动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院氨基末端B型钠尿肽前体水平与神经源性心脏损伤的关系及其预后价值

王成，卢光东，刘圣，施海彬

(南京医科大学第一附属医院介入放射科，南京 210029)

颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一种病死率、致残率都极高的疾病，其中约10%～30%的患者死于入院前[1]，即使是幸存下来的患者也有约50%可能会遗留不同程度的神经功能障碍[2]。因此，早期识别影响aSAH患者预后不良的因素并据此指导临床治疗具有重要意义。氨基末端B型钠尿肽(N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是临床上被广泛应用于评估心力衰竭患者预后的实验室指标。研究表明，入院NT-proBNP水平在部分aSAH患者中升高且与患者病情严重程度相关[3-4]，但aSAH发生后NT-proBNP水平升高的原因及其与患者预后的关系尚未有研究报道。有学者[5-6]提出aSAH发生后NT-proBNP水平升高可能与急性脑血管病变后继发的神经源性心脏损伤(neurocardiogenic injury，NCI)有关，但该假说尚未得到证实。因此，本研究拟通过分析aSAH患者入院血清NT-proBNP水平与肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)及心电图的关系来探讨NT-proBNP与NCI的相关性，并进一步探讨血清NT-proBNP水平升高对aSAH患者预后的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2021年4月于我科因aSAH行血管内治疗患者的临床资料。纳入标准包括：(1)aSAH发病后48 h内入院；(2)经计算机断层血管造影或数字减影血管造影证实存在与出血部位相对应的颅内动脉瘤；(3)入院后即刻进行血清NT-proBNP及cTnT的检测，并行12导联心电图检查；(4)年龄大于18岁；(5)数据完整且完成出院后6个月随访。主要排除标准包括：(1)入院后心内科会诊明确诊断为急性心肌梗死；(2)存在可能引起基线及血管内治疗前NT-proBNP水平明显变化的情况，包括：动脉瘤再次破裂、既往患有心力衰竭、既往肾功能不全需长期行透析治疗。

1.2资料收集 通过电子病历、影像归档和通信系统及电话随访收集患者的临床资料，包括：患者年龄及性别，既往是否有高血压、糖尿病，吸烟史、饮酒史，动脉瘤位置、大小、手术方式(单纯弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞)，入院时Hunt-Hess分级、改良Fisher分级等，以及住院期间是否发生迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)。相关评分由具有3年以上临床神经介入工作经验的主治及以上职称医师完成。患者6个月时神经功能情况由专业护士通过电话随访评估并用改良Rankin评分量表(mRS)表示。

DCI诊断标准参照《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》，具体如下：患者出现意识水平降低或新的局灶性神经功能缺损(如偏瘫、偏盲、偏麻、失语)或意识障碍进行性加重(格拉斯哥昏迷量表评分下降≥2分)持续1 h[7]。

1.3cTnT、NT-proBNP检测方法及cTnT升高的诊断标准 患者进入抢救室即时通过肘静脉抽取2 mL静脉血于真空采血管中，离心获取血清保存待检。cTnT水平通过电化学免疫发光分析仪及配套试剂(Roche公司)测定,检测范围为3～10 000 ng/L，低于最低检测限则记录为3 ng/L。cTnT升高定义为≥14 ng/L[8]。血清 NT-proBNP的检测采用FS-301全自动免疫荧光定量检测仪及配套试剂(荧光免疫层析法，广州万孚生物公司)进行。

1.4心电图异常表现定义 心电图异常定义为心电图波形呈现病理性Q波、QT间期延长、ST段改变或T波倒置[9]。

2 结果

2.1纳入患者基本情况 本研究共纳入符合标准的aSAH患者308例，其中男性108例，女性200例，年龄30～88岁，中位年龄为62岁。其中预后不良(mRS>2分)的患者55例(17.9%)，预后良好(mRS≤2分)的患者253例。预后不良患者中男性29例，女性26例，年龄为62(52，73)岁；其NT-proBNP中位水平为558.30(289.00，1 161.00)pg/mL。预后不良患者中Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ级患者共17例，改良Fisher Ⅲ～Ⅳ级44例。纳入患者基线资料见表1。

