基于老年综合评估的康复方案对老年肺部感染患者社会功能及心理状态的影响

李月茹 赵晓秋 严晓妹

随着我国老龄化加剧，老年性疾病发病率增高，有报道显示，老年肺部感染患者病死率高达11%～26%[1]，严重威胁患者生命安全，而老年肺部感染患者的康复干预也成为近年来研究的热点。随着生物-心理-社会医学模式的转变，既往以疾病诊疗为中心的康复干预已难以满足该类患者需求，老年综合评估(CGA)是一种多维度跨学科的诊断过程，可从躯体及心理健康、功能状态、社会功能等多方面评估患者病情，为患者制定个性化综合康复计划[2]，已在恶性肿瘤[3]、心脏疾病[4]、精神疾病[5]等患者的康复干预中取得了良好的成效，为此，本研究探讨基于老年综合评估的康复干预在老年肺部感染患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2020年8月在我院住院治疗的老年肺部感染患者120例患者，入院时间先后顺序将入选患者分成干预组与对照组，每组60例。干预组男47例，女13例；年龄60～78岁，平均年龄(65.23±7.05)岁；合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，脑卒中16例，痴呆症10例，冠心病11例；对照组中男49例，女11例；年龄60～76岁，平均年龄(66.02±7.13)岁；合并基础疾病：COPD 22例，脑卒中18例，痴呆症8例，冠心病12例。2组患者上述临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求，且通过医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥60岁；②衰弱和(或)患多种慢性疾病、服用多种药物、潜在或已经有部分功能丧失和(或)伴有老年综合征；③符合社区或医院获得肺炎诊断诊断标准[6,7]；④神志清楚、呼吸功能及循环功能稳定；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除标准：①合并肺癌、阻塞性肺炎、活动性肺结核等肺部病变；②患心力衰竭、免疫缺陷综合征、脑外伤、脑血管意外等严重疾病；③近期正进行其他相关康复训练；④配合依从性较差者。

1.3 方法

1.3.1 对照组行常规治疗：在积极治疗基础疾病基础上，行抗感染治疗、肺感染病原治疗、呼吸支持治疗及非抗菌药物治疗等，同时予以预防误吸、减少定植等针对性的预防措施。

1.3.2 干预组行老年综合评估的康复干预：患者入院当天，有护士协助医师对患者开展CGA评估，包括：采用日常生活能力量表(ADL)、使用器械日常生活能力(IADL)评估身体健康状况；采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)、焦虑自评量表(SAS)、老年抑郁量表(GDS)评估精神健康状态；采用社会支持评估问卷(SSA)评估社会支持；采用简易微营养评定(MNA-SF)评估营养健康状况。4个维度评分均采用25分制，计算总评分0～100分，评分越高表明健康状况越差，将CGA评估出现“+”、“++”结果的患者制成CGA评估一览表，方便重点关注患者存在的问题，并组织多学科诊疗指导个体化干预措施，根据患者存在的问题选择如下相应的措施方案：①功能锻炼：卧床期指导患者进行呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸30 min/次，腹式呼吸5 min/次，上、下肢各关节部位伸屈、抬高训练20 min/次，每组训练3～4次/d；可下床活动者指导其进行主动功能训练，包括上肢功能训练、下肢功能训练及有氧呼吸运动训练期间严密关注患者体征变化；②营养康复干预：根据营养状况制定科学饮食方案，给予合理的以蛋白质(1.0～1.2 g ·kg-1·d-1)、热量(25～30 kcal·kg-1·d-1)及维生素食物摄入，忌食刺激性食物，记录患者每日进食量，进食不满足要求者可辅助营养补充剂(如高蛋白营养补充剂)，必要时给予静脉营养;③心理干预：采取团体干预结合个体化干预的形式，邀请心理科医师对出现焦虑、抑郁、悲观等心理情绪的患者进行集中授课，并有心理医师着重对严重心理问题患者进行心理疏导；本科室医生及责任护理加强对患者心理辅导，筛查出产生不良心理的原因，予以针对性个体化辅导； ④认知障碍干预：对呼吸受阻、通气不足者，给予持续低流量吸氧治疗，并嘱其家属24 h陪护，并嘱护士增加巡视次数；对长期痰液黏稠不易咳出者，予以雾化吸入治疗，促进痰液排除；针对活动无耐力者，嘱其绝对卧床，适当抬高床头，并严密监测心肺功能变化；严重认知障碍者请神经科医师会诊。

