新疆某医院老年社区获得性肺炎住院患者抗菌药物使用情况调查

李燕菊 冯英 周晶晶 刘学江 滕威 毕慧 侯雪娇 敬爽 孙力

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。肺炎是由病原体引起的下呼吸道感染，其特征是从上呼吸道持续扩散，微吸入或大吸入或血行扩散(较少见)，微生物包括细菌、病毒和真菌[2,3]。肺炎是全球最常见的急性传染病之一，具有较高的发病率和病死率。老年患者营养状况不良、机体功能低下，部分患者甚至无法自理，与年轻人比较，老年人更易发生感染，CAP目前已经成为严重危害老年人健康的常见病，且CAP的临床表现在老年人中可能是非特异性[4,5]。老年CAP的发病率日益增加，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。因此，老年CAP住院患者抗菌药物的合理使用成为了目前的一个焦点。为更加深入了解老年CAP住院患者的用药特点，进一步提高老年CAP的治疗水平和治愈率，本文收集了我院老年重症和非重症CAP住院患者的病例，对多指标进行了统计、分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 资料来源于我院2019年1～12月，老年CAP住院患者(年龄≥65岁)病例1 211份，患者均符合2006年中华医学会呼吸病分会指定的《CAP的诊断和治疗指南》中的诊断标准，其中男742例，女469例；重症肺炎527例，非重症肺炎684例。

1.2 方法 采用回顾性调查方法，从我院医疗计算机工作系统中调取符合条件的患者病历资料的相关信息，以《抗菌药物临床应用指导原则》等为合理性评价指标对抗菌药物的使用品种、用药频度(DDDs)、药物利用指数(DUI)、联合用药情况、病原微生物送检情况，药品费用，患者转归等进行数据采集，并利用SPSS统计软件进行分析。

2 结果

2.1 抗菌药物的使用情况统计 重症肺炎患者抗菌药物使用率为99.24%(523/527)，非重症肺炎患者抗菌药物使用率为97.66%(668/684)，抗菌药物使用给药途径以静脉给药为主，共使用26种抗菌药物。应用的抗菌药物的种类主要为喹诺酮类、β-内酰胺类、大环内酯类及噁唑烷酮类等。其中莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦作为《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南《2016版》推荐药物，在重症和非重症患者中具有很高的使用率。见表1。

表1 重症患者与非重症患者使用抗菌药物排名前十位

2.2 2组患者抗菌药物利用情况

2.2.1 根据抗菌药物限定日剂量(DDD)值(参考2014年卫生部公布数据)计算各药物DDDs值及药物利用指数(DUI)值，其中DDDs值=药品总消耗量/该药DDD值、DUI值=DDDs值/实际用药天数，DDDs反映了不同时间段的用药结构和用药动态。DUI可作为判别临床用药是否合理的标准，DUI>1表明处方日剂量超过常规用量，DUI<1表明处方日剂量低于常规用量，DUI在0.9<1<1.1,表明处方日剂量合理。

2.2.2 重症组与非重症组使用的抗菌药物中均以氟喹诺酮类药物中的莫西沙星DDDs位居首位，在对DUI的统计中重症组与非重症组DDDs排名前10位的抗菌药物中，DUI在0.9～1.1仅有6种，说明我院抗菌药物利用存在不合理的方面。重症组以卡泊芬净的DUI最高，达2.59；非重症组以头孢甲肟的DUI最高，可达2.03，说明这两种药物可能存在滥用情况。见表2。

表2 重症患者与非重症患者DDDS排名前10位的抗菌药物统计

2.3 2组患者应用抗菌药物品种数情况 重症组和非重症组使用人数除在使用2个品种抗菌药物差异无统计学意义(P>0.05)外,其余差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者抗菌药物联合用药情况 对于重症患者和非重症患者在二种抗菌药物联用人数差异无统计学意义(P>0.05)，二联用药方案是我院常见的用药方案，对于重症患者和非重症患者均有较高的适用性。二联用药方案是头孢菌素类+氟喹诺酮类；三联用药方案为头孢菌素类+氟喹诺酮类+硝基咪唑类、头孢菌素类+氟喹诺酮类+抗真菌药。见表4。

表4 2组患者抗菌药物联用情况统计 例(%)

2.5 2组患者标本送检情况 目前共检出病原菌19种，非重症与重症老年人CAP致病菌中主要以革兰阴性杆菌为主(53.54%)，其中以大肠埃希菌所占比例最高(51.89%)，其次是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主(26.92%)。重症患者病原菌中革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等；非重症患者病原菌中革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等；重症患者革兰阳性菌中主要为金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌等；非重症患者革兰阳性菌中主要为金黄色葡萄球菌；2组患者真菌中主要为白色念珠菌等。见表5。

表5 2组患者标本送检情况

2.6 2组患者病原菌分布情况 我院非重症与重症老年人CAP标本送检率达94.72%，527例重症患者中标本送检520例(送检率98.67%)，684例非重症患者标本送检627例(送检率91.67%)，其中重症组送检率高于非重症组。送检标本为以全血，痰、尿、气管抽吸物等为主。见表6。

