超声介入微创治疗直肠肛管周围脓肿的临床应用

吴林德 梅晓丽 李斐 王小伟 王剑鸿 卫佳佳

直肠肛管周围脓肿（perianal abscess,PA）是指在直肠及肛管周围软组织或间隙内发生的急性化脓性感染并形成脓肿，是肛肠外科常见的急性病症之一[1]。PA主要由肛腺感染引起，多见于20～40岁的男性患者[2]。常见的临床症状包括患处剧烈疼痛、发热、全身乏力等，严重影响患者的生活质量[3]。目前，针对PA的治疗手段仍以外科手术为主。但是，手术治疗存在诸多不足之处，例如术后易发生肛瘘、大便失禁、肛门狭窄等并发症以及术后脓肿容易复发，Hamadani等[4]报道PA手术后复发率高达36.5%，因而需要再次进行手术治疗，给患者增加了痛苦。另一方面术后创口愈合时间长、脓液引流不畅，无法判断脓液引流是否彻底，创口疼痛且需忍受频繁换药造成的痛苦，局部手术瘢痕大，费用相对较高等也都是手术治疗PA的不足之处。

超声介入（interventional ultrasound,INVUS）是指在实时超声的动态监视和引导下，完成各种穿刺活检、抽液、置管、注药以及消融治疗等操作，以达到对疾病、便捷诊断与治疗。INVUS可以用于对各类脓肿进行抽脓和药物冲洗治疗，既往有研究报道，INVUS应用于治疗肝脓肿、阑尾脓肿等[5-6]。INVUS用于PA的治疗既往已有报道[7-8]，然而，有关INVUS治疗PA的效果与手术进行比较的研究报道较少。因此，笔者采用INVUS微创治疗PA，并与单纯手术患者进行比较，旨在探讨INVUS在治疗PA中的临床应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年9月至2021年9月德清县人民医院就诊且确诊为PA已液化的患者42例。PA的诊断标准参考外科学标准[9]。排除标准：（1）脓肿没有液化的患者；（2）合并肛瘘的患者；（3）无法配合的患者；（4）有穿刺及手术禁忌证患者。按照1∶1完全随机将患者分为接受INVUS治疗21例（观察组）和单纯接受手术治疗21例（对照组）。观察组男19例，女2例，年龄23～69（40.2±12.5）岁；对照组男18例，女3例，年龄21～72（37.2±13.5）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 采用百胜Class C advanced超声诊断仪，具有经直肠双平面探头TRT33，频率3～9 MHz（凸阵）及4～13 MHz（线阵），以及线阵高频探头LA523，频率4～13 MHz。

患者术前完善凝血功能、血常规、术前免疫等相关实验室检查。INVUS治疗时，患者膝胸卧位或左侧卧位。首先应用常规超声对PA病灶进行扫查（见图1），确定位置、大小及数目，选择脓肿距离皮肤最近且尽量选取病灶长轴方向为进针点；做好穿刺进针部位标记。随后对穿刺部位进行消毒铺巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉后，在超声影像引导下，按照预定的穿刺路径，用18 G穿刺针进行穿刺（见图2）；如脓肿内有多处纤维间隔，则将穿刺针首先置入最深部的脓腔，然后由深到浅逐渐退针，对脓腔逐个进行抽吸及冲洗治疗。抽尽脓液后，采用0.5%甲硝唑氯化钠注射液反复冲洗脓腔，用量为抽出脓液总量的80%，直到抽出液无脓性分泌物、变清亮后将穿刺针退出（见图3）。术后7 d进行复查。

图1 超声检查示直肠肛周脓肿

图2 穿刺针进入脓肿内

图3 治疗后脓肿消失

手术治疗时患者取俯卧位，臀部垫高，牵开肛门，常规消毒铺巾，予切开引流挂线手术方式进行治疗。两组患者术后均用头孢类抗生素（头孢过敏者选用甲硝唑；头孢呋辛250 mg/次，2次/d口服；甲硝唑0.4 g/次，3次/d口服）进行抗感染治疗，合理进行饮食，术后7 d进行复查。

