新型冠状病毒肺炎确诊及疑似患者的急诊手术麻