DRG支付方式改革对公立医院管理的影响探析

杨黎明

（北京朝阳医院，北京 100020）

医院是国家医疗服务的主体，可推动医疗卫生服务体系建设。公立医院是医疗服务提供者、成本承担方，在医疗体系中与各相关利益有直接联系，同时也承担着责任与风险，随着国家医疗卫生体制改革政策的不断调整与完善，在一定程度上影响着公立医院的运行与发展。公立医院自身建设与发展在强化内部管理的同时也取决于国家卫生体制机制的整体建设。由于公立医院财政投入不足，医疗服务技术劳务价格未能调整到合理价格水平，加之政府长期控制医疗服务价格。在此背景下，公立医院补偿主要以药品与耗材为主，依据项目付费逐渐出现弊端，会发生诱导患者过度消费医疗资源。为了进一步提升医疗服务质量，控制成本，国家倡导改革公立医院补偿机制，完善医疗服务体系，取消药品加成，完善基本医疗保障支付方式。在这一背景下，2021年11月19日国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求加快推行DRG/DIP支付方式。DRG支付是用来衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，该付费方式可调整不合理费用结构，控制医疗费用持续增长，建立激励约束机制，推进医疗、医保以及以医药改革，提升医院服务质量以及管理水平。

一、DRG支付方式概述

DRG支付方式是指结合医疗资源消耗相似性以及临床病症相似性，即患者疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，将患者进行合理分组，依据分组情况制定适宜医疗费用标准的一种预付打包收费方式[1]。较之传统付费方式，DRG付费更加符合医疗服务的特点，可规范医疗机构诊疗服务行为，可让患者享受优良的治疗技术，减轻医疗负担，其优势显著。当前我国公立医院支付方式多见记账式的按照诊疗项目后付费制度，因财务投入不足，医疗服务技术劳务普遍较低，医院补偿主要借助药品以及耗材完成，依据项目付费制度被看作是诱导消费，极易导致医疗服务价格体系不平衡。因此我国提倡全面落实DRG支付方式，其目的在于借助整体打包的模式，摒弃项目付费制，规范医疗行为，对不合理医疗费用的产生进行有效遏制，对医疗服务价格结构进行不断调整与优化，控制成本，实现财务精细化管理，提升管理质量[2]。

二、DRG支付方式对公立医院管理的影响

（一）对医疗质量质控能力的提升有积极作用

公立医院在实施DRG付费后，对成本管控要求提高，力求从检查、药品、耗材等多方面进行成本管控，加大成本管控力度，提升医疗服务质量，提高管理运营效率。同时这一支付方式要求同病、同价，可有效规范医疗行为，产生对比职能，对同病种超出的诊疗费用进行统计分析，对医院找准自身功能定位起到激励作用，有效提升医疗质量质控能力，通过提高诊疗水平以及服务质量，促使医院整体经营水平提升，实现稳定发展。DRG支付方式的改革有助于提升患者就医体验和就医获得感，可避免患者进行非必需的大型检查，减轻人民群众就医负担，避免过度医疗，降低医疗负担，提升服务质量，提高患者享受更优质的就医体验。

（二）完善医院成本管控体系，提升医疗服务质量

在医疗卫生事业发展中，绝大部分医院选用成本核算方式不够全面，主要采用成本以及间接成本逐级分摊相结合的方式，这一成本核算方式下，间接成本分摊方面缺乏统一标准，导致以此标准进行成本核算，核算结果与实际出现出入。DRG支付方式的出现，为成本核算提出了更高的要求，可规范医疗行为，规避医生在诊疗过程中使用高耗材，有效控制成本支出，进一步优化医院成本管控体系，实现资源合理配置，提升医疗服务质量[3]。

