医疗卫生共同体背景下农村医疗服务供给公正性研究

焦思琪 王春光

内容提要 基于公正理论视角，分析和探讨了医疗卫生共同体背景下农村医疗服务供给机制变革中多元利益主体的互动以及策略变迁，发现S县医共体政策并未产生理想的公正效果，甚至出现新的不公正事实，其主要原因是这项改革和试点忽视了“实践公正”的作用。医共体政策下的“实践公正”具有阶段性特征，即不同阶段对公正的认知会发生变化，由此需要一种实践机制来体现公正的动态变化：在初始阶段，“强制的同意”虽对政策的动员十分有效，但在发展阶段会有更多的因素介入从而影响人们对公正的认知，使得原先的政策和制度设置无法实现不同利益群体对公正的认知和需求，并且在实践中发现原有的政策设计也并非适应实际境况，不适配的政策同样会导致不公正现象。由此，通过医共体建设实现医疗卫生服务的公正性，需要在实践中对政策进行调整，并要构筑责任划分、风险共担、民主协商、利益共享的过程性利益配置公正机制。

一、问题的提出

中华人民共和国成立以来，我国农村三级医疗服务体系逐步建立，但长期的倾向性制度安排形成了城乡医疗资源分布严重不均、农村居民医疗卫生需求难以满足的状况[1]和立道：《医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径》，《财经科学》2011年第12期。。2009年“新医改”后，农村医疗卫生状况有了实质性改变，但依旧存在很多不公正问题，如：不同类型不同级别卫生服务机构间协同性差、卫生服务体系碎片化[2]朱恒鹏、林绮晴：《改革人事薪酬制度 建立有效分级诊疗体系》，《中国财政》2015年第8期。、卫生资源配置严重失衡、基层医疗机构医疗服务能力不强等[3]韩俊江、王胜子：《试论我国农村医疗卫生服务体系的完善》，《东北师大学报（哲学社会科学版）》2015年第2期；顾雪非、张美丽、刘小青等：《整合型医疗卫生服务体系的构建与治理》，《社会治理》2018年第1期；李春南：《政府统筹还是医院自主？——一个贫困乡镇医改中基药制度的运行困境》，《社会发展研究》2017年第2期。。

随着国际上整合医疗模式的兴起，县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）作为改善农村医疗服务供给的改革方案应运而生，被认为有助于提高医疗资源的可及性、公平性及利用率等[1]李伯阳、张亮：《断裂与重塑：建立整合型医疗服务体系》，《中国卫生经济》2012年第7期；姜立文、宋述铭、郭伟龙：《我国区域纵向医联体模式及发展现状》，《医学与社会》2014年第5期；郁建兴、涂怡欣、吴超：《探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案——基于安徽、山西与浙江县域医共体的调查》，《治理研究》2020年第1期。。从2016年始，国家陆续出台政策以支持各地开展县域医共体建设的试点工作。那么，医共体制度真的能实现农村医疗服务公正性供给吗？

关于农村医疗服务的改善问题，多数研究从公正的医疗制度角度出发，关注政策结果的效果呈现，以此来强调政府行动和体制变革，但忽略了现实中多元行动个体的主体性和能动性、改革过程中主体间的互动作用与动态发展以及医疗公正所具有的实践属性。医共体建设方案关乎多元利益群体参与，暗含着新的利益主体结构调整和利益博弈，而最终的均衡结果对改革的走向和发展至关重要。

因此，我们的研究问题是，不同利益群体能否达成对医共体政策的认同且通过集体行动来实现农村医疗服务的公正性供给？本文将视野集中于政策执行和医疗实践的过程，通过呈现一个多元利益群体的协商与互动过程，以一个结构化分析路径来讨论县域医共体下医疗服务供给机制的变化以及其在农村社会产生的公正或不公正表现。本研究的意义在于：一方面，基于我国国情与医疗发展状况，提出了一个“实践公正”的分析范式，为农村医疗服务发展的公正性供给提供学理支持；另一方面，可以为卫生政策研究提供一个较为丰富的县域医共体案例。

在研究方法上，以往研究大多是基于数据的定量分析，然而单纯靠医疗效果数据并不能完全洞悉医疗服务供给的实际状况。在“黑箱”中到底发生了什么，定量研究给予我们的答案甚少，而这是政策过程的核心和关键[2]米切尔·黑尧：《现代国家的政策过程》，赵成根译，中国青年出版社2004年版，第22页。。因此，本文采取定性研究方法，根据笔者2019年至2020年在我国西部某欠发达县域S县的田野调查，对医共体下农村医疗服务供给体系的重塑过程做出讨论。笔者实地调研了县级医院2家、乡镇卫生院9家、村卫生室30家，系统访谈34人。访谈对象包括S县政府部门人员、农村各级医疗机构的院长与医护人员、病人与辖区内的村民等。

