围术期经皮穴位电刺激对中老年患者电休克致中枢神经损伤及记忆能力的影响

欧益金 邹灿芳 钟秀珍 鲁义

广州医科大学附属脑科医院1麻醉科，2老年科（广州 510370）；3广州医科大学附属中医医院麻醉科（广州 510140）

短期学习记忆障碍是精神疾病患者电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）术后常见并发症[1⁃3]。因生理退化或疾病等原因致中老年人群普遍认知功能尤其记忆能力较常人降低，ECT加剧记忆障碍，跌倒骨折致残的风险增加[4]。因此，中老年患者在ECT后的中枢神经功能尤其是记忆能力的保护具有重要临床意义。有研究[5⁃7]采用联合药物、心理干预、经颅磁刺激等措施治疗电休克后的记忆功能损害，但因药物不良反应、治疗风险及疗效等原因未能推广应用。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）可改善老年骨科患者术后认知功能[8]，但在电休克患者的应用尚无文献报道。本研究探讨围术期应用经皮穴位电刺激对中老年患者电休克致中枢神经损伤及记忆能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年12月至2021年6月行ECT治疗的住院患者，性别不限，年龄50～70岁，ASAⅡ⁃Ⅲ级。排除标准：颅内肿瘤、血管畸形、脑积水、脑卒中、脑炎等器质性病变；阿尔茨海默病及其他痴呆病史；智力缺陷或术前简易精神状态检查表（mini⁃mental state examination，MMSE）得分低于24分；交流沟通困难；刺激穴位皮肤严重感染；有长期物质或药物依赖病史。采用电脑生成随机数字表法，将30例入组患者随机分为对照组（C组）和经皮穴位刺激组（TEAS组），并记录两组患者性别、年龄、受教育程度、疾病诊断等一般情况。本研究经医院伦理委员会批准（伦理2019⁃02⁃25），患者均被告知研究目的和实验方案，并积极配合记忆量表的测评。

1.2 经皮穴位电刺激方法两组患者在围术期内每次ECT治疗前日的15时操作，连续2周，由固定一名接受过中医科培训的医师负责TEAS操作。取穴：双侧合谷穴、双侧内关穴和大椎穴。合谷穴定位：手背第二掌骨中点的拇指侧，定位时可以用一手的拇指第一个关节横纹正对另一手的虎口边，拇指屈曲按下，指尖所指处就是合谷穴。内关穴定位：在前臂掌侧，腕横纹上2身寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。大椎穴定位：后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷。酒精擦拭患者皮肤后，贴上电极片连接LH402H韩式穴位神经刺激仪，采用疏密波，频率2/15 Hz，强度为10～30 mA，分别接上阴阳极导线。对照组不接通电源。TEAS组接通电源，强度调节至以患者疼痛不能耐受的最大水平，电刺激持续30 min。

1.3 麻醉与电休克方法两组患者电休克治疗每周1、3、5治疗，连续2周，以6次为一疗程。每次麻醉前要求禁饮6 h，禁食8 h。依次静脉注射阿托品0.5 mg，依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，琥珀酰胆碱0.5～0.8 mg/kg，行人工球囊辅助呼吸。等琥珀酰胆碱肌松作用完全起效后行电休克治疗。电极放置于双侧颞部，首次电休克的刺激电量以（生理年龄的5倍×0.8）mc起，根据脑电监测的波形变化调整下次刺激电量。电休克放电完毕持续人工球囊辅助呼吸至患者自主呼吸恢复。Steward评分＞4分后车床送返病房。入组患者的麻醉与电休克治疗均由同一组医师操作完成。

1.4 观察指标主要指标：首次电休克前（T1）、和末次电休克次日（T2）测评简易精神状态量表（MMSE）和韦氏记忆量表（wechsler memory scale，WMS）；抽取静脉血检测中枢神经特异性蛋白（S100β蛋白）、神经元特异性烯醇化酶（neuronspe⁃cific enolase，NSE）浓度；次要指标：两组电休克围术期（首次电休克前日至末次电休克次日）不良反应（头痛、头晕、恶心呕吐、肌肉酸痛、发热）例数和发生率。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS 26.0进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内差异采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较本实验30例患者中2例因不耐受未能配合坚持穴位刺激全疗程，1例因费用问题未能完成6次电休克疗程，3例因MMSE评分低于24分而排除。故实际纳入24例，按随机数字表分为对照组12例，TEAS组12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

