天津市大病医疗保障政策研究

□王聪聪

目前，全国各地积极开展大病医疗保险工作，天津市也不例外。天津的大病医疗保险政策中，建立实施了职工大病保险制度，贫困人口对于参加本市基本医疗保险，且符合国家、本市相关规定的医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象的，降低起付标准。当前，天津市大病医疗保障政策顺利实施，在实施过程中仍然存在着一定的问题，研究天津市大病医疗保障政策，减少因病致贫、因病返贫的患者，对于维护社会稳定和谐、合理配置医疗资源有着重要的意义。

一、天津市大病医疗保障政策内容分析

2018年1月，天津市印发《天津市城乡居民大病保险办法》(津政办发〔2018〕2号)，由天津市对大病保险进行统筹规划，大病保险的资金来源于居民基本医疗保险。针对居民基本医疗保险的基金使用情况，根据是否有结余进行规划。有结余时，利用结余筹集大病保险资金；而结余不足时则在年度筹集基金中进行相对的调整，保证大病保险的基金充足并得到充分的利用。天津市存在一定程度的贫困人口，对于参加本市的基本医疗保险并且经过审核符合条件的医疗救助对象，通过降低起付标准、提高最高支付标准和支付比例等措施，完善大病保险对贫困人口的倾斜支持政策。其中，起付标准由现行的2万元降低至1.5万元；最高支付标准由现行的30万元提高至35万元；支付比例在现行标准基础上提高5个百分点，即：1.5万元至10万元(含)，支付比例由50%提高至55%；10万元至20万元(含)，由60%提高至65%；20万元至35万元(含)，由70%提高至75%。

针对城镇职工，大额医疗费救助资金和职工医保统筹基金各自独立运行，不再统筹使用。同步调整职工医保住院医疗费报销列支渠道，6万元(含)以下部分，由职工医保统筹基金列支；6万元以上部分，由大额医疗费救助资金列支。职工基本医疗保险参保人员在一个年度内，因住院(含门诊特定疾病)治疗发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后，个人负担在2万元以上、30万元以下的费用，由职工大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则进行报销：其中，2万元至10万元(含)、10万元至20万元(含)、20万元至30万元(含)之间，分别报销50%、60%、70%。建立职工大病保险制度有利于建立完善覆盖城乡的大病保险体系，筑牢全民基本医疗保障网底，缓解参保职工和退休人员医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫。

医疗救助政策，根据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市医疗救助办法的通知》(津政办规〔2021〕5号)，被认定为符合医疗救助对象的患者并且参加了天津市的城乡居民医疗保险，按照自然年度的方式给予基本医疗保险以及大病保险的待遇。天津市医疗救助基金来源主要包括市、区财政预算，市、区两级财政按照规定标准安排的医疗救助资金、福利彩票公益金，提取福利彩票公益金的2%用于医疗救助、基金形成的利息收入、按规定可用于医疗救助的其他资金。医疗救助的方式有资助参保、门诊救助、重特大疾病医疗救助。

二、制约因素分析

(一)经济因素。在以政府为主导的制度下，存在发展不平衡的问题。药品的报销适应证、医生的用药习惯等有差异。从经济因素分析，医生考虑到大病保障的报销目录的因素，虽然有的靶向药物已经纳入了基本报销目录内，但是医生由于药物占比的原因，顾及指标和额度，会减少在医疗机构开具处方，而是让患者到药店中自行购买药品，从而患者无法享受到大病保障[1]。阳光采购的药品以及目录的限制，使得从经济角度出发仍然存在一定的问题和制约。

(二)效率因素。从效率的角度分析，医疗队伍建设不足以及医改阻力大是影响大病医疗保障政策的因素之一。天津市近年来虽然广招人才，但是基层的人才队伍不稳定，缺乏高学历、高层次的人才，专业素质相对较低，因此群众对于基层医疗的人员信任度不高，分级诊疗的制度不够全面，无法及时下达转诊需求[2]。所以大型医院人满为患而基层医院病人较少，增加了患者的医疗费用。不同医院之间检查的标准和设备有所不同，造成了病人在不同医疗机构就诊期间重复检查的情况。由于缺少医疗共享平台，一定程度上加重了患者的医疗负担，也造成了天津市的医疗资源浪费的情况。