表1 预后良好与预后不良患者的基线资料

2.2NT-proBNP水平与cTnT水平的关系 患者入院NT-proBNP水平与cTnT水平呈正相关(r=0.454，P<0.001)。cTnT≥14 ng/L的患者共108例(35.1%)，cTnT水平升高患者的NT-proBNP水平[633.5(306.1，1 384.4)ng/L]高于cTnT水平正常患者[459.0(247.8，459.0)ng/L]，z=-7.605，P<0.001。

2.3NT-proBNP水平与异常心电图表现的关系 心电图异常的患者共118例(38.3%)，其中出现ST段双向改变者67例，Q-T间期延长者63例，T波倒置52例，病理性Q波3例，心电图异常组血清NT-proBNP水平[395.3 (173.9,838.7)ng/L]高于心电图正常组[247.8(132.6,420.5)ng/L]，z=-3.784，P<0.001。

2.4aSAH患者不良预后的ROC曲线分析 入院NT-proBNP水平预测aSAH患者不良结局的ROC曲线下面积为0.665，其最佳截断值为318.1 pg/mL时，敏感性为74.5%，特异性为55.7%。mRS≤2分组中，NT-proBNP≥318.1 pg/mL的患者有112例(44.3%)，mRS>2分组中，NT-proBNP≥318.1 pg/mL的患者有41例(74.5%)，差异有统计学意义(χ2=16.566，P<0.001)。

2.5影响aSAH预后的多因素Logistic分析 将单因素分析中P<0.10的变量(男性、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级、改良Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级、DCI、cTnT及NT-proBNP≥318.1 pg/mL)纳入多因素Logistic回归分析显示，入院NT-proBNP≥318.1 pg/mL水平、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅴ级、男性及DCI是aSAH患者预后不良的独立危险因素，OR(95%CI)分别为2.794(1.291～6.049)、6.073(2.956～12.477)、2.559(1.232～5.312)、5.118(2.222～11.787)，P均<0.05。

3 讨论

NCI是急性脑血管事件后常见的并发症，在国内又被称为脑心综合征[10]。NCI的发生是由于急性脑血管疾病累及自主神经系统导致的心血管功能障碍，临床上表现为心电图异常、肌钙蛋白水平升高及心室收缩功能障碍[11]。王红芹等[12]报道，NCI的发生是aSAH患者病情恶化的危险信号，病死率高达51.3%。因此，对于aSAH患者，早期发现NCI并及时干预极为重要。

NT-proBNP是心室壁压力改变时分泌的一种神经激素，与B型钠尿钛(BNP)一样常作为反映心脏功能和评估心力衰竭程度的重要心脏学指标[13-14]，但与BNP相比，NT-proBNP半衰期更长，理化性质更为稳定[15]，因而更加适合常规临床检测。本研究发现，约有49.7%的aSAH患者入院NT-proBNP水平明显升高，且存在cTnT水平升高及心电图异常aSAH患者的血清NT-proBNP水平明显高于正常组，aSAH患者入院血清NT-proBNP水平与cTnT水平呈正相关。鉴于cTnT水平升高及心电图异常是aSAH后NCI的重要表现，这些结果说明aSAH发生后NT-proBNP的水平升高与NCI的发生密切相关。

本研究还发现，aSAH患者预后不良组的血清NT-proBNP水平显著高于预后良好组，入院NT-proBNP水平升高是aSAH患者预后不良的独立危险因素。Lu等[3]发现在入院时NT-proBNP水平较高的aSAH患者中，DCI的发生率明显增加；Zhang等[16]在一项涉及36项研究3 917例患者的Meta分析中发现NT-proBNP水平升高与aSAH患者DCI的发生率增加显著相关。这些证据表明NT-proBNP水平升高与aSAH患者预后的关系一部分可以用DCI的发生增加来解释。此外，由于aSAH发生后NT-proBNP的水平升高与NCI密切相关[9,17]，NCI对aSAH患者预后的影响可能是NT-proBNP水平升高与不良预后相关的另一重要原因。

本研究存在几点不足。首先，本研究只进行了入院NT-proBNP水平的测定，未进行动态监测来观察该指标变化与患者预后的关系。其次，本研究中缺乏aSAH患者二维超声心动图数据，无法对入院NT-proBNP水平及NCI的关系做更深层次的探究。我们将在后续的研究中改善这些不足，以进一步深化研究内容。