组别TEAS组对照组t/χ2值P值男/女（例）6/6 2/10 3.000 0.083年龄（岁）66.33±5.26 65.33±5.88 0.439 0.665小学/中学及以上（例）6/6 7/5 0.168 0.682抑郁症/其他精神障碍（例）11/1 10/2 0.381 0.537

2.2 记忆量表评分的比较在T1时两组MMSE、WMS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在T2时TEAS组MMSE、WMS评分均明显高于对照组（P＜0.05）。组内比较，TEAS组患者T2时MMSE评分较T1时下降（P＜0.05），WMS评分T2时与T1时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T2时两种记忆量表评分均较T1时下降明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者MMSE和WMS量表评分比较Tab.2 Comparison of the scores of MMSE and WMS betwen two groups±s

表2 两组患者MMSE和WMS量表评分比较Tab.2 Comparison of the scores of MMSE and WMS betwen two groups±s

注：与同时刻TEAS组相比，*P＜0.05

组别t值P值t值P值TEAS组对照组t值P值MMSE总分(分)T1 26.92±1.98 27.25±1.60-0.454 0.654 T2 23.58±4.23 19.58±4.80*2.167 0.041 3.743 5.903 0.003 0.000 WMS总分 (分)T1 87.33±17.86 84.25±16.61 0.438 0.666 T2 82.25±18.68 58.67±11.03*3.765 0.001 1.959 0.088 0.076 0.000

2.3 NSE与S100β浓度的比较在T1时TEAS组与对照组相比，NSE与S100β浓度无明显统计学差异（P＞0.05）；在T2时TEAS组NSE与S100β浓度均明显低于对照组（P＜0.05）。TEAS组患者T2时S100β浓度较T1时下降（P＜0.05），NSE浓度T2时与T1时比较无明显统计学差异（P＞0.05）；对照组T2时NSE与S100β浓度均较T1时无明显下降（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血液检测指标值的比较Tab.3 Comparison of blood test indexes between two groups±s

表3 两组患者血液检测指标值的比较Tab.3 Comparison of blood test indexes between two groups±s

注：与同时刻TEAS组相比，*P＜0.05

组别TEAS组对照组t值P值NSE（ug/L）T1 15.41±3.61 15.17±2.07 0.201 0.842 T2 13.20±2.08 16.05±2.24*-3.345 0.003 t值2.955-1.241 P值0.013 0.240 S100β蛋白（ug/L）T1 0.07±0.03 0.08±0.02-0.122 0.904 T2 0.04±0.02 0.09±0.03*-4.333 0.000 t值3.931-1.802 P值0.00 0.23

2.4 不良反应的比较TEAS组头痛发生率较对照组降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），其余不良反应发生率两组差异无统计学意义（表4）。

表4 两组患者ECT后累计不良反应情况的比较Tab.4 Comparison of adverse reactions after ECT between two groups 例（%）

3 讨论

无抽搐电休克（MECT）是治疗精神疾病的有效物理方法，但反复诱发大脑癫痫样放电，易致中枢神经功能尤其记忆功能的损害[9-10]，然尚无有效的防治技术。研究[11-14]指出人类学习记忆能力与大脑海马结构及脑内化学成分变化有关。海马炎症发生、脑组织缺血再灌注损伤、细胞线粒体损害、细胞凋亡、变性等，均或是ECT后记忆障碍机制。而电针刺激能降低海马组织谷氨酸含量，下调海马NMDAR1的表达，减轻细胞凋亡的发生，改善学习记忆功能，发挥脑细胞保护作用[15-17]。

