非特指型多形性EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤 1例

朱星瑶，农卫霞，陶 林，敖启林，邹 泓

患者男性，50岁，因扁桃体过度肥大行扁桃体切除术，术后发现右侧颈部有一鹅蛋大小包块，质硬，无红肿、疼痛，不易推动，抗生素治疗无效。颈部淋巴结彩超示：多发淋巴结肿大，部分髓质消失。PET/CT报告考虑淋巴源性病变。右侧颈部包块针吸涂片结果显示：见异型淋巴细胞，形态不除外霍奇金淋巴瘤。

病理检查眼观：右侧颈部取淋巴结5枚，大小3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面灰红、灰白色。镜检：正常淋巴结结构破坏，散在及小片状免疫母细胞样细胞及R-S样细胞分布(图1、2)，细胞轻～中度异型，可见病理性核分裂象(图3)，背景中可见大片淋巴细胞、浆细胞及散在组织细胞增生，局灶见高内皮小静脉。免疫表型：免疫母细胞样细胞及R-S样细胞CD20(图4)、CD30(图5)、EBER(图6)、PAX-5、CD79a、MUM1阳性，其余标志物均阴性，Ki-67增殖指数约50%。骨髓穿刺显示：造血细胞中散在异型增生的大淋巴细胞、单核样细胞浸润，免疫组化显示此类细胞CD20阳性，考虑淋巴瘤侵犯骨髓。

病理诊断：EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤-非特指(Epstein Barr virus positive diffuse large B-cell lymphoma-non-specific, EBV+DLBCL-NOS)，多形性亚型。患者确诊后行化疗，目前状况良好。

讨论EBV+DLBCL是一种EBV阳性的克隆性B细胞增生性病变，对传统治疗不敏感，预后差，中位生存期仅24个月[1]。在WHO(2016)造血和淋巴组织肿瘤分类中被命名为EBV+DLBCL-NOS[2-3]，约占全部弥漫大B细胞淋巴瘤的10%[4]。发病部位以淋巴结病变为主，临床上多数患者表现为贫血，白细胞或血小板减低，血清乳酸脱氢酶水平明显增加。

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按组织学形态特点，EBV+DLBCL-NOS可分为两类，一类以相对单一、大的异型淋巴细胞或免疫母细胞为主，称为大细胞亚型[5]；另一类镜下见散在或小灶大淋巴瘤细胞，常具有霍奇金淋巴瘤样特征，背景多量炎细胞及免疫母细胞，称为多形性亚型。肿瘤细胞表达广泛的B细胞标志物，如CD20、CD30、CD79a及PAX-5，此外MUM1、CD15、CD10、BCL-6、BCL-2也是常用的诊断标志物，Ki-67增殖指数50%～90%。

多形性亚型更为常见，但极易与富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤(T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma, THRLBL)、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T cell lymphoma, AITL)以及经典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma, CHL)相混淆并误诊[6]。(1)AITL常不破坏皮质外周淋巴窦，可见残存的滤泡。增生细胞小～中等大，轻度异型，胞质淡染，核膜清楚，可形成高度特征性的花斑状结构。滤泡树突细胞增多，明显的高内皮细胞小静脉也是该肿瘤的一个特征。少数病例可见散在的R-S样细胞。T细胞系标志物(CD2、CD3、CD5)呈阳性，可见CD21+滤泡树突状细胞网。此外，AITL具有正常滤泡辅助T细胞表型，即CD3、CD10、CXCL13和PD-1阳性[7]。病变组织中存在的转化B细胞通常EBV阳性，但肿瘤细胞EBV阴性。(2)THRLBL也可见到类似于中心母细胞或R-S样细胞的肿瘤细胞，但肿瘤细胞EBV多为阴性，CD30阴性，且背景由数量不等的CD68+组织细胞及CD3+CD5+T细胞构成。若病例中缺乏一定数量的组织细胞，且中～大B细胞成簇分布时，不应诊断为THRLBL，而应考虑DLBCL-NOS。此外，若发现THRLBL中肿瘤细胞表现出霍奇金样细胞的形态且EBV阳性，则应考虑诊断EBV+DLBCL-NOS。(3)CHL很少出现骨髓受累，镜下见数量不等的R-S细胞并混杂反应性背景细胞，包括炎细胞及组织细胞，常伴不同程度的纤维化[8]。几乎所有病例中的R-S细胞CD30和MUM1强阳性，可见CD15核膜和核旁阳性，PAX-5较反应性B细胞弱阳性，而CD20、CD75a多呈阴性[9]。

EBV+DLBCL-NOS易侵犯骨髓，预后差，目前尚无特效治疗。传统R-CHOP或CHOP方案联合来那度胺治疗可能有利于提高患者生存率，但仍需要进一步的实验及临床验证。

总之，EBV+DLBCL-NOS多形性亚型常见，预后差，临床易误诊，各年龄段均可发病，以老年人更多见，免疫组化CD20、CD30、CD79a、PAX-5、BCL-6、MUM1、CD10、CD3、CD5、CD68、CD21抗体组合有助于该病的诊断及鉴别诊断。