（三）绩效管理对学科能力发展有促进意义

既往管理模式存在粗放式特点，无法满足医疗转型要求。DRG支付方式改革下医保管理，DRG主要以控制经济费用为目标，促使医院能够通过医保DRG付费改革，进一步提升医院绩效管理能力，可实现精细化管理，落实工作量积分。该支付方式主要以病种不同，将其难易程度以及风险系数纳入绩效考核体系，对各学科DRG收治组数、例数以及难度等实施院内考核，可提升学科能力，以优势学科促进医院整体医疗服务质量提高，同时也可对薄弱学科提出合理化改进意见，促进医院转型发展。

（四）推进医院信息化建设

DRG付费通过打包付费的方式能够鼓励公立医院主动控制成本以扩大结余，医保变被动为主动，能够对过度医疗以及医疗费用的不合理上涨进行有效约束，可有效提高资金使用率。该项改革能够驱动医保标准化以及信息化建设，建立起医疗智能监测体系，确保其科学性以及适用性，在医保工作落实过程中，可规避人工抽查审核弊端，借助数据化技术实现向大数据全方位、全程以及全环节智能监控转变，有效提高监管效率[4]。

DRG支付方式在促进医疗卫生改革的同时也为公立医院的发展带来了新的挑战。DRG支付改革的目的在于规范医疗行为，遏制过度医疗，提升医疗质量，即提质控费增效。若医院未能高效推进DRG支付改革，结合公立医院发展状况，对现有支付方式进行创新，实现精细化管理，极有可能出现DRG结余为负的情况，增加医院经营风险。同时该支付方式的有效落实需要强大的信息化系统支撑，消除信息壁垒，但当前部分公立医院信息建设不完善，阻碍DRG支付的推行。除此之外，这一支付方式需要将疾病进行分类编码，要求手术与操作编码系统高度统一，对病案书写质量提出了更高的要求，对医疗服务能力提升将带来更大的挑战。

三、公立医院应对DRG支付方式改革的对策建议

DRG付费管理在具体落实过程中，仍存在诸多风险点，导致DRG付费管理未能完全发挥其作用，需针对问题提出优化策略。

（一）加强医疗成本管控，构建基于DRG成本核算体系

第一，公立医院管理者需改变固有思想理念，提高重视DRG成本管控程度，学习国家制度政策，创新医院医保管理模式，知晓管理要点，依据DRG成本管理要求，构建DRG成本核算体系，确保其可行性与全面性。强化思想建设，让各科室医务人员知晓DRG成本管控目的，营造氛围环境。统筹规划财务信息系统顶层设计，实现财务信息与各系统之间的数据共享，消除信息壁垒，便于预算工作的高效落实，借助信息化技术，加强医疗成本管控，将成本管控落实到诊疗全过程，全环节，确保数据信息的科学性与合理性，提升业务数据与信息之间的双向协同运作效率，可对成本管控各环节进行约束。

第二，需依据医院长期发展战略目标，立足实践，构建全成本核算基础，确保其可行性以及规范性，以此为基础，完善病种成本以及项目成本核算标准，划分DRG支付改革下成本核算模块，为后续成本管控工作的高效落实提供依据，产生规范作用。成本核算目标的建立并非意味着成本管控工作的落实，落实效果与执行效果有直接关系，医院以及各科室医务人员需要严格依据成本核算目标落实相应工作，提高执行力，并强化医院监督职能，确保能够及时发现各项工作进行过程中出现的问题，追其原因，提出解决策略，将规范作用发挥到极致。

第三，基于DRG的成本核算体系主要围绕作业成本法开展精细化成本核算，其步骤是先核算各科室全成本，再核算临床以及医技科室各医疗项目成本，在此基础上累加形成新城DRG病例成本。在核算临床以及医技科室成本时，也要对其他科室协助的成本进行核算，需考虑增加外部协助的成本，减去辅助的成本。通过成本核算步骤、具体科室作业设计等，归纳总结公立医院DRG成本核算体系。构建核算体系时，需保障成本核算方法的合理性、可操作性。对间接费用的分摊，可依据医院实际情况找到合理的分摊方式。公立医院可尝试跨行业学习成熟的成本核算方式，找到其中的共同点，加以运用。在精细度方面，可将医疗项目以及DRG成本核算与医疗价格相关联，在作业成本法理念基础上，找寻符合定价规则的成本分摊方法。