1.4 观察指标 记录患者入组时和干预3个月后日常生活能力量表(ADL)、使用器械日常生活能力(IADL)、焦虑自评量表(SAS)、老年抑郁量表(GDS)评分、简易智能精神状态检查量表(MMSE)及社会支持评估问卷(SSA)等量表评分变化及住院时间，并使用肺功能测量仪(德国耶格Master Screen)测定患者肺功能，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰值流速(PEF)；患者出院后采用电话或门诊随访的方式随访1年，截止至2021年8月31日，记录患者终点事件，包括肺部感染再住院率、存活率、全因死亡率。

2 结果

2.1 干预前后各量表评分变化比较 入组时2组患者各量表评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，干预组ADL、IADL、MMSE、SSA、MNA-SF量表评分均高于对照组，而SAS、GDS低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后各量表评分变化比较 n=60,分,

2.2 干预前后肺功能指标变化 入组时2组各肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组肺功能指标均明显改善，干预组FVC、FEV1、FEV1/FVC及PEF均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后肺功能变化

2.3 干预后终点事件比较 随访1年，2组均无失访患者，随访率100%；干预组肺部感染再住院率及全因死亡率均低于对照组(P<0.05)，且存活率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预后终点事件发生情况比较比较 n=60,例(%)

3 讨论

老年人群基础疾病多、免疫功能低下、各器官功能退行性改变，老年肺部感染发病率高，且预后极差，是导致老年人群高死亡率、高住院率的重要原因[8]。老年肺部感染的康复治疗是改善患者预后的重要内容，但该类患者病情复杂多变、问题复杂多样，且高危因素众多，目前的康复治疗评估仅局限于单一的安全问题，而老年患者的特殊性往往影响其预后的重要原因[9]。因此，科学全面的评估是老年肺部感染患者康复治疗的关键，也是改善患者预后的重要前提。

CGA主要通过对老年患者的疾病状态、躯体功能、心理和认知功能、社会功能等方面进行综合评估，从而帮助医生制定治疗决策[10,11]。研究发现，CGA的应用可降低老年慢性心力衰竭患者全因病死率和反复住院率，并对心血管事件的预防具有积极意义[12]。有学者发现，基于CGA的康复治疗可改善肺部疾病患者负性情绪，提升生活质量，并有助于促进肺功能恢复[13,14]。提示基于CGA的康复干预可提升患者躯体功能和社会功能，改善患者营养状况及心理状态，与相关文献报道结果[15,16]一致。医务人员在患者入院时即实施CGA初步筛查，快速发现各患者的特异性及潜在问题，并根据CGA发现的问题采取进一步的专科量表评估，并定制个性化干预措施。其中老年肺部感染患者心理问题较为突出，主要由于老年患者兴趣丧失、自我评价下降、悲观失望及厌世心理，加之肺感染所致的临床症状加重心理负担，使得患者治疗依从性低，影响疾病的控制和治疗[17]。通过CGA的评估，采取团体干预结合个体化干预，可帮助患者消除负性情绪，同时通过康复知识宣教活动，以及引导、鼓励的方式帮助患者树立康复信心，建立良好的医患关系，使患者获得支持与关怀，从而促进患者社会功能恢复。同时基于CGA制定的躯体功能锻炼和营养支持，能在“以疾病为中心”的治疗基础上，帮助患者建立良好的生理基础，促进机体免疫功能恢复，有利于疾病转归。

同时，本研究表明基于CGA的康复干预有助老年肺部感染患者肺功能恢复，与汪珺等[13]报道结果一致。笔者分析，一方面，基于CGA的系统化的功能锻炼指导是改善患者肺功能的重要措施，已有研究证实，强化缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼能改善双肺通气功能，并可通过刺激肋间神经调节中心静脉压而间接提升肺顺应性，从而拮抗肺部感染所致的呼吸功能的减退，促进肺功能恢复[18,19]；另一方面，基于CGA的心理、营养、认知障碍干预，可综合提升机体整体功能，调节机体免疫功能，改善肺功能，促进患者快速康复[20]。此外，本研究随访1年发现，干预组肺部感染再住院率及全因死亡率均低于对照组，且存活率高于对照组(P<0.05)，进一步证实基于CGA的康复干预可改善老年肺部感染患者临床预后，降低病死率，具有较高的应用价值。

综上所述，基于CGA的康复干预可改善老年肺部感染患者社会功能及心理状态，促进其肺功能恢复，并能降低患者再住院率及全因死亡率，值得临床推广。