二、文献回顾与分析框架

1.医疗服务供给的“行政化”与“市场化”

关于我国医疗服务供给方面，公立医院一直是供给主体，而县域医共体主要由县级医院、乡镇卫生院和村卫生室提供医疗服务。因此，我们首先需要明晰公立医院的属性和供给机制。

公立医院并非孤立的机构，它由政府出资建设，属公益二类事业单位[3]李玲、陈秋霖、张维等：《公立医院的公益性及其保障措施》，《中国卫生政策研究》2010年第5期。，在计划经济时期，事业单位被视为非经济部门，接受高度行政化管理[4]王韬、秦逸、刘威：《公立医院的双边市场属性分析》，《中国医院管理》2012年第12期。，医疗机构形成了“管办合一”的行政化医疗服务系统[5]管仲军、陈昕、叶小琴：《我国医疗服务供给制度变迁与内在逻辑探析》，《中国行政管理》2017年第7期。。改革开放后，在市场化浪潮的影响下，公立医院组织形式也变为一种兼具市场组织和行政组织属性的怪异性组合[6]顾昕：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》，中国劳动社会保障出版社2008年版，第291页。。2009年新医改后国家不断强调公立医院的公益性特征，提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”目标[7]朱恒鹏、梁杰：《基本健康制度的构建：北京案例》，中国社会科学出版社2019年版，第152页。。但是这个目标至今尚未实现。原因在哪里呢？常见有两种观点。

“市场派”认为公立医院具有所有公办服务的典型问题[1]亚历山大·S.普力克、阿普里尔·哈丁：《卫生服务提供体系创新：公立医院法人化》，李卫平、王云屏、宋大平译，中国人民大学出版社2011 年版，第13 页；赵云：《政府对公立医院行政管制的主要形式及制度缺陷》，《中国卫生事业管理》2018年第8期。，医疗资源行政化分配导致基层医疗资源日益匮乏，医疗服务能力弱[2]蒋春灵、付建华、李银才：《我国基层医疗机构服务能力弱化的体制探源》，《中国卫生经济》2018年第10期；朱恒鹏：《建立分级诊疗体系如何可能》，《中国党政干部论坛》2018年第10期。，医疗服务供给失衡是由市场参与不足、政府过度参与导致[3]顾昕：《建立新机制：去行政化与县医院的改革》，《学海》2012年第1期。。而“政府派”则认为医疗机构一味追求收益最大化，医疗费用快速上涨，损害了医疗服务的可及性，群众“看病贵”问题突出[4]胡宏伟、高敏、赵英丽等：《过度医疗行为研究述评》，《社会保障研究》2013年第1期。，医疗服务供给问题的根源在于政府失职和市场失灵[5]李玲：《什么样的改革能让医院不再逐利》，《人民论坛》2017年第26期。。

不可否认的是两种观点在解释医疗机构服务供给困境中都具有合理性，过度行政化和不良市场化特征都影响着农村医疗公正问题。医共体政策正是在此背景下产生。

2.分析框架：利益群体与实践公正

（1）对主要公正理论的回顾

何为医疗公正？对它的理解应从公正着手。当下关于公正的讨论主要有两条路径：一是以罗尔斯为代表的“公正制度”；二是以阿马蒂亚·森为代表的“公正社会”。

罗尔斯假设了“无知之幕”背景下，人们不会选择使功利总和最大化的行为，“一个组织良好的社会”应按照两个正义原则进行设计：一是平等的基本自由原则；二是关于社会及经济不平等中的差别原则与平等机会原则[6]约翰·罗尔斯：《正义论》，何怀宏、何包钢、廖申白译，中国社会科学出版社2009年版，第56—57页。。罗尔斯公正理论把“机会”和“自由权利”均等分配给不利者，并以不利者得到的利益多少判断制度的公正性[7]邵晓光、刘岩：《罗尔斯“公正制度”与阿马蒂亚·森“公正社会”的路径差异》，《辽宁大学学报（哲学社会科学版）》2018年第2期。，这对我们重视底层群体医疗服务公正问题具有重要启发意义。

然而，他的公正理论也引发了一些质疑[8]常见的分歧原因主要集中在：一是对利益正当性的不同理解，在公正制度角度中，一种理论只从一个利益群体或某个与人相关的概念出发，进而关照整体的正义；二是主体利益不同，为正义行动的内在依据则不同；三是行动条件的侧重点差异带来的是具有多样性的具体解决方案。，森正是在质疑的基础上提出“公正社会”，认为“公正制度”要求人们的行为完全符合制度的要求，而忽视了人们的实际生活和人类主体间的差异性，有严重缺陷[9]阿马蒂亚·森：《正义的理念》，王磊、李航译，中国人民大学出版社2012年版，第74页。。森并不是否定制度作为正义基础的作用，而是提醒我们需要对制度的优先性进行反思：由于社会复杂性、价值多元性和个体差异性等，我们无法找到一个“通用的尺度”来衡量事务公正与否。一项制度的“后果”不仅与制度设计相关，其执行过程中的多元因素也会影响其效果的发挥。

