李文熙, 郑鑫, 孙宝信, 张海生, 朱志达, 赵恩宏
直肠癌是指从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的恶性病变。临床中通常将瘤体距离肛缘≤8 cm的直肠癌统称为低位直肠癌,且伴随病情迁延极大程度地增加了肿瘤细胞浸润或转移风险,严重威胁患者的生命健康[1-2]。目前对早中期低位直肠癌的治疗仍以手术根治性切除为主。随着近些年腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜直肠癌切除术在切除癌变病灶的同时,通过经自然腔道取标本可有效规避传统大型外科手术带来的永久性创伤,临床应用广泛且实践疗效优越[3-4]。但有研究表明,传统荷包吻合法对患者术后肠壁组织感染影响较大,部分患者预后不甚理想[5-6]。与传统荷包吻合法相比,腹腔镜下钉座反穿吻合法优化了抵钉座放置流程,降低了砧板覆盖下肠壁的组织附着面积,有望进一步降低术后并发症的发生风险[7]。但目前临床中对腹腔镜下钉座反穿吻合法联合经自然腔道取标本低位直肠癌患者的研究文献有限,尚未达成统一定论。基于此,本研究旨在分析腹腔镜下钉座反穿吻合法联合经自然腔道取标本对低位直肠癌患者的治疗效果,为其临床应用提供参考。
1.1 研究对象
选取我院2018年4月至2021年6月收治的低位直肠癌患者86例为研究对象。纳入标准:①符合《中国结直肠癌县域医师诊疗指南-外科部分(2019版)》[8]中低位直肠癌的临床诊断,并经病理活检证实,且肿瘤下缘与齿状线距离≤8 cm;②术前影像学结果显示病灶未浸润浆膜层,且未出现转移,瘤体直径≤6 cm;③预计生存期>6个月;④卡氏评分(karnofsky performance status,KPS)≥70分;⑤患者年龄≥18岁。排除标准:①合并其他恶性肿瘤;②伴急性肠穿孔等严重出血;③因手术不耐受转为保守治疗;④腹腔粘连;⑤心、肝、肾等重要器官功能障碍或严重损伤;⑥自身免疫缺陷;⑦哺乳或妊娠期女性。采用随机数字表法(1∶1)将患者分为研究组和对照组,各43例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05,表1)。该研究经我院医学伦理委员会审批,获患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
两组患者于腹腔镜下行直肠癌根治术并经自然腔道取标本,取膀胱截石位,术前行气管插管全麻,置入套管针(trocar)建立CO2气腹压力约14 mmHg,置入腹腔镜探查瘤体病灶。对照组术后联合传统荷包式缝合固定,研究组术后联合钉座反穿吻合法固定。
对照组:于瘤体病灶下缘≥2 cm部位离断肠管,将标本(3 cm×4 cm)置入标本袋后,选择稀释络合碘水消毒纱条对肛门、远端肠管及肠管两侧截断点行消毒处理。后将卵圆钳经肛门缓慢伸至远端肠管,撑开闭合截断点后,钳夹标本袋缓慢经肛门取出,并及时检查标本袋完整性以避免肿瘤种植风险。再次使用稀释络合碘水冲洗标本。使用石蜡油润滑处理吻合器(直径29 mm)后,缓慢置入盆腔,并于近端肠管截断点置入吻合器钉座,以荷包缝合法固定。见图1。
图1 传统荷包缝合抵钉座吻合术
研究组:内镜下用超声刀做2 cm切口切开残端肠管后,将丝线绑至抵钉座尾部,做3~5 cm切口切开保留的直肠远侧残端,并将抵钉座置入腹腔近侧肠端,于拟切断结肠部位向远端切开,切口平行于肠管纵轴的系膜对侧,将抵钉座送至近端肠管,并将绑线预留肠管外。以抵钉座反穿近侧肠管,将预留线顺肠壁纵轴轻拉至近端,拉直远端肠管至肠壁切口呈线状。靠近预留线切断肠管,并在近端结肠肠腔提拉预留线,将抵钉座的钉针自预留线小孔穿出,钉座杆自系膜对侧肠壁穿出。标本取出方法同对照组。见图2。
图2 钉座反穿吻合法
1.3 观察指标
1.3.1 手术情况 记录患者术中出血量、手术时间、术后初次排气时间及住院时间。
1.3.2 炎性因子、免疫因子及氧化应激指标检测 分别于术前及术后1周,采集患者外周血液样本4 ml,3000 r/min离心10 min后,取上清液,采用酶联免疫吸附试验检测血清C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、免疫球蛋白G(IgG)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,严格按照试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)说明书进行操作。
1.3.3 术后并发症 记录患者术后3个月吻合口瘘、腹腔感染、切口感染发生情况。
1.3.4 生活质量评估 分别于术前及术后3个月,采用胃肠道生活质量指数(GIQLI)[9]评估患者的生活质量,包括22个条目,总分值100分,得分越高提示患者生活质量越好。
1.4 统计学方法
2.1 两组患者手术情况比较
