公立医院主要领导经济责任大数据审计模型构建

◆叶繁/广东省审计厅

近年来，随着医疗卫生体制改革的深入，国家一系列医改政策的出台，使得医院成为社会公众关注的热点，公立医院主要领导经济责任履职情况也成为审计监督重点内容。针对公立医院业务量大、业务流程多、信息系统多、数据量大等特点，开展大数据审计至关重要。本文以某省省属多家公立医院主要领导经济责任审计项目为例，探讨大数据审计模型的构建。

一、大数据审计目标

此次公立医院主要领导经济责任审计中，审计组按照摸清情况、揭露问题、完善管理、深化改革的工作思路，围绕医疗改革政策执行和权力运行，以药品、耗材、医疗设备和医疗服务为切入点，以医院HIS、库房管理、医疗设备管理、药品耗材集中采购平台、医保等系统数据为基础，工商、婚姻、社保等其他外部数据为辅助，开展大数据综合分析，反映医院主要领导任职期间履行经济责任的薄弱环节和突出问题，揭露主要领导落实国家和省全面深化公立医院综合改革相关政策不到位、在医疗卫生管理和领导干部权力行使中违纪违法违规和管理不规范等问题，揭示问题背后的体制障碍、机制缺陷、制度漏洞，促进领导干部担当作为，最终推动重大医疗卫生改革措施贯彻落实，实现医疗卫生高质量发展。

二、大数据审计数据资源准备

审计组全面采集并梳理与医院大数据审计相关的各行业、各部门数据资源，为进行跨领域、跨部门、跨系统、跨业务的数据综合交叉比对分析，多维度、深层次发现问题、挖掘信息做准备。

（一）医院内部数据

采集各医院财务系统及各类业务系统数据，其中主要业务数据包括HIS、库存管理、采购管理、PACS、LIS、核医学、电子病历、UIS、OA、财务信息管理系统等。

（二）药品耗材集中采购平台数据

采集全省药品耗材集中采购平台、第三方交易平台等数据。

（三）其他外部数据

充分利用其它外部数据，具体包括财政国库集中支付、医保、社保、药品流通、工商、婚姻、公职人员等数据。

三、大数据审计模型分析实例

医院大数据审计的重点是审查药品耗材、设备等采购领域重大政策落实情况、医疗服务收费和药品耗材、医疗设备采购使用情况，并构建相关审计分析模型，开展大数据综合分析、形成数据分析疑点，结合现场核查取证，进而揭示问题。

（一）药品耗材采购重大政策落实情况分析实例

一是关注药品国家集中采购在实现带量低价方面是否存在机制体制性障碍。包括省药品交易平台药品采购价格差异情况，平台之间是否实现价格联动、信息共享共用，现有机制能否减少供应商投机空间，确保国家集采低价优势等。关注实施药品集中采购后，药品价格变化趋势，重点关注价格不降反增的药品，分析价格增高的原因，是否给患者增加负担。

二是关注耗材国家集中采购改革的推进情况，分析其改革相对药品比较滞后的合理性和紧迫性。具体包括了解不同医院之间耗材采购是否存在透明度不一、价格差异大的情况，分析当前耗材国家集中采购比例低、推进慢的原因，是否有推进空间。

围绕上述药品耗材采购重大政策落实情况审计重点关注事项，利用全省药品耗材集中采购平台和医院药品、耗材相关信息系统数据，以药品类型、价格、采购到配送等为维度进行综合比对分析，根据药品、耗材采购价格、数量、金额等宏观数据变化趋势，关注异常变化趋势，进而分析背后原因。

（二）医疗服务收费情况分析实例

一是对药品的合规性审计，核查医院是否按照国家规定进行定价，是否严格执行药品加成政策等内容。重点对政府定价药品销售价格进行审查，揭露违反国家价格政策，超最高零售限价售药行为；对医院自制药剂的销售价格进行检查，揭露无医药主管部门价格审批依据或高于审批价格销售的行为；审查医院临床试验药品的种类、数量，使用实验药品是否向患者收费；对医院药品销售收费业务流程进行审计，审查药品收费的真实性，揭露管理混乱、向患者违规收费的行为，审查是否存在过度治疗、开单药占比、辅助性用药占比是否过高、大处方用药等问题。

二是对医疗服务收费的例规性审计，从医保和价格服务标准两方面，重点关注医疗服务项目是否存在编码外收费、超标准收费、重复收费、分解收费，免费项目收取费用等违规收费行为。

