理论创新视角下我国城乡基本公共服务均等化路径研究

□刘一欧

进入21世纪，中国农村医疗保障制度的薄弱甚至缺失成为了我国“三农”问题严峻以及社会保障体制落后的典型例证，构建农村的基本医疗保障制度可以说是迫在眉睫。因此，我国政府要正视城市居民与农村居民在享受医疗卫生服务过程中所存在的巨大差异，进一步改变卫生资源的投入结构，加大对于农村地区的投入，才能提高农民健康水平，实现我国国民整体健康水平的提高。

一、城乡基本医疗卫生服务均等化的实现过程

(一)城乡基本医疗卫生服务投入阶段均等化。投入阶段均等化要求实现全体社会成员获得卫生资源的机会相同。一方面，考察城乡居民在筹资过程中是否获得了公平的对待。在筹资过程中，政府应当把社会资源向基本医疗卫生领域倾斜，提高财政支出中用于支持医疗卫生事业发展的比例，优化基本医疗卫生服务的内容与质量，筹资均等化是实现城乡基本医疗卫生服务均等化的重要环节。在筹资过程中要做到纵向公平和横向公平，纵向公平指的是具有不同经济实力的个人和家庭应当支付不同水平的卫生开支，收入较高且支付能力较强的个人和家庭要多承担其中的成本，而收入较低且支付能力较差的个人和家庭可以少支付其中的成本。而横向公平指的是具有相同经济实力的个人和家庭应当承担相同水平的卫生开支；另一方面，考查城乡卫生资源分布的均等化。卫生资源指的是面向城乡居民所提供的包括医院、医生、保健项目等在内的医疗卫生服务，是实现我国城乡基本医疗卫生服务均等化的重要物质保障和人力保障。城乡卫生资源分布的均等化要求城乡居民在基本医疗卫生服务的分配过程中得到公平对待，不能将一些人排除到享受范围之外。对于城乡居民来说，虽然每个人的出身、地位、天赋以及其所占资源存在着差别，但是每个人获得基本医疗卫生服务的机会应当是相同的。城乡卫生资源分布的均等化并非意味着卫生资源配置的绝对公平，而是要求在某一个区域内的卫生资源要素配置基本能够满足城乡居民对健康的需求，实现社会成员健康的目标。

(二)城乡基本医疗卫生服务产出阶段均等化。产出阶段均等化主要考查的是基本医疗卫生服务领域的资源使用效果。一方面，考察城乡基本医疗卫生服务可及性均等化程度。基本医疗卫生服务可及性主要指的是社会成员获得基本医疗卫生服务的容易度，即城乡居民是否能够按照自己的需求及时地获取优质的基本医疗卫生服务。影响基本医疗卫生服务可及性包括空间距离、医护人员的专业技术、患者年龄以及患者性别等众多因素。另一方面，考察医疗卫生资源的使用效率。城乡基本医疗卫生服务产出过程均等化要求卫生资源能够有效地发挥作用，提高城乡医疗卫生产品的使用效率。

(三)城乡基本医疗卫生服务受益阶段均等化。受益阶段均等化的主要目的是对医疗卫生服务使用达到的基本效果即城乡居民健康水平改善程度进行评价，反映的是城乡基本医疗卫生服务资源使用达到的基本效果，保障全体国民最基本的健康水平是实现城乡基本医疗卫生服务均等化的基本要求。收益阶段均等化主要表现为城乡居民的健康水平大体一致，社会成员健康状况分布比较均衡。城乡基本医疗卫生服务均等化的实现是渐进的、长期的过程，当一个国家经济发展水平比较低的情况下，应当实现最低标准，不管是城市居民或者农村居民，不管是老年或是儿童，不管其在哪一个地区，只要是本国居民，都应当平等地享有最低水平之上的基本医疗卫生服务。而对于很多特殊群体如残疾人、孕妇、严重病人以及贫困人口等，则应当获得更多的照顾，使其身体能够维持最基本健康水平。在这里要指出的是，城乡基本医疗卫生服务结果均等化的目标并不是要完全消除健康差别，而是要减少影响城乡居民健康水平不均等化的因素，保证每一个社会成员能够达到应有的健康水平。

二、我国城乡基本医疗卫生服务非均等化的原因

(一)政府公共服务职能在不断弱化。如何在政府和市场之间进行职能边界划分，是一个被人们经常谈论且常有争议性的话题。一般认为，政府应当作用于市场无法有效运转的领域，提供对社会有益且必需的基本医疗卫生服务、基础教育、基础设施等公共产品和公共服务。然而，改革开放以来，我国高速的经济发展速度目前没有带来整体国民福利的迅速提高，我国基本医疗卫生服务供给总量不足以及供给结构非均衡的问题愈演愈烈，而我国政府职能不到位是导致这种局面的重要原因之一，城乡居民则出于对政策的不信任或者受到收入较低所限，导致很多城乡居民没有为基本医疗卫生服务的“买单”的动力，影响了政策制定者所设定的为城乡居民提供均等化基本医疗卫生服务的目标。

