便携式超声在经皮椎体成形术患者中的应用价值

王长根 寻乌县人民医院骨科 （江西 赣州 342200）

内容提要：目的：探讨将便携式超声应用于经皮椎体成形术的价值。方法：对2017年5月～2021年5月符合条件的100例胸腰椎骨折在本院行经皮椎体成形术（PVP）患者进行随机分组，分为超声组和对照组，每组各50例，对照组给予C型臂X线机进行手术引导，超声组给予超声联合C型臂X线机进行手术引导，比较两组骨水泥注入量、手术时长、透视次数等手术相关情况，比较Cobb角、VAS评分、巴塞尔指数改善情况。结果：所有患者均顺利完成随访，平均随访时间9.5个月。两组患者术前Cobb角、VAS评分、BI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗，上述指标均明显改善，与治疗前差异显著（P＜0.05），但术后组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术时长和透视次数比较差异显著（P＜0.05），骨水泥注入量和骨水泥渗漏比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：将便携式超声应用于经皮椎体成形术可以快速准确定位，缩短手术时间，减少术中X射线辐射。

椎体压缩性骨折常见于骨质疏松患者，开放手术内固定是传统的手术治疗，但是具有创伤大，出血量多等手术缺点，且由于患者骨质疏松，术后放置的内固定装置容易松动[1]。法国医师上个世纪末应用PVP成功治疗了1例椎体海绵状血管瘤，该技术是借助医学影像设备进行穿刺定位，将骨水泥从体外直接注入压缩的椎体，可以达到恢复椎体生理形状，缓解疼痛的目的，同时创伤小，术后恢复快[2,3]。但该手术方式需要X射线辅助透视，增加患者受辐射剂量[4]。国内外已有对急诊便携式超声在创伤性血气胸的应用相关研究报道，但运用于椎体压缩性骨折术中的报道尚缺乏[5,6]。基于此，在椎体压缩性骨折术中寻找一种更加准确和快速的诊断检查方法显得尤为重要，本研究尝试将便携式超声应用于该手术，以期在一定程度上减少患者受辐射次数和剂量，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年5月～2021年5月本院收治符合条件的100例胸腰椎骨折行经皮椎体成形术患者，按照随机原则进行随机分组，分为超声组和对照组，各50例，患者术前均经影像学检查确诊，符合《临床骨科诊断与治疗》中相关标准[7]。其中超声组患者男22例，女28例，T10-T1224例、L1-L26例，年龄58～80岁，平均（68.63±2.27）岁，BMI在18.8～23.5kg/m2，平均（21.11±1.24）kg/m2，病程2～8d，平均（4.20±1.19）d；对照组患者男21例，女29例，T10-T1222例、L1-L28例，年龄55～78岁，平均（68.63±2.27）岁，BMI在19.1～23.8kg/m2，平均（21.65±1.19）kg/m2，病程3～7d，平均（4.16±1.25）d。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：患者年龄≥55岁且≤80岁；均为单椎体压缩性骨折；一般条件可，可以耐受手术；治疗及随访依从性好；有明确外伤史；无神经根和/或脊髓压迫症状。

排除标准：严重心肝肾等器官功能障碍；肿瘤患者；存在PVP治疗禁忌证；出现脊髓神经损伤；病理性骨折；手术部位存在感染。

1.2 方法

超声组手术方法：患者取俯卧位，过伸体位。常规消毒、铺无菌巾，悬空腹部。C型臂X线机下对责任椎进行透视定位，标记椎弓根体表位置。采用便携式索诺声超声（M-Turb）诊断仪，按注释键（textlpicto）后，按体位标记键，看图像右上方体位图的变化，选择所需体位图，按确认键（select），滚动轨迹球，旋转探头标志至所需状态，再按确认键（select），滚动轨迹球，将探头标志移至所需位置，探头频率2～5MHz，低频凸阵超声探头探寻伤椎上下关节突和横突，以2%的利多卡因局部麻醉。超声引导下置入穿刺针，使穿刺针经椎弓根，到达椎体前1/3，即为穿刺成功，拔出针芯，将骨水泥调配至牙膏状时用专用高压注射器注入椎体，使之均匀分布于骨折椎体内，充填结束后拔出针鞘，局部包扎。术中密切观察患者生命体征。

对照组手术方法：术前准备同超声组，C型臂X线机下对责任椎进行透视定位，标记椎弓根体表位置。2%的利多卡因局部麻醉，在X线机辅助下置入穿刺针，并确定到达穿刺位置，骨水泥注入方法及术后处理同超声组。

1.3 观察指标与判定标准

观察两组患者手术相关情况：骨水泥注入量、手术时长、透视次数、骨水泥渗漏患者例数等。手术效果：分别于术前及术后半年对患者Cobb角、VAS评分、巴塞尔指数进行比较。VAS评分：疼痛视觉模拟评分，常用于评价疼痛程度，患者根据自己的疼痛感受指出位于测量尺标的位置，按照测出的数值记录疼痛分值。无痛=0分，最痛=10分，分值越大表示疼痛程度越大；巴塞尔指数（Barthel index，BI）：用于评价患者日常生活活动能力，评价项目包括进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕所、上下楼梯等动作，满分为100分，分值越低表示功能缺陷越严重。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 20.0软件进行统计处理，计数资料以%表示，数据比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术效果评价

