾病发生的一般规律。

1.“尊重自然、顺应自然、保护自然”。2020年9月30日习近平总书记指出：“我们要尊重自然、顺应自然、保护自然，探索人与自然和谐共生之路，促进经济发展与生态保护协调统一”。[5～6]环境因素(包括年龄、生活方式、心理、理化因素等)和遗传因素在糖尿病的发生、发展起重要作用。亲代受环境因素的影响，将其反映在遗传信息上传给子代。对于子代而言，遗传因素也体现着亲代受环境因素的作用。所以，环境因素是决定族群健康的根本因素。与自然和谐共生，顺应自然规律的(中医“天人合一”思想)生活方式才是国民健康之路。

2.弘扬正气，明辨是非。绝大多数1型糖尿病是自身免疫病：有遗传易感性的个体，受外界因素导致的β细胞破坏，促发免疫过程进一步促使胰岛细胞破坏。

《黄帝内经》指出“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。强健的个体能够从容应对多数环境刺激。虚弱的个体，需要更高的警惕性(反应阈值降低)才能防范外界环境的伤害，不利的是过度敏感的概率增加。思辨能力差的人，面对外界信息难于判断，容易矫枉过正产生过度怀疑。锻炼身体可以让身手更敏捷，武装头脑能够使思维更稳健，同学们应该把锻炼身体放在和读书学习一样重要的位置上。

3.“劳则耗伤，逸则怠滞”。过度的劳累导致机能耗伤，过于安逸也会造成机能低下。好逸恶劳的人新陈代谢较低，营养物质就会淤滞于体内。机能(阳)与物质(阴)的平衡就会被打破，造成阴盛阳衰的局面。机能无力激发津液(营养物质)的运布，使之聚为痰湿成为机体的隐患。痰湿阻碍了调节机能(湿阻气机)，形成了恶性循环。

血液循环中过多的游离脂肪酸等代谢产物在脂肪、胰岛、肌肉等细胞内沉积，遏制胰岛素信号转导，形成胰岛素抵抗。β细胞增加胰岛素分泌就是胰岛素抵抗的代偿表现。β细胞过度代偿会造成β细胞损伤进而失去代偿能力，最终发展为糖尿病。所以，劳逸结合是维持新陈代谢平衡，机能运行畅达的健康生活方式。

五、供需关系失衡

(一)糖尿病的临床表现。“多食，多饮、多尿、体重减轻”是糖尿病典型临床表现，其症状是糖代谢障碍导致的。需要强调的是许多糖尿病患者并无症状，不能仅凭临床表现提出诊断。

(二)思政举例与分析。糖尿病临床表现复杂，可以把糖尿病出现的血糖“供需失衡”的“淤滞”现象为特点，类比社会生产过程中供需关系失衡的社会现象。

六、社会生产不能离开宏观调控

工厂把原材料生成社会需要的“产品”(血糖)，产品进入到社会分配给基层单位。如果上游工厂生产产品“过剩”，下游单位产品需求“不足”，产生“供大于求”的“产品”积压及外溢。

(一)实验室检查与诊断。糖尿病确定诊断需要以实验室检查为客观依据，通过血糖测定、糖化血红蛋白等检查了解糖代谢情况，通过胰岛素释放等试验了解β细胞功能。实验室检查对及早发现并诊断空腹血糖受损、糖耐量异常以及糖尿病有突出的重要价值。

(二)思政举例与分析。实验室检查可以起到及早发现糖尿病的作用。这和发现社会问题，开展深入的“调查研究”是相通的。疾病发展是一个量变到质变的过程。在宏观表现没有出现之前，微观表现可能已经很显著了。实验室检查是对机体内部情况的精细剖析，是比病史和体格检查更为深入的“调查研究”，对糖尿病诊断至关重要。习近平总书记指出：“调查研究是谋事之基，成事之道。”[7]实验室检查对糖尿病诊断的重要性，也可以突出调查研究对工作谋划和科学决策的重要性。

七、“大健康”战略

(一)糖尿病治疗。糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖和代谢紊乱，远期目标是预防糖尿病慢性并发症的发生、发展。糖尿病综合治理五要点包括：糖尿病教育、医学营养、运动治疗、血糖检测和药物治疗。