无论是从“公正制度”还是从“公正社会”的角度来看医疗问题，都会在分析路径上存在缺陷。比如，前者过多关注“公正性的制度”而忽略“社会现实和实践”，无法在更广泛的地域范围内形成一个适用性更强的制度；后者虽然强调实践过程和公共理性的协调，并将主体的可行能力作为推动公正实现的重要价值，但常因可行能力内涵的模糊性遭受批评。因此，如何在公正理论的基础上对我国农村医疗服务供给问题进行更符合国情和社会发展的理论范式反思，是我们需要考虑的问题。

（2）利益群体

从社会学角度来看，利益关系和利益格局的形成，是社会变迁或社会转型过程的重要组成部分[1]孙立平：《利益关系形成与社会结构变迁》，《社会》2008年第3期。。因此，将利益群体作为社会结构实体的分析对象，对理解动态的社会现实和制度改革具有较强的解释力。

在当代社会，利益关系正成为我们社会中一种最基本的关系；利益格局的形成越来越取决于围绕利益进行的博弈[2]孙立平：《利益关系形成与社会结构变迁》，《社会》2008年第3期。。当这种改革发生在医疗行业内部时，原有利益格局将会被打破、重组。我们采用王春光的利益群体分类标准[3]王春光：《快速转型时期的利益分化与社会矛盾》，《江苏社会科学》2007年第2期。，即根据掌握的资源类型来对医疗服务供给体系中的相关利益群体进行分类：掌握政策决策权力的地方政府、掌握医共体领导角色与执行任务的县级医院、承担农村医疗服务供给任务的医疗机构——乡镇卫生院和村卫生室，以及接受医疗服务的农村居民。在医共体的医疗服务供给中，不同利益群体的利益诉求和现实行动影响了医疗公正的方向。在此，实践公正作为检验政策执行过程的价值因素应被重视。

（3）实践公正与医疗公正

我们提出实践公正的概念基于这样的信念：一是它是相对于理想公正或理论公正而言的，与具有抽象性、普适性的理论公正不同，它存在于社会情境中，是在不同主体间的互动过程中形成具体的、动态的、发展的、现实的恰当关系；二是与具有道德期待、理想主义色彩的理论公正不同，它强调公正实现方式的现实可行性，不以建立公正完美的制度典范为目标，而是在实践中不断发现公正。无疑，它指向的是一种反思性诠释思维。

关于公正的实践属性，我们在马克思恩格斯那里找到了理论渊源[4]虽然马克思没有系统地专门论述公正问题，但是他从社会现实出发，在对抽象正义观的批判和追求共产主义社会的革命实践中体现了公正思想。。他们明确指出，杜林梦想的绝对公正是客观现实的产物，但是客观现实是变化的，绝不是不变的。“关于永恒公平的观念不仅因时因地而变，甚至也因人而异。”[5]马克思、恩格斯：《马克思恩格斯选集》第三卷，人民出版社2012年版，第261页。尽管它是变化的、流动的，但是可以落实在具体的社会情境之中。就医疗服务供给领域而言，我们认为关于医疗的实践公正需要特定条件给予维护，并包含一定的内容。

设定原则如下：①衡量公正的灵活性原则。实践公正在不同历史阶段、不同地域内表现为不同的特点，不能依靠一成不变的评判标准，需要根据具体情况进行调整。②满足基本医疗公正的原则。虽然衡量实践公正的尺度不断变化，但维持全体成员生存底线的平等对待原则应保持不变，即保障社会成员享有基本的生存、发展和社会权利，所有社会成员平等享有国家为之提供的基本医疗服务和基本公共服务。③追求自由发展的支持性原则。社会的发展从根本上讲就是主体自由的扩展与增进，它意味着主体有理由过着其珍视的生活，同时拓展与增进其所具有的选择能力[6]郭兴利：《论阿玛蒂亚·森的不平等理论及现实价值》，《华中科技大学学报（社会科学版）》2015年第1期。。因此，我们要对多样化的主体医疗需求给予重视。