表6 2组患者病原菌分布情况统计

2.7 2组患者抗菌药物疗程与费用情况比较 重症组与非重症组抗菌药物平均疗程差异无统计学意义(P>0.05)，重症组患者平均住院费用、平均药品费用、平均抗菌药物费用均极显著高于非重症组患者(P<0.01)。见表7。

表7 2组患者抗菌药物使用病程及费用统计

2.8 临床转归 527例重症患者在使用抗菌药物后，治愈55例(10.44%)，好转283例(53.70%)，未愈或死亡160例(30.36%)，自动出院29例(5.50%)。

648例非重症患者在使用抗菌药物后，治愈64例(9.88%)，好转554例(91.67%)，未愈或死亡7例(1.08%)，自动出院24例(3.70%)。

3 讨论

CAP的疾病特点是高发病率、高医疗资源消耗和高病死率，故一直都受到高度重视。CAP最常见的病原体是肺炎链球菌和肺炎支原体，因此初始经验治疗方案所选药物应该覆盖这两种病原体，本研究中所检出革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，与国内有关报道[6-8]相符。故我院使用频率最高的药物为氟喹诺酮类和头孢菌素类，符合CAP指南中老年人的用药原则[9]。

目前在国际上许多学者认同将喹喏酮类作为经验性治疗CAP的一线药物，其中莫西沙星为推荐的主要经验性药物之一[10]。首先，莫西沙星对革兰氏阳性球菌覆盖率有所提高的同时对革兰氏阴性细菌还保持良

好的敏感性，其次莫西沙星具有良好的穿透力，治疗老年重症肺炎时可快速改善临床症状、缩短住院时间并且降低死亡率[11,12]。最后莫西沙星与其他喹诺酮类药物比较，诱导光毒性作用的倾向较低，安全性好[13]，基于以上原因，常选用莫西沙星用于老年CAP患者的治疗。

二、三代头孢菌素类抗菌药物因其耐受性好、不良反应低，使用频率仅次于喹诺酮类，头孢菌素类抗菌药物主要代表药物是头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松钠。重症组与非重症患者组比较，使用碳青霉烯类抗菌药物明显增加，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》，有基础疾病及老年人，要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需进一步评估是否有超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的出现，对于这部分患者可选用碳青霉烯类的抗菌药物。

在对DUI的统计中重症组与非重症组DDDS排名前10位的抗菌药物中，DUI在0.9～1.1的仅6种，说明我院抗菌药物利用可能存在不合理的方面。重症组以卡泊芬净的DUI最高，可达2.59；非重症组以头孢甲肟的DUI最高，高达2.03。DDDs评价抗菌药物的DUI的临床价值时，不能简单从DUI与1.0的远近关系判断抗菌药物在疾病的治疗中是否合理，而应综合考虑患者临床生理病理情况[14,15]。老年人的身体功能开始退化，对药物比较敏感，而临床上抗菌药物治疗剂量未见调整，可能由于老年患者抵抗力下降，呼吸功能减退，病变易加重，需要加大剂量来控制病情，这也是导致DUI值偏大的原因之一，因此DUI值偏大并不能完全表明药物滥用。

CAP病原体的种类繁多且复杂，感染难以控制，极易发展成重症肺炎或多脏器功能障碍综合征等，临床死亡率较高，因此需尽快进行病原菌检查以达到对因下药。目前由于抗生素的滥用导致耐药菌不断增多，因此根据患者药敏结果及时调整用药尤为重要。目前的研究表明，CAP中有相当一部分为混合感染，单一药物往往无法控制病情，因此对重症患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗，需采用联合用药获得协同的杀菌活性并且扩大抗菌谱的覆盖，从而达到更佳的治疗效果。我院2组联合给药均以头孢菌素类联合氟喹诺酮类为主，与马军党等[16]研究社区获得性肺炎患者最常见的抗菌药物联用方式一致。并且已有研究表明，早期喹诺酮类药物的联合治疗略优于单用头孢菌素[17]。

重症组患者平均住院费用、平均药品费用、平均抗菌药物费用均显著高于非重症组患者，这与杨建南等[18]研究结果一致，其主要原因是抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量足疗程、联合用药。Metlay等[19]建议抗生素治疗的持续时间为确保临床稳定的有效性[解决生命体征异常(心率、呼吸速率、血压、氧饱和度和温度)、进食能力和正常发酵]，并继续抗生素治疗，直到患者达到稳定，其治疗时间<5 d。谭星宇等[20]研究发现影响CAP住院费用的主要因素依次为：住院天数、住院期间抗菌药物静脉点滴时间、是否有重症肺炎和基础疾病种数等，重症肺炎住院费用显著高于非重症，可能原因重症肺炎住院时常需要吸氧、抢救、特护，甚至机械通气，抗菌药物静脉点滴时间及住院时间也相应延长有关。

综合上述研究表明，我院老年CAP患者的抗菌药物使用基本是合理的，存在个别抗菌药物选用不合理现象。由于目前我国细菌耐药性问题日趋严重，病原菌标本的正确留取和送检，抗菌药物的合理选择及联用，患者个体化用药方案的制定，都将为临床合理使用抗菌药物提供最有利的支持。