(二)思政举例与分析。从糖尿病综合治理五要点入手，可以充分论述国家在卫生政策的合理布局。可以充分感受到实现国民健康不单是专业技术的问题，更是涉及到社会、心理、文化等多方面的健康战略。让学生有更宏大的视角，了解国家的“大健康”战略。

1.群众路线。“一切为了群众，一切依靠群众”[8]，是中国共产党群众路线的基本要求。糖尿病已经严重威胁人民群众的健康安全。单纯依靠现代医学科技难以有效地遏制糖尿病的发展势头，所以防治糖尿病工作应该走群防群治的“群众路线”。糖尿病健康教育能够提高群众对糖尿病的认识，是“发动群众，组织群众”深入开展爱国卫生运动的必然要求，是“健康中国”战略必不可少的组成部分。

2.中国食疗文化。糖尿病营养治疗总原则是：确定能量摄入总量，合理分配各种营养物质，保持理想体重。中国传统医学有“药食同源”的学术思想，很多具有治疗作用的药物其实也是日常食物，比如银耳、洋葱、黄瓜、苦瓜等等。根据糖尿病营养治疗原则，结合糖尿病食疗理论，辅助糖尿病治疗效果。

3.劳动教育与体育教育。运动可增加胰岛素敏感性。每周进行2.5小时的中等强度的运动，有利于身体健康。运动治疗对糖尿病患者，尤其是肥胖的2型患者有重要作用。糖尿病已经呈现低龄化趋势，而应试教育的功利性，使学生好逸恶劳，身体素质持续下降。教育部门应该重视体育教育及早开展劳动教育，培养学生热爱运动的意识和观念。体育部门和文化部门不能仅盯着竞技体育，应该更积极地推动旨在促进全民健康的大众体育运动。

4.监督机制与问题治理。临床医师需要监测患者的血糖及危险因素，以尽早给予妥善处理。没有长期有效的病情监测，就会放任病情的快速进展。国家卫生行政部门对我国人口健康情况的监测，是调整我国卫生政策至关重要的依据。

我国公民应该积极配合卫生组织开展的流行病学等相关调查，这是造福亿万人民的责任和义务。

八、内科学开展课程思政的体会

内科学章节多，知识量庞大，决定开展课程思政是一个逐步完善的创作过程。专业知识和思政元素的共同点需要用心挖掘，才能把专业知识中感悟出来的真知灼见运用于实践工作中。这个过程不能急于求成，否则容易使专业课程和思政元素不能有机融合，出现“两层皮”现象。专业课教师一方面应该加强思想政治学习，多向思政课专业教师请教对现实和历史事件的观点和看法。另一方面，“智者察同”的中医思维，为我们开展内科学思政的教学设计提供指导。内科学中还有太多的未知世界，医学历史上曾经认为不相关的事物，后来证实存在某种联系的例子很多。教师应该注重医学哲学的研究思考，寻找医学哲学和马克思主义哲学的共通点，同样也可以引导学生崇尚而不迷信科学以及对真理的探究精神。

内科学是涉及社会-心理-生理的实践性很强的学科，决定医学生不但要有过硬的本领，还要具有正确处理医患关系的能力。教师就应该改变学生偏重专业知识和技术的学习，缺乏医学人文素质培养的状态。“学高为师，身正为范”，课程思政并非仅仅是在讲台上的言传，更体现在教师工作、学习的方方面面，都是学生的学习榜样。临床实践中，教师以身作则的诊疗过程，是对学生最直观的思政教育。

九、结语

医学知识包括哲学和科技两部分。医学哲学是研究医学领域普遍现象的一般本质规律的哲学分支。根据我国教育部发布的《高等学校课程思政建设指导纲要》对哲学类和医学类专业思政的要求。教师在讲授临床知识的时候，可以结合中医思维，深入挖掘其中蕴含的医学哲学内容。从医学哲学角度，深刻理解马克思主义、社会主义和中国传统文化。在专业技术训练中，应着重培养学生“救死扶伤，实行革命的人道主义”的“红医精神”，始终把人民生命健康放在首位的使命感。