具体内容：一是能够保障基本医疗服务供给的制度设置，制度要兼具价值合理性与工具合理性。二是优先面向不利或弱势的农村地区进行资源或政策倾斜，保证基本医疗服务供给。三是农民作为服务接受者对于改革效果，包括医疗服务的效度、连续性、可及性（经济与距离）等方面的具体评价，同单纯的数据结果评估一样重要。四是维持多元主体的关系平衡。如若无法维持共同行动，在产生分歧时，参与主体有选择的权利，即其可以自主选择是参与还是退出机制建设。五是没有绝对公正的医疗供给制度和事实状态。发现公正的道路在于面向不公正现象并解决现实情境中的不公正问题，在于对医疗服务供给制度和行为模式不断修正。

三、对县域医共体的政策分析

2018年，S县分别形成了由县中心医院与10家卫生院及其所辖村卫生室组建的医共体A，由县中心医院牵头与8家卫生院及其所辖村卫生室组建的医共体B。在这项改革中，针对医疗服务供给中过度行政化与不合理市场化问题，医共体做出以下调整：一方面，政府部门放权于医共体成员单位，形成医院自主发展机制。医共体总院（县级公立医院）对分院（卫生院）的人事、财务、业务、药械、绩效、公卫、资源配置、健康服务等实行统一管理。尤其在人事方面做出重大改革，即总院具有人事自主权，分院院长由总院考察任免，县管乡用，县乡医务人员双向流动不受限。另一方面，改革医保支付方案，明确医共体成员的经济激励机制，引导市场化力量的合理使用。政策规定，各医共体医保包干基金结余可以给医共体成员单位及其员工进行一定比例的绩效分配。

这种医保支付改革方案，本质上是一种通过战略性购买的方式形成一种新的激励机制。医共体成员单位要想获得绩效，就要做到控费、结余。同时，为了避免医疗机构在控费中产生“大病小治”、变相拒诊以及降低医疗服务质量等问题，方案明确规定，居民在医共体之外所有定点医疗机构治疗产生的医疗费用，均由医共体牵头单位以购买服务的方式进行结算，由此来激发医共体成员单位主动提升医疗服务质量，加强对农民健康管理的专注[1]需要说明的是，个体的健康问题需要多方主体的维护，不是单一的医院或农民主体就能完成的目标。然而，医院和农民在个体健康管理上却也有较大的掌控空间。比如医院可以通过义诊和开展疫苗接种等活动参与对农民疾病的筛查和预防，普及健康知识与疾病预防知识，引导个体对疾病预防和康复的重视，帮助农民形成健康生活方式，等等。因此，从医保支付改革方案来讲，它可以激励医院建构这样的行为。。这种行为逻辑将人民健康与医院收入挂钩，打破了以往业务量与收入挂钩的供给机制，但却需要一个长时间的调整。短时间内对医共体最有益的方案是：利用不同层级医疗机构差异化的医保报销政策，将常见病留在底层看，以此实现结余。因此，提升农村医疗机构的医疗服务能力和对农民的健康管理成为发展重点。

一方面，医共体实行“上派与下沉”的人才培养机制，即总院将本机构的医疗人才派到分院带教、指导，分院上派医务人员到总院学习、培训。并通过学科带动、“传帮带”、学徒制等多种方式来提升农村医疗机构的服务能力。另一方面，组建由县级医师、卫生院公卫医师与护士、村医组成的家庭医生服务团队，加强农民的健康管理服务。对于农民来说，他们既可以在家门口以一级医疗机构的服务价格享受二级医疗机构的服务，实现经济与距离可及，又可以享受家庭医生的全方位健康管理。

在政策设计层面，医共体似乎是可以实现多方利益主体互利共赢的“公正制度”。然而，在以往研究中，有研究者认为通过行政手段组建医共体的方式并不可靠[2]朱恒鹏：《分级诊疗难形成根源在医疗不在医保》，《中国医疗保险》2017年第5期。，医共体在构建及运行中存在一些问题，如配套政策滞后、财政投入与激励机制不足等[3]于亚敏、代涛、杨越涵等：《天长市县域医共体内医保预付制对医疗费用控制研究》，《中国医院管理》2018 年第4期。。那么，S县医共体在实践中，是否能如政策设计那样让各主体都满意，且促进医疗服务公正发展？对此，我们通过一个历时性的观察来加以阐释。

四、新机制建设中利益群体的互动与应对策略变迁

1.高效动员、执行共识与成效显现（2017—2018年）

（1）政治动员与共识建立

S县医共体的动员是“一把手工程”，由县委书记和分管医疗的副县长亲自动员和监督，从以卫健局、医保局、人社局等为代表的多个职能部门，到县级医院、乡镇卫生院和社区，直接追责到不同组织群体的“一把手”（X0615ZM）[1]按照学术惯例，本研究所有的地名、人名均做了匿名化处理，在后文对访谈对象访谈内容的引用上，采用字母加数字的组合来表示访谈信息。其中首字母X代表县级政府官员，A代表医共体总院A的访谈对象，B代表医共体总院B的访谈对象，其余首字母代表不同农村医疗机构（卫生院与村卫生室）的访谈对象。。这种自上而下的政策推动快速地实现了不同利益群体对政策的宣传和基本认同，为后续执行工作扫除了不少障碍。然而笔者发现，除了政治动员因素，由“利益”所产生的吸引力才是达成执行共识的关键。