研究组术中出血量、手术时间和住院时间均低于对照组(P<0.05),两组术后初次排气时间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.2 两组患者炎性因子及免疫因子比较
术前,两组患者血清CRP、TNF-α和IgG水平差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前相比,术后两组患者血清CRP和TNF-α水平降低(P<0.05);对照组患者血清IgG水平降低(P<0.05),研究组患者血清IgG水平与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后,研究组患者血清CRP、TNF-α水平均低于对照组,IgG水平高于对照组(P<0.05),见表3。
2.3 两组患者氧化应激指标比较 术前,两组患者血清MDA和SOD水平差异均无统计学意义(P>0.05);与术前相比,术后两组患者血清MDA水平均升高,SOD水平均降低(P<0.05);术后,研究组患者血清MDA水平低于对照组,SOD水平高于对照组(P<0.05),见表4。
2.4 两组患者术后并发症比较
研究组患者术后发生腹腔感染1例,并发症发生率为2.33%(1/43);对照组腹腔感染1例、切口感染2例、吻合口瘘3例,并发症发生率为13.95%(6/43),研究组术后并发症发生率低于对照组(χ2=3.889,P=0.044)。
2.5 两组患者生活质量比较
两组患者术前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后两组患者的生活质量评分较术前均升高,且研究组高于对照组(P<0.05),见表5。
表5 研究组与对照组患者手术前后GIQLI评分比较(分,
随着近些年人们生活水平的提高及生活节奏的加快,饮食及作息不规律等不良习惯的养成,极大程度地增加了低位直肠癌的发病风险,对患者的生命安全造成严重威胁[10]。既往病理学研究结果表明,直肠癌通过淋巴向上、侧方转移及远端肠壁浸润生长>2 cm的概率较低[11]。因此,目前针对早中期无转移的低位直肠癌患者,通过手术切除瘤体边缘2 cm肠管,并经自然腔道取标本仍作为临床根治直肠癌的治疗指南。但近年研究显示,传统术中荷包缝合钉座吻合术操作较为困难,手术成功率极大程度上取决于术者的医学操作水平,部分患者术后吻合口瘘及肠壁粘连等并发症发生率较高,严重影响患者预后[12]。故此,如何进一步完善患者术后抵钉座放置方案以改善患者预后,成为临床医师亟需突破的瓶颈。
腹腔镜下钉座反穿吻合法通过优化术中抵钉座放置流程,有效降低了术中钉座砧板覆盖下肠壁的组织附着面积,从而保证了吻合器和砧板的完整贴合,收紧时力度降低,更有助于改善切缘环不平整、吻合口狭窄等不良事件,从而降低术后吻合口瘘的发生风险[13-14]。本研究结果显示,研究组术中出血量、手术时间及住院时间均低于对照组,提示腹腔镜下钉座反穿吻合法联合经自然腔道取标本治疗低位直肠癌的手术情况优于荷包缝合钉座吻合术。蒋天宇等[15]研究亦证实,腹腔镜下钉座反穿吻合法应用于直肠癌根治术中,可有效缩短患者手术时间。分析其原因是,手术时间缩短可能取决于抵钉座放置于近端肠管上的耗时长短:腹腔镜下钉座反穿吻合法无需镜下缝合、打结,仅将近端肠管纵行切开,抵钉座置入肠管后以镜下闭合器切断肠管,并经留置小孔拉出抵钉座即可吻合,减少了脂肪组织修剪时间。
CRP作为机体抗感染的高敏性急性蛋白,可有效清除机体感染坏死细胞,其水平伴随炎性反应程度增加而升高;TNF-α作为抑制肿瘤活性因子,能够及时反映机体肿瘤细胞活性及相关炎性反应[16]。IgG是机体免疫性球蛋白之一,可通过结合抗原进而消除机体炎性反应[17]。本研究结果显示,研究组术后血清CRP、TNF-α水平均低于对照组,IgG水平高于对照组,提示腹腔镜下钉座反穿吻合法联合经自然腔道取标本治疗低位直肠癌,可有效调节患者机体炎性反应及免疫功能。SOD是人体内的一种最重要的细胞保护酶,能有效地抵抗过氧化阴离子自由基,调节机体代谢能力及细胞活性,改善机体免疫功能[18]。MDA是氧自由基作用于脂质后发生过氧化反应的产物,可有效反映机体抗氧化能力[19]。本研究结果显示,研究组术后血清MDA水平低于对照组,SOD水平高于对照组,提示腹腔镜下钉座反穿吻合法联合经自然腔道取标本治疗低位直肠癌有助于改善患者机体氧化应激水平,分析其原因可能与患者手术时间缩短,从而减少机体外源性创伤有关。另外,本研究中研究组术后并发症发生率低于对照组,提示腹腔镜下钉座反穿吻合法由于杆部自针孔样缺损处穿出,钉座杆拉出后包围严密,有效规避了吻合不完全的情况,从而降低浆膜或黏膜层缺损后感染及吻合口瘘的发生率[20]。本研究中研究组患者GIQLI评分高于对照组,可能与研究组术后并发症发生率低及各项炎性因子、氧化应激指标水平较低有关。
综上,腹腔镜下钉座反穿吻合法联合经自然腔道取标本治疗低位直肠癌,可有效降低患者术中出血量,缩短术后恢复时间,稳定血清炎性因子及氧化应激指标水平,临床疗效较好且并发症发生率低,临床应用前景优越。