针刺疗法是中国传统医学的重要部分，最早记载于《黄帝内经》。自1996年韩济生院士提出“针刺辅助麻醉”的理念，极大推动了针刺技术在围术期的临床应用。围术期电针刺激具有降低应激反应，保持机体内环境稳态，参与多个器官（脑、心脏、肺脏、肝脏等）的保护作用；可通过启动内源性脑保护机制，改善脑组织微循环及其氧代谢，抑制海马细胞凋亡等方式参与脑组织的保护[18-23]。

经皮穴位电刺激是一种经皮神经电刺激与针灸穴位疗法相结合的新型针灸治疗方法，具有与电针相似的中枢及外周作用[24]，本研究穴位的选取主要根据中医理论基础和文献资料相结合。合谷穴是手阳明大肠经原穴，中医理论认为能镇静安神、疏风解表、通经活络之效。针刺合谷穴可激活部分与认知、记忆相关的脑区，如颞叶海马、顶叶等，具有改善记忆功能的作用[25]。内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一，中医认为心保经络与精神疾病有关，可宁心安神、理气镇痛。针刺内关穴可有效改善患者的精神状态，降低认知功能障碍的发生率[26]，从而改善神经系统相关疾病。大椎穴循督脉上传头颈，针刺大椎穴可提高学习记忆能力，可能与降低氧化应激，增强海马抗氧化能力有关[27]。

本实验神经损伤的检测指标[28]有：（1）中枢神经特异性蛋白（S100β蛋白），主要由神经胶质细胞合成和分泌。正常浓度S100β蛋白对神经细胞起到营养作用，高浓度的S100β蛋白有神经毒素作用，可引起神经细胞凋亡。（2）神经元特异性烯醇化酶（NSE），特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞中，是催化糖酵解过程的关键酶，是维持神经元细胞膜兴奋性的必需成分。神经元损伤或坏死时，NSE可迅速释放，通过血-脑脊液屏障进入外周血。本研究TEAS组电休克疗程结束后S100β蛋白及NSE浓度低于治疗前，且明显低于同时刻对照组；提示围术期经皮穴位电刺激可减少ECT后患者血清S100β蛋白及NSE释放，减少中枢神经元损伤与细胞凋亡，对电休克患者有一定的中枢神经保护作用。本研究TEAS组围术期内头痛的例数和发生率低于对照组，提示经皮穴位刺激可能有一定的术后镇痛作用，可减少镇痛药物的使用，可能与促进血浆内ß⁃内啡肽、脑啡肽等内源性阿片肽水平变化有关[29]。但两者差异无统计学意义，不排除因入组例数偏少而影响差异性比较，拟下一步增加入组病例数进行统计。

本实验定义围术期为从首次电休克前1日起至第6次电休克后的次日，共2周。对照组经6次ECT后行简易精神状态量表（MMSE）和韦氏记忆量表（WMS）测评均较术前明显下降，验证了ECT术后存在一定程度的记忆功能损害。TEAS组电休克疗程结束后MMSE评分较术前轻微下降，WMS评分无明显变化，考虑TEAS技术对电休克术后海马功能有一定的保护作用，与同时刻的对照组相比，TEAS组术后两项记忆评分变化方向均一致，均高于对照组，差异具有统计学意义，表明围术期应用经皮穴位电刺激可减轻电休克术后记忆能力损害，对记忆功能有一定的保护作用。这可能与减少血清S100β蛋白及NSE释放，减少中枢神经元损伤与细胞凋亡，进而保护中枢神经系统功能，保护海马记忆功能有关。

本研究采用中医经络穴位理念，围术期内经皮穴位电刺激术是无创、无痛、副作用少、依从性高、医疗风险低、易于开展治疗，具有较强的创新性，在电休克围术期的应用较为新颖，国内尚无文献报道，故入组标准较为谨慎，且因人力操作较为繁琐且耗时较长等主客观原因致入组例数偏少。本研究尚有不足：（1）穴位仅是选取易于暴露体表、易于操作的相关穴位，对其他穴位的电刺激并没有做对照研究；（2）未对穴位刺激下组织与大脑之间联系的递质传递等作出研究。以后将创造条件就上述问题做深入研究。

综上所述，围术期应用经皮穴位电刺激技术可减轻中老年患者电休克中枢神经损伤，改善电休克术后记忆损害。