作为欠发达县域，S县经济发展水平较低[2]根据2019年中国县域统计年鉴，S县2018年GDP为89.05亿元，远低于同年全省县域平均值的139.33亿元。结合S县所属地级市的2021年统计公报数据可知，S县2020年GDP总量在全市排名相对落后，2019年人均GDP在全市倒数第二（基于数据可得性）。，地方政府很难在经济发展上取得突破性成效，相比之下，民生工程容易成为地方政绩工程的突破口。地方政府官员也曾提及：“能让县委干部在全国会议上讲本县案例和经验的有几个项目？没几个，但我们医共体就是其中一个。”（X0610JY）因此，S县政府官员愿意投入更多注意力在医共体建设上。

对于县级医院来说，原先属于政府的人事权、组织和经费管理权等可以让渡给自己，作为“竞争对手”的卫生院成为其分院，结余的医保基金也可以用来增加医务人员的绩效，因此有强烈的参与意愿（A0606XL）。在农村医疗机构层面，多数卫生院一直以来医疗业务萎缩，多靠公卫资金供养（B0711DF）。医共体的建设，让它们不仅能够获得提升医疗服务能力的机会，更能获得一些经济激励和晋升机会，所以其积极性也很高（Y0709MZ）。

因此，各医疗服务供给主体在种种利益的吸引下形成了执行共识，快速地推动了医共体政策的落实，在短时间内成效显著。

（2）改革后农村医疗服务供给体系的改善

在这一年中，S县出台了配套文件，营造了利于新型医疗服务供给体系发展的制度环境，促进优质医疗资源迅速下沉。2018年累计下派常驻医护人员300人次，建立名医工作室23个，开展专家门诊、手术500余人次。医疗机构间的上下转诊和农民就医秩序有所改善。从数据来看，2018年，S县患者外转人次较上年下降10.5%、住院率下降1.76%，群众医疗总费用支出较上年下降2.08%。其中分院药占比整体下降4%，业务收入增加40.12%，并且实现了医保基金结余[3]文中关于S县的数据均来源于政府部门的医共体建设汇报总结材料。。

2.权力难下放，激励难落实，能力难提升（2019—2020年）

随着工作的进一步推进，2019年的医共体依旧延续了过去一年的成就。但是，在笔者访谈过程中发现各医疗机构的参与热情有了明显回落，政府官员对此也有同样的感受（X0605JY）。为什么基于制度认同和利益吸引的共识并没有在进一步执行中得到巩固和加强呢？

（1）复杂化的治理结构下权力让渡出现困局

医共体改革涉及不同政府部门的管理与合作，政府治理结构的优化和权力的成功让渡是制度推进的关键，也是改革的难点。我们以医共体院长年薪制改革的推进为例，观察复杂的治理结构对改革推进的影响：

“推进医共体建设，医生的激励问题是关键。但很多事项需要多部门共同决策。我们之前提出了院长年薪制，想通过医院管理结构改革来调动医院领导积极参与。但是在政府内部会议上，这项提议被以‘年薪20万元超过县委领导的薪酬’为理由而否决，有几个部门意见很大，难以推进。”（X0606ZZ）

其实，由于不同政府部门在这项改革中不存在共同利益，因此单纯使得某些部门受益的相关提案有可能会受到其他部门的消极对待，比如通过提升院长薪酬来激励医共体政策执行的方案始终难以推进。当变革关乎各自部门切身利益的放权时，权力让渡更难落实。比如，2019年前，医保资金的监管职能属于卫健局下的新农合经办中心，2019年县医保局成立之后，医保基金的监管权移交至县医保局。这一权力配置的转变，让卫健局的官员纷纷抱怨：“不如我们自己管好，医保支付与医疗服务的购买是分割的，造成了合作性困难。现在医院院长更听医保局的话。”（X0610ZM）

由此可见，权力下放是一个复杂的运作过程，政府部门间存在的“权力竞争”导致有关部门“舍不得”放权。这在医共体管理权和人事权的让渡方面也有所体现。

（2）诱发医共体的有效激励未得到真正落实

医共体的核心激励机制是“按人头付费”的医保筹资游戏。该游戏规则被认为可以轻易化解不重视预防、开贵药、重复检查等问题，也可促进医疗资源自动下沉[1][2]顾昕：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》，中国劳动社会保障出版社2008年版，第252页，第132页。。我们也看到了医疗机构在此方面的主动作为。按理说，医保基金的结余作为评估政策有效性的重要指标，应当为后续工作的推进起到积极作用，但实际并不如此。究其原因，主要是作为诱发执行的“激励”并没有完全得到落实。