(二)非正式制度影响均等化的实现。政府参与基本医疗卫生服务应有合理的程度，当政府权利膨胀，行为得不到社会各界有效的监督时，这就将给政府行政官员寻租提供了足够的空间。在我国很多地方，非正式支付[1]成为了基本医疗卫生服务配置的重要方式，这种支付方式直接导致了卫生资源利用不公，造成我国农民要付出更大的医疗成本。

(三)政府官员考评机制不科学。我国属于中央集权制国家，政府官员特别是地方政府官员对辖区内公共事务拥有绝对主导权，社会公众对官员的约束力非常弱，因此，我国需要制定一定有效的机制，确保能对政府官员的政务活动进行有力的监督，其中最有效的方法之一就是建立科学的政府官员考评机制。在当前我国政治考核体制之下，上级部门制定本辖区内社会经济发展任务，并按照一定方法将任务分解向下级部门下达，在考核过程中，上级政府对下级政府官员的考评机制与当地经济发展水平挂钩，形成了以GDP为核心的政绩考评机制，放大了地方政府官员从增加当地财政收入中所获得的好处。引起了严重的地方政府治理危机。地方政府为了获得更大经济利益，造成了很多地区内部较严重的冲突，这可以突出体现在我国近年来越演越烈的征地冲突中，引起了严重的地方政府治理危机。

(四)城乡基本医疗卫生服务领域法律法规不完善。20世纪80年代以来，党中央、国务院以及各级地方政府为规范基本医疗卫生服务领域行为，促进基本医疗卫生服务事业的进步，出台了众多法律、法规和规章制度，初步形成了我国基本医疗卫生服务的制度框架体系，为保证我国城乡基本医疗卫生服务均等化提供了制度保障。我国政府近年来为满足城乡居民对基本医疗卫生服务的迫切需求，纷纷加大了财政卫生资源投入力度，但资金实际使用效果特别是投向农村的资金使用效果却不是很理想，其中很重要的原因就在于我国基本医疗卫生服务领域相关制度建设不够完善，相关制度安排比如资金筹集方法、法定医保参保率、费用支付机制以及监管制度等城乡差异较大。

三、实现城乡基本医疗卫生服务均等化的对策

(一)明确各级政府在医疗卫生领域的主要责任。城乡基本医疗卫生服务均等化的实质上是要在全体社会成员内部进行公共资源的再分配，基本医疗卫生服务的供给应当照顾社会中的弱势群体。在我国城乡二元分割的社会经济结构之下，城市和农村在居民生产生活方式、物质资源占有量、人口素质等诸多差距明显。在没有外部资金支持的情况下，若仅依农民自身积累解决医疗卫生资源筹资问题，必将缩减农民可支配收入并加重农民负担，进而农民对于社会私人商品的消费能力也会下降，最终将制约农村整体福利水平的提高，因此，在解决非均等化问题的过程中，政府应当担负起主要责任，如果没有政府部门强有力的扶持政策，是很难保证农村各项事业的快速发展的。

(二)构建基本医疗卫生服务多元供给机制。多元化的参与机制还能够更好地实现淘汰机制，形成不同类型医疗机构共同竞争的局面，进而提高基本医疗卫生服务数量和质量。因此，在医疗卫生事业发展过程中，应当制定各种优惠政策吸引更多的民间社会资本进入相关领域，完善社会资本兴建医疗机构的政策措施，形成投资主体多元化的医疗卫生体制。但是，在引入民间资本的过程中，要制定相关市场准入条件，规范医疗卫生行业运营制度，保证医疗卫生行业运营进入规范化和制度化的运营轨道，拓宽资金来源渠道。

(三)推动构建公共服务型政府模式。公共服务型政府模式要求提高政府在基本医疗卫生服务领域的管理透明度，加强政务工作信息公布工作，社会成员可通过法定渠道充分表达意愿，能够对政府行为进行民主监督，政府必须了解社会成员的诉求并采取行动加以满足，在政策制定和实施过程中实现人民民主。该模式价值取向是公平与正义。公共服务型政府模式必须重视城乡居民的整体满意度，应当及时反映城乡居民的合理诉求，政府在执行职能过程中应当实现依法行政，按照宪法原则履行职能。

(四)转变对地方政府官员的政绩考核方式。绩效考评机制不仅需要构建合理适用的指标评估体系，而且还应当体现为综合性的绩效考评机制，其应详细说明评估主体选择、考评具体方法、奖惩机制等相关内容。我国当前的政府公共部门的工作绩效评价主要是以经济增长作为主要考评依据，官员长期以来只关注GDP的增长，而忽视了居民福利的实现，所以我国的基本医疗卫生服务政府公共部门的工作绩效评价应当转变为以提供更高水平基本医疗卫生服务的目标上来，让政府官员特别是基层政府官员将工作重心转变为给农村居民提供更优质的基本医疗卫生服务，还应当保证政府能够在不增加社会公众负担的前提下，提高居民所享受到的基本医疗卫生服务水平。