所有患者均顺利完成随访，平均随访时间9.5个月。两组患者术前Cobb角、VAS评分、BI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗，均明显改善，与治疗前差异显著（P＜0.05），但术后组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.两组患者的手术效果评价(±s)

表1.两组患者的手术效果评价(±s)

组别 n Cobb角 VAS评分 BI指数(分)术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 50 17.54±3.26 9.25±2.64 7.36±0.92 2.24±0.65 39.25±12.34 86.22±14.84超声组 50 16.69±3.15 9.12±2.04 7.26±0.89 2.41±0.52 38.74±12.62 88.64±14.38 t 6.527 5.311 9.261 8.953 7.864 10.267 P 0.188 0.783 0.582 0.152 0.839 0.410

2.2 手术相关情况

两组患者手术时长和透视次数比较差异显著（P＜0.05），骨水泥注入量和骨水泥渗漏比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2.两组患者手术相关情况对比

3.讨论

骨质疏松性骨折是脊柱外科的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。随着老龄化社会的加剧，该疾病影响着越来越多的老年患者。在对骨质疏松性骨折的治疗中PVP较开放手术具有手术创伤小，适应证宽，术后易恢复等优点，且经过临床改进和验证，可以得到较理想的治疗效果，越来越多的医师主张一旦确诊压缩性骨折，为了尽快缓解疼痛，应该首选PVP，相比之下，保守治疗的优势并不明显。经皮穿刺椎体成形术（PVP）是通过向病变椎体内注入骨水泥或人工骨达到强化椎体的技术。PVP手术时，用专用的穿刺针经皮肤穿刺进入病变椎体，将骨水泥或人工骨注入椎体内稳定骨折椎体，可以防止椎体进一步塌陷，明显缓解疼痛。PVP具有可靠的止痛作用，骨水泥在骨折椎体内起到锚定作用，使骨质疏松椎体内微骨折得到固定，增加了椎体的稳定性。骨水泥聚合反应破坏了椎体内的神经末梢及炎性致痛因子，降低了疼痛敏感性，从而达到止痛效果。临床经验也证实PVP手术具有相当惊人的早期止痛作用，目前任何一种药物治疗都不能获得如此有效的止痛效果。PVP术中常用的定位方法是C型臂X线机透视，在此过程中，为了克服二维图像带来的不足，患者和术者需要频繁暴露在X射线下[8]，技术不熟练的医师，则需要更多的暴露次数。在保证穿刺效果，实现治疗目的的前提下，减少暴露次数，是对患者和术者均有益的研究课题。李驰等[9]采用注射针定位、克氏针引导进行PVP手术穿刺，可以实现安全有效的穿刺，减少穿刺过程中患者所受透视次数，从而有效减少辐射剂量。本研究结果显示，超声组的手术时长和透视次数优于对照组，由于PVP穿刺针采用管径相对细小，在便携式超声环境下能够更灵活形成安全穿刺路径，而且也更容易进入病变椎体，降低了穿刺的难度，也减少了穿刺可能带来的风险。这与相关研究报道结果一致，倪鹏辉等[10]将3D打印技术应用于PVP治疗，采用个体化导向板辅助进行手术穿刺，证实减少了透视次数，并同时缩短了手术时间，装置的准确运用还增加了手术的安全性。另外，结果也显示在PVP患者的治疗中，超声组的Cobb角、VAS评分、巴塞尔指数均优于对照组，表明能够有效的改善患者的疗效，降低患者的疼痛感，具有重要的临床意义。目前，超声设备和技术发展日益成熟，在诊断治疗和穿刺引导中发挥着越来越重要的作用[11]。超声引导穿刺在软组织中的临床应用已经非常成熟，近年来，有学者将其应用于对骨性结构的定位，取得了很好的效果。王志剑等[12]在超声引导下进行胸椎间孔神经阻滞，可以对药物的注射情况进行实时监测，提高治疗安全性，减少药物用量。

便携式超声具有携带方便、操作简单的优点，在对穿刺部位进行定位过程中，可以清晰显示细小结构，组织分辨率高。操作简单主要体现在对静脉血管及走行、宽度可做到直观显示，对解剖变异的血管、血管周边的组织器官能及时发现并显像较清楚，可有效提高一次性穿刺成功率；在超声引导下穿刺有利于仔细观察到进针方向，避免穿刺错位，从而有效避免血栓等并发症的发生，同时减少因反复穿刺给患者所带来不必要的痛苦和不好的就医体验，减轻患者的经济负担，随着医学水平的逐步提高，相信超声引导下静脉血管穿刺技术在骨科手术中应用将得到普及[13]。本研究利用便携式超声引导进行手术麻醉及穿刺，经研究发现，在引导下操作可以快速到达准确的麻醉部位，节省麻醉时间。穿刺时采用超声引导可以准确指导穿刺针到达手术部位，避免误入椎管，手术安全性高。由于可以实现很高的准确性，因而可以避免术中X射线透视的次数，减少辐射，同时缩短手术时间。作为一种新的辅助治疗手段，超声在PVP中的应用需要术者提高超声成像特点的掌握，提高对组织形态的识别能力。

综上所述，在经皮椎体成形术中应用便携式超声可以减少术中X射线透视次数和辐射剂量，且可减少手术时间，对手术治疗效果并无影响，能够进一步丰富基层医院椎体压缩性骨折的救治方案，给广大骨科患者带来更大获益。