一方面，医院在牺牲市场收益的基础上取得的资金结余分配并未落实，这直接影响了医院参与积极性（B0702ZZR）。另一方面，“按人头付费”的游戏规则并没有被引进核心的竞争机制。在很多国家，付费者允许民众在一定期限内更换注册，医保费用“随病人走”[2]。但在我国，农民医保费用被按照行政地域进行划分，医保费用流向完全由行政干预决定。这导致两个医共体医保基金的不均衡分配（A0703ZL）。除此以外，在经济激励未有效落实的情况下，政策承诺给总院的人财物的支配权也未完全实现，医共体没有打通成员单位的上下层级关系，仍是“两张皮”（B0702ZZR）。总院虽然参与了分院的人事招聘，但对分院院长的任命并未实现自主，行政力量在其中仍占主导（A0703ZL）。

（3）农村医疗机构发展受到限制

当总院的“权力”没有得到相应的保障、分院也无法分享部分红利时，原先具有独立自主权的分院也很难完全接受总院的管理。

首先，体现在卫生院典型试点选择的过度行政化与地方医疗机构发展能力的矛盾。S县的卫生院被划分为典型试点和一般试点两类。“典型”意味着将接受来自地方政府和医共体总院更多的发展资源，卫生院和辖区内的百姓都能获得优先、优质的医疗资源。但典型的选择受行政干预影响，选择标准通常为容易出效果、方便上级领导参观检查，这些行政因素经常被纳入决策者的考虑范围，而忽略了地方医疗实践能力和卫生院发展的动力和诉求。我们以BS卫生院试点为例进行说明。

案例1：典型试点之BS卫生院

B总院：“从2017到2019年6月，我们重点支援BS卫生院，把副院长都派下去了。将近两年的人财物投入却没效果，就像贫困户一样，它没有自身发展动力。我们想换个点，但我们决定不了。”（B0702ZZR）

Y 和Z 分院：“BS 卫生院领导不想弄，人家觉得没意思，一共20 几个人，没几个有水平的。用人家自己的话说：‘你拿着我的钱，还让我去冒险。’”（Y0719ZG、Z0720FR）

其次，一刀切的医疗政策并不适用于所有地域的发展。根据省政府发布的“基本医疗有保障”标准，每个卫生院都要完成开设住院部的任务，医共体总院对此负有帮扶责任。然而，很多卫生院达不到条件。比如T卫生院，存在着医疗资源及设备短缺、配套条件（床位空间、饮食、照护）不足以及医疗安全难保障等问题。因此，强开住院部的要求不仅没有解决地方医疗服务供给的公正问题，反而给一些卫生院增加了安全隐患和医疗风险（X0605YJ）。

3.妥协与踟蹰（2020年以来）

（1）相互指责的缘由

2020年6月，各方参与主体进入一个奇怪的情境，即均认为改革的最大受益者是其他方，而自身则是最大的奉献者。

医共体总院认为，他们对农村医疗机构的支持是建立在自我牺牲基础上，最大受益方为卫生院和老百姓（A0617G）。分院却认为自身的加入帮总院拉平了其医保资金赤字，最大的受益方是总院[1]在调研中，有访谈对象多次提出：“分院承担的病人有限，很少能产生医保基金赤字的情况；往往县级医院承担病人多，控费能力差，才导致医保赤字。而分院加入医共体后，其辖区居民的医保基金以‘按人头’的方式纳入县级医院（总院）的盘子，所以说分院在一定程度上有助于拉平总院医保赤字的情况。”（Y0618JY、Y0618ZG）。大部分村医则认为改革与自身关系不大。同时，政府官员认为很多医共体成员参与积极性变弱，政府投入很多却并未达到理想效果（X0606ZM）。因此，在政策执行中出现未及时修正的“偏差”，且在诱发执行的“利益”未落实的情况下，各方对于偏离“契约”的行为自然地出现了不满和指责。

（2）医共体总院的“折返”和“无声的反抗”

随着医保基金结余分配的搁置，两个医共体总院相关负责人都表达出“结余没有任何好处，发展靠自己”的观点。总院B 的工作人员说：“我们院长以前每周开会都会强调，‘要控费，能下转的就下转，结余了给大家发绩效’，现在都不说了。”（B0702ZZR）而总院A的医保基金已经出现超额，其负责人表示“想要结余肯定能结余，只不过这种行为没有意义”（A0703NR）。因此，出于对总院发展考虑，只能通过过度医疗等手段来增加业务收入。这种“折返”使得总院和分院重新成为竞争对手。但是，正如总院某院长所强调的，“现在的医共体建设是一种政治任务”（A0617G），在政治立场和制度公正的背景下，医共体成员单位选择了较为隐秘的利益追求方式。