（二）对临床路径管理进行不断优化

临床路径是医疗护理计划中的一种新的理念与模式，较之传统医疗模式，具有诊疗行为、提高资源利用率。但在实际应用中，受医院水平参差不齐、病种覆盖不全以及施行的标准不相同，同时部分医院缺乏完善的管理体系，导致医疗机构对临床路径的应用推广积极性不高，仍处于被动状态。随着DRG医疗支付改革推进，因DRG与临床路径有相辅相成、互相促进的特点，因此公立医院需不断优化临床管理路径，规范诊疗行为，确保药品、耗材能够合理使用，提高医疗品质，同时能够促进各科室协作，提高核心竞争力。同时，公立医院还需梳理临床管理流程，规范诊疗路径管理，对检查以及治疗项目实施统一标准管理，建立临床管理模式，确保其合理性与规范性，优化疾病诊断治疗管理流程，减少因医疗服务项目以及住院天数造成的差异，从根本上控制医疗成本，减少医疗支出，促使患者获得优质的就医体验。此外，公立医院应不断健全临床路径管理组织，完善相关制度，依据管理需求以及具体流程，严格划分工作职责，确保临床路径管理高效落实。

（三）建立或完善绩效评价激励机制

为了有效落实全面管控，实现DRG成本管控价值，需建立并完善DRG成本控制考核体系，可有效约束相关成本管控工作。首先，公立医院需对项目成本以及DRG成本实行全面分析，对于DRG实际成本以及疾病诊断分类支付标准之间存在的出入加以分析，结合医院各学科以及DRG病组的支付情况，制定成本管控目标，确保其科学性与可行性，明确成本管控具体方向，为各项工作的落实提供引导。其次，需健全并完善成本管控机制，一方面公立医院需不断强化并落实预算部门成本管控责任，落实成本管控工作，明确各部分之间的职责以及任务，实现资源合理配置；另一方面公立医院需以医疗安全为基础保障，结合DRG管控需求，可有效规范临床路径，全程监督各项工作落实情况。最后，建立并完善DRG成本管控评价绩效体系，公立医院管理人员需强化思想建设，知晓DRG成本管控对提升医疗质量的重要意义，对相关科室医务人员展开思想教育，使其从意识上转变固有理念，知晓医疗卫生服务的本质内容，为其讲述DRG成本管控要点，可将DRG成本考核成绩与医院各科室人员绩效考核相挂钩，明确划分各医务人员在DRG成本管控工作中的责任以及职能，提高员工工作效率，便于在发现问题时能够追责到人，充分调动医务人员主观能动性，发挥自身价值，提升医院成本管控质量。相关人员需对细节工作加以重视，促使成本管控工作高效落实。

（四）优化病案质控流程，提高病案质量

DRG付费管理的不断推进，对公立医院病案质量要求进一步提高，公立医院需以DRG为支撑，全面提升医院病案质量。

第一，需加强临床医师病案书写培训，公立医院可在全国范围内开展医保支付方式改革专题培训，宣扬DRG付费的理念和精神，确保临床医师知晓医疗质量与安全的重要保证，解读DRG付费政策。同时需分析病历书写以及病案首页现存问题，提出改进策略，提高病案质量。及时向各科室反馈病历书写以及病案首页存在问题，提出问题出现的具体原因，针对原因并提出改进措施，在整改过程中全程督促，进行定期总结反馈，提高临床医师病历书写水平以及病案首页填写正确率。