(三)效益因素。保障基金利用的不足是当前的效率问题之一。当前，基本医疗、大病保险以及医疗救助的多层次医疗保障体系下，基金救助的作用仍然没有得到充分的发挥。大病报销的范围比较少，城乡居民花费的住院总费用高的患者存在使用目录外药品、检查以及耗材的情况，针对医疗保险目录以外的费用则无法通过大病保险基金进行覆盖，因此到了治疗的终末期患者难以负担治疗费用，自付费用仍然比较高[3]。目录更新也不够及时，当前治疗水平和方式日新月异，但是存在目录更新的方式和水平不够及时的现象，疗效显著的药物引入目录的过程较长，大病保险的功能受损。罕见病患者也存在医药费用过高，找药困难的现象，承受过多的目录外诊疗费用以及用药费用。

(四)公平因素。对于大病保障的宣传不到位，导致了发病时间长，费用高，病情反复的患者因为治疗费用会相应的减少就医行为，相关部门对于大病保险和医疗救助的宣传力度不够，导致了病人及其病人家属对相关知识有限，大病保障没有做到一定的公平性。同时，保障需要多个部门共同协作，医院、民政部门、医保管理部门以及社区都需要参与其中，一旦管理衔接不畅，就会导致救助渠道不够畅通，医疗救助滞后，对大病保障设立的初衷产生一定的影响。从保障对象来说，识别不够全面。纳入救助的对象在识别标准上出现问题，导致“因病致贫”的现象时有发生。发病时间长，病情反复，患者的医疗支出比较大，却因为家庭条件而达不到救助门槛，未能纳入救助范围，这些都影响了救助的结果。

三、天津市完善大病医疗保障政策建议

(一)丰富大病基金筹资。一是提高财政的补助标准，倡导政府主导的多元救助机制。大病医疗保障的基金池适当扩大，建立与天津市经济发展相适应的动态调整机制，每年适当增加财政资金补助，构建全市的大病患者互助平台，并与慈善、红十字、妇联等机构的资源相结合。积极发动慈善医疗的服务形式，对大病患者进行补助，丰富大病保障基金的筹资方式以及慈善医疗的服务形式。二是提升大病保险的市级统筹管理水平，从而推进保险的一体化发展。完善大病保险的收支预算管理，增加风险的防范意识，对于基金的使用开展绩效评价，加强评价的结果应用。对于大病保险的运行监测进行分析以及做好风险评估。三是政府的主导地位需要体现在大病医疗保障政策的制定和管理上，因此政府对于资金需要做到公平公正，合理分配资金。定期排查资金的安全隐患，做到保证资金安全。

(二)提升报销比例。建立大病医疗保障的信息平台，平衡政府以及商业保险之间的关系，医疗资源共享，从而能够提升机构的运营效率，降低运营成本，还能够节省参保人员异地就医的费用，提高患者的就医体验，也能够快速推动大病医疗保障体系的建设[4]。完善大病的报销目录，将有条件的用药、检查以及耗材都纳入医疗机构的范围内，同时推动分级诊疗政策的建设，将三甲医院作为示范带头作用，提升天津市的医疗机构与更高水准的医疗机构的合作，构架跨区域的优势专科会诊平台，解决患者的诊治问题。加强基层医院的建设，补充人才，减少本地患者外流的现象。还要加大宣传教育，让患者知道如何可以报销、自己是否符合条件，积极引导患者采用市内就医的方式进行治疗，提升报销比例。

(三)健全管理机制。通过加强定点医药机构的管理，强化定点医药机构的协议管理，完善机构的申请、评估以及签订协议的流程，加强协议的履行和绩效考核，从而完善考核的机制。绩效考核结果与大病医保基金的支付比例挂钩。同时还要完善定点医药机构的调整以及退出机制。发挥大病医疗保险对医药服务的约束以及刺激作用，加强考核。

(四)完善保障政策衔接。建立资源的共享平台，能够推动天津市医疗数据信息的共享，节约有效成本，还可以将社会救助力量与一般的救助进行衔接，对长期病的患者，可以接受慈善组织的帮助，形成政府资助与慈善救济的有效保障衔接。还需要从大病患者中识别出保障对象，加强医保部门的队伍建设，积极探索并运用新的方法识别出需要大病保障的患者。当医疗费用超出某个数额之后，需要及时地通知并且协助进行精准扶助对象的办理。

四、结语

大病医疗保障政策是天津市为了解决人民群众因病致贫现象的普惠政策，是脱贫攻坚工作中的一环。通过减少患者大病治疗的费用，减轻患者负担，促进社会的稳定以及和谐发展。天津市的大病医疗保险取得了良好的效果，但是保障政策仍然存在一定的问题，资金来源不够丰富，资源共享不够完善，管理仍然存在一定的问题。因此要增加资金的筹集方式，健全管理机制，完善有关的政策衔接，从而减轻大病患者的经济负担，提高生活质量。