这种稳秘性首先体现在总院与分院间上下联动机制建设的懈怠。医共体政策规定，县级医院通过增设专家号等方式给予卫生院上转病患一些“优待”。但实际上，总院以缺乏对接的人力为由暂缓落实这一政策。其次，提升农村医疗服务能力项目逐渐有了形式化特征。以总院“下派”为例，2020年，医共体A已不是按照卫生院数量下派医师，而是按片区进行分配，有的医师同时承担着三个卫生院的帮扶工作。此外，还有一些“师带徒”“全科医生诊室”等，更多地变成了形式主义的挂牌和书面成果。最后，总院参与积极性降低。县政府官员指出，“以前都是正职院长参加医共体讨论会，现在他们只派副职来”（X0606JY）。而院长们则表示，“开会也不解决实质问题”（A0617G）。

（3）农村医疗机构的弱配合和象征性执行

卫生院作为总院的分院不仅没有实际好处，反而由于所有权与管理权的分离，增加了额外的管理、审批等程序。因此，有的分院在与上级部门配合时表现出敷衍的“弱配合”态度，这也影响了农村医疗服务能力提升。比如X 分院在提出“想发展中医”的诉求被驳回后，便拒绝了总院的帮扶项目（Y0618ZG）。同时，农村医疗人才的培养与留任仍是难题。基于家庭生活改善和个人升职的期望，很多高水平的卫生院医师渴望去县医院或更大的卫生院领更高的绩效工资。因此，在人员双向流转并未打通的情况下，分院培养人才是有风险的（A0703ZL）。有的卫生院宁愿“不培养”，也要“留人”（X0710JY）。

（4）地方政府的“苦衷”

调研期间，政府官员常这样给笔者介绍访谈对象：“这个是我们县医共体的总设计师、总指挥。”从这些称号中可以看出，S县政府对医共体制度是比较满意的。那么，对于如此“优异”的制度设计，地方政府面对执行中的问题为何不纠正？地方政府对此也表示自己有苦衷。

针对结留医保基金政策不落实的原因，他们表示由于国家政策缺乏清晰的规定，从医保基金作为老百姓“救命钱”的角度来讲，不敢轻举妄动。

“《国务院关于印发‘十三五’深化医药卫生体制改革规划的通知》中关于深化医保支付方式改革提到‘建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制’。除此之外，并无再多详细内容。但是，‘留用’的范畴是什么？是留到下一年度的医保基金中再用，还是可以用于医院医疗卫生服务的发展与改善？并没有明确的指示，我们也没听说其他地方有动过，我们也就没动。”（X0715WW）

尽管国家给予地方政府创新的空间有限，但作为地方试点，本身就需要在某些方面有所突破。地方政府基于政治压力和规避风险的考虑，即使知晓医共体推进的阻碍，却表现出政绩驱动下“想”改变，以及政治风险下“无力”改变的行为特点。

在这个过程中，医共体与地方政府形成了同一个利益攸关的政绩共同体[1]于建嵘：《破解“政绩共同体”的行为逻辑》，《廉政文化研究》2011年第1期。，医共体需要来自政府更多的资源和政策支持，而地方政府需要医共体在改革中有优异的表现以作为地方政绩。这也决定了即使当下医共体参与积极性减弱，甚至表现出一种低效、不可持续的发展状态，但只要它曾经有过不错的成绩，就可以将其作为一种政绩表现上报获得回报。因此，医疗机构无论是“折返”，还是象征性、形式性参与，地方政府都是可以容忍的，而这种容忍也继续催生了医疗不公正事实的产生。

五、关于医疗服务改革的公正性讨论

1.对实践公正的评述

通过对S县的医疗实践进行客观评述，我们发现医共体在缓解农村医疗服务供给不公正的问题上，有几个突破性进展：其一，形成了偏向农村医疗卫生体制改革的制度方案；其二，改变了农村旧有的医疗服务供给结构，提升了农村医疗服务能力；其三，加大了对卫生院的资源倾斜，改善了农村医疗机构承担基本医疗服务供给任务的硬件基础；其四，进一步改善医疗服务的城乡不公与区域不公。