1.3 观察指标 （1）术后肛门疼痛评价标准：参照1992年全国第七次肛肠学术会议制定的疼痛诊断标准[10]，对患者进行疼痛评分。0～2分：肛门轻度疼痛，无需处理；3～5分：肛门疼痛，无明显痛苦表情，予一般止痛药物可缓解；≥6分：肛门明显疼痛，有痛苦表情，需用哌替啶类药物才能止痛。（2）术后感染控制时间：是指从治疗结束至患者中性粒细胞、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）恢复正常、皮肤无红肿、压痛不明显为止的时间段。（3）创面愈合时间：为脓肿治疗后创口完全愈合所需的时间。（4）术后肛瘘出现情况：PA愈合后评价是否出现肛瘘。（5）括约肌损伤：PA治疗对肛门内括约肌或外括约肌是否造成损伤。（6）复发情况：PA治疗后脓肿是否有复发。（7）皮肤瘢痕：PA治愈后皮肤表面是否有瘢痕。（8）手术费用：包括手术治疗费、麻醉费、手术耗材等费用。（9）疗效判定标准[3]：可分为治愈、好转及未愈。治愈：伤口Ⅰ期愈合，临床症状完全消失；好转：伤口愈合，临床症状改善；未愈：伤口未有效愈合，临床症状无变化或加重。术后疗效评价为治愈即视为一次性根治，有效=治愈+好转。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各项指标的比较 观察组术后疼痛评分低于对照组，观察组术后括约肌损伤、术后瘢痕情况明显优于对照组，观察组手术费用低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后肛瘘、脓肿复发及疗效比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后各项指标情况的比较（例）

2.2 两组患者术后感染控制及创面恢复时间比较经过治疗后，观察组术后创面恢复时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者感染控制时间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后感染控制及创面恢复时间比较（d）

3 讨论

PA是一种临床常见的急性化脓性感染性疾病，患者疼痛感明显，严重影响患者的生活和工作。目前临床上对于PA的治疗主要采用手术切开引流挂线术，但手术存在以下不足之处：（1）术后并发症较多，复发率较高，容易导致患者需要再次进行手术治疗，给患者增加了痛苦和负担[11]。（2）对间隔较多的脓肿，盲目分离间隔，易导致引流不彻底。（3）术后需要经常换药，每次换药时不能观察脓液是否引流完全，且患者创面疼痛感明显。（4）术后患者治疗时间长、活动不便，排便困难。（5）术后有不同程度的肛门括约肌损伤，引起不同程度的肛门功能损伤，增加患者的痛苦。（6）患者住院治疗，时间长，医疗经济负担较重。

INVUS操作简便，可清楚了解脓肿的位置、范围、形态、深度、内部结构及肛管直肠周围的关系等[12]。INVUS微创治疗PA时，可以通过超声检查明确脓肿位置、范围、液化区域，进一步判断是否有间隔及间隔数目，选择最佳进针路径，用穿刺抽吸冲洗的治疗方法，可以实时全程监测，并在术中即刻评价脓肿治疗情况。而且穿刺针较细，损伤小，是INVUS治疗的优势。对于多间隔脓肿，可以将穿刺针进入最深部脓腔并抽吸冲洗干净后，逐步退针治疗浅部脓腔，对于不在同一方向的脓腔，可以随时调整进针方向和深度，有利于多间隔脓腔的抽吸冲洗，且能直观了解各个脓腔的冲洗情况以及是否有残腔等，使脓肿可以充分地抽吸冲洗干净，达到彻底治疗，从而更有利于脓肿的愈合。

本研究结果发现，观察组患者手术后疼痛立即显著缓解，手术后肛门括约肌无损伤，皮肤表面无瘢痕，创面恢复时间（10.24±6.92）d明显短于手术治疗组的（32.43±8.99）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。有3例患者因未按照医嘱服药及注意饮食术后有复发，再次进行了INVUS微创治疗后全部愈合，在治疗效果方面与手术治疗组相当，与姜宏等[7]和王树松等[8]报道的治疗效果一致。然而，本研究样本量偏少，仍有待进一步大样本研究补充。

综上所述，INVUS微创治疗PA具有以下优点：（1）可视化操作，通过超声检查明确脓肿位置、范围、内部回声特点，从而选择最佳治疗方式，避免损伤周围大血管及重要结构，并在术中即刻评价治疗效果。（2）患者术后疼痛缓解快，皮肤无瘢痕，肛门括约肌无损伤，创面恢复时间短。（3）具有创伤小、疗效肯定、术后疼痛不明显、恢复快、手术费用低及无需住院等优势。因此INVUS治疗为PA患者提供了一种微创的、获益更显著的治疗方法。