针对医院医疗服务收费情况，利用HIS系统门诊、住院收费及医保等数据。一是对医院内部科室、医生、患者等群体进行综合及关联画像，分析医生诊疗行为、开方行为等异常行为，形成医院业务总体分析数据，为审计选取重点核查对象及疑点提供参考；二是根据全国医疗服务价格项目规范、各地区公立医疗机构基本医疗服务价格目录中有明确内涵及指标参数的项目，将医院收费编码、项目、单价等收费关键字段信息与该类项目进行匹配分析，发现医院收费项目未按照基本医疗服务价格目录要求，存在超编码收费、违规收费疑点；三是将医院医保报销项目与国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中限工伤报销部分的医疗项目进行匹配分析，发现医院门诊、住院违规利用医保报销收费疑点；四是对医疗药品和医疗项目进行审计，发现医院开药、诊疗内部控制差、未按要求等疑点，如男性检查项目女检查、女性检查项目男检查、单处方超限、处方用药量大于7天等。

（三）药品耗材采购使用情况分析实例

一是关注药品线下采购。重点审查医院线下采购药品是否符合特定要求、是否在医保部门规定的限额比例以内、是否向医保部门备案。

二是关注诱导患者外购药品情况。重点审查是否存在诱导患者外购在基本医疗目录内的药品；诱导患者在指定药房（含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自费药店、便民药店等）购药行为。

三是关注药品、耗材采购入库、出库及使用的合规性。利用集中采购平台采购数据与医院库房系统的出入库数据及收费数据进行对比分析，关注是否存在差异，进而发现是否存在违规收费（多收费、少收费）、药品耗材资产损耗侵占等问题。

四是医疗耗材使用情况收费审计，重点审查一次性医疗耗材及高值耗材的购置和使用收费情况。是否建立健全医疗耗材采购管理机制，监管是否有效，是否严格按照规定加价、收费，是否存在重复使用、虚记多记、违规采购和盲目采购的行为。

五是关注供应商等异常群体。从药品、耗材线下采购等分散采购结果入手，对招标采购数据进行分析，对采购金额过大的供应商及供应商关联关系等综合分析，在对高值耗材等采购程序进行合规性审查的同时，关注异常供应商群体行为。

六是关注各类违法违规执业行为。如利用医院收费数据、医学检查相关系统数据、特定性检查前置医疗条件数据等进行关联比对分析，重点审查自费的大型医疗设备检查项目，关注是否存在乱收费、私自收费、小金库等廉政问题。

针对医院药品耗材采购和使用中存在的合规性问题和廉政问题，一是利用药品耗材集中采购平台数据与医院库存管理、HIS系统收费数据，形成医院药品耗材采购总体情况及集中采购占比情况，发现医院线下采购比例过高疑点；二是利用HIS系统处方数据、收费数据、药品流通等数据，分析医院HIS系统是否设置非本院药品信息字段，进而分析医生开具处方情况，与收费数据、药品流通等数据进行综合比对，重点发现非本院处方标识、未收费处方单等异常疑点，进而现场核查是否存在诱导患者院外购药等问题；三是利用药品耗材集中采购平台数据、库存管理出入库数据、HIS系统收费数据进行综合比对分析，重点发现药品耗材采购、出入库、收费各环节数量、金额存在不一致性的疑点；四是利用库存管理、HIS系统、采购管理等数据与财务支付数据、工商、社保、婚姻、公职人员等外部数据综合关联分析，构建重点群体关联关系，重点发现供应商等异常群体疑点；五是利用HIS系统收费数据、库存管理及核医学、LIS、PACS系统等数据进行综合分析，检查材料入库、使用收费、检查数据是否一致，进而发现各类违法违规执业行为疑点，如进行检验、医学影像未收费、医生私自收费等问题。

（四）医疗设备采购使用情况分析实例

关注医疗设备的采购、使用情况。利用医院各类医疗设备的使用日志、检查数据与采购管理系统、医疗收费、耗材集采平台等数据综合比对分析。一是重点关注医院采购医疗设备的合规性，是否捆绑高价销售设备配套的医用耗材试剂、是否以赠送名义通过高价维护费、医用耗材赚取利益。二是通过各医疗设备使用日志、收费数据等分析设备使用绩效情况，再与设备维修保养记录综合比对，关注医疗设备使用绩效低、维修商通过虚假维修获取不当利益及利益输送等问题。