然而，当下的农村医疗服务供给体系仍存在着以下不公正事实：第一，多元群体间利益配置不公正的社会现实影响了新型医疗服务供给体制的正向变革，政府权力让渡出现困境，医共体的激励机制不足。第二，不充分、不民主的公共理性和决策占有较大比重，多层级的沟通渠道并不畅通。S县医共体的公共讨论多来自政府部门与医疗机构，普通民众作为医疗服务的接受者并没有真正参与。第三，对农村进一步健康可行能力改善缺乏重视。社会转型发展下人们对农村医疗服务提出了更加多元化的需求。医共体机制在医疗服务能力建设和农民健康管理中的关键作用未充分发挥。

2.在实践中对医共体政策内容的反思

公正的推动和不公的消除需要制度设计、相应的行为调整和社会制度修正程序的联动[2]阿马蒂亚·森：《正义的理念》，王磊、李航译，中国人民大学出版社2012年版，第249页。。当下存在的不公正事实，有些是由于在实践中受到阻碍，有些则是医共体制度设计本身的问题。在此，结合实践，我们认为医共体政策在制度设计中至少有如下方面亟须进一步优化：

第一，农村医疗发展的首要难题是医疗人才匮乏。原本医共体政策设计了“县管乡用、双向流动的人才供给机制”来应对这一难题，但这一机制并没有被重视，一方面受到地方政府人事改革迟缓的掣肘，另一方面缺乏清晰明确、科学合理的绩效考核指标，无法有效推进医疗人才在农村驻扎。

第二，医保支付改革方案细节设置有待完善。医保制度改革是医共体整合的核心，包括总额测算方式、医保资金分配、医保支付方式和支付标准、资金结余分配及超支分担、配套考核等[3]李芬、陆士辰、顾淑玮等：《我国医共体医保制度改革进展及其影响分析》，《卫生经济研究》2020年第8期。。但S县医保支付方案细节设计不足，未涉及医保结余与超支的详细内容和使用规定，导致结余基金分配的激励措施无法落地。

第三，医疗政策内容上存在与具体实践情境不相适应的情况，例如两个县级公立医院同时帮扶的卫生院过多，其实际能力难以应对。此外，部分卫生院强制开设住院部等也不符合实际。

六、结论与讨论

1.新型供给体系建设的阶段性问题

通过对医共体执行的互动过程和实践公正的讨论，我们发现S县医共体背景下的农村医疗服务体系建设在解决不公正问题的同时又衍生了新的不公正，其发展过程具有阶段性特征。初始阶段是医疗服务体系制度不断完善与形成制度认同的动员阶段。在这一阶段，不同利益群体的认同形成具有强制性特点，且这种强制在新体制的引入与推进上效率很高。然而，我们发现“强制”同意的背后是以利益为本的制度吸引与合作。

随着多元利益群体互动，医共体进入第二阶段。当制度与复杂、多元、具体的社会发生真实的碰撞时，旧有利益结构的稳固性和社会发展的动态性极易导致多元主体在合作中产生冲突。在医共体制度无法满足多元利益群体期待的情况下，制度行动前所约定的“契约”便失去稳定性，由此，基于制度规则的“同意”出现“破裂”。当这种“破裂”又无法通过制度的修正得到修补时，不同利益群体在一定程度上会自行改变约定的“契约行为”，继续追逐各自分散的利益，形成不利于多元主体合作的局面。如果说第一阶段的政治动员解决的是起步问题，那么第二阶段发展要点应集中于解决可持续发展问题上，即如何保证医共体能够继续提供更公正的医疗服务供给。

2.对农村医疗服务供给公正的再思考

当我们从“实践公正”角度去反思“公正制度”时，无论各利益群体的违背契约行为还是新的不公正出现，都并不意味着某种制度的失败，而意味着某种机制的失效或不充分，意味着医共体政策需要再调整的社会现实。

经过分析，我们认为新供给体系未能如医共体设计的那样得以执行的主要原因是涉及利益配置的公正机制没有得到建构和调整，医共体政策也未在实践中根据具体情况进行调适。因此，我们建议：

其一，需要正视利益与责任的关系，利益获取与责任承担应是对应的。利益相关方需明确各自的利益和匹配的相应职责，否则必然会影响改革的进展和主体间的信任。

其二，保证多元利益群体动员的物质基础，完善激励机制。要建立医共体的内部竞争和激励机制，打通医共体内部人员的双向流动和晋升渠道，让农村医疗机构“敢”培养人才，能“留”下人才。同时也要加强对政府相关执行部门的激励。

其三，构建医共体改革的利益协调机制。该机制主要有两个方面的作用：一是通过利益表达来协调利益群体间的冲突；二是给予弱势利益群体参与权和表达权，这有助于化解潜在利益冲突和减少不公正事实。

其四，提升农村医疗服务能力应该成为后续发展的重点任务，要继续提升改善农村医疗水平与农民健康状况的可行能力。