第二，强化病案质量审核力度。一方面，需将系统审核与人工审核相结合，提高审核的准确性。借助系统审核对病案首页字段进行强制性校验，对病案各项内容、逻辑关系以及费用合理性等内容进行审核，确保其合理性、规范性。但系统审核不可完全替代人工，可通过两者的有效结合，以系统的精细化审核为主，辅以人工质控，实现双重审核，保障病案质量。另一方面，科室审核以及机关审核相结合。科室审核临床诊断内容，确保其完整性、准确性，同时需对诊疗行为进行审核，判断是否符合诊疗原则，规避以及减少不规范诊疗行为发生。审核后，机关部门再次审核，加大审核力度，在审核过程中，若存在质量问题需及时提出，并分析问题发生原因，提出改进策略，促使病案质量持续性改进。

第三，需强化病案管理，可成立病案管理委员会，确保其独立性以及权威性，负责全院病案管理的监督、控制以及管理工作，需每个季度召开一次病案质量管理会议，点评本季度病案质控情况，针对审核过程中出现的问题进行统一管理，提出改进建议，制定并完善管理决策，规范病案管理工作顺利进行。定期需组织科室进行自查互查，提高病案质量。

第四，落实奖惩制度，需对病案质量进行考核，按照绩效考核制度用以计算科室各种奖金，明细划分病案质量扣罚项目，奖惩方式由各个科室自行制定。若病案质量合格，给予奖励，如，进修学习、继续教育培训等。起到规范医务人员病案书写行为的作用。反之，若不合格，需采取相应的惩罚措施，给予扣罚措施。起到警示作用，可将书写质量合格病案作为模板，供其他科室医务人员学习。

（五）加强信息化建设，实现数据共享

随着信息化时代的到来，各医院还需不断加强信息化建设，建立互联互通的信息系统。公立医院可为医保办配置电脑等办公硬件设备，以科室信息化建设为导向，建立专业型硬件办公平台[5]。将HIS系统、病案系统以及结算系统之间互联互通，确保患者能够在出院时进行立即结算，各科室之间信息沟通共享，数据信息能够互联互通，使相关数据能够在各平台间自由转化，增加DRG系统审核功能；依据业务实际需要开发数据库，确保数据的有效性，对维护业务平台需定期更新，对信息化建设进行完善，做好与政府DRG支付平台联通；需对信息化支撑体系进行逐步完善，依据DRG支付流程改造电子病历系统。借助信息化系统能够减少人工操作失误现象发生，可有效保障数据的准确性，同时能够通过HIS系统自动提取有关诊疗信息到病案首页中，增加各环节审核功能，避免数据失真现象发生。

（六）设定医保重点管控指标，提高医保精细化管理水平

公立医院需明确医保重点管控指标，指标体系包含指标、维度以及条件等，指标需包含反映的具体数值、金额以及人数等，如总费用金额、统筹支付金额、自费金额、自付金额、药品金额以及诊疗项目金额等，管控指标的建立需确保其合理性，依据管控指标落实管控工作，实现精细化管理。如医保绩效指标，从定义出发，可分为绩效目标、绩效指标以及评价方法等环节。医保绩效管理提倡以人民健康为中心，在“以收定支，收支平衡，预算可控”的基本模式下，依据当地经济发展水平和基金承受能力，选择具有指导性以及引领性的综合指标，逐步建立起可考核、易评价的医保基金绩效管理体系。指标可划分为两个维度，即产生指标以及效益指标，前者包含数量指标以及质量指标，后者包含满意度指标、医疗效益指标以及可持续影响指标等，完善指标可有效推进DRG付费管理进程，提升医疗质量。

四、结束语

DRG付费方式是当前各大公立医院重点改革方向。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准，提高医疗服务质量，同时可提升医院对病种效益的管理，强化病种成本核算。公立医院可通过规范成本核算体系，结合医院长期发展战略规划，合理采用信息化技术，完善绩效考核体系，实现精细化管理，可推动公立医院DRG支付改革进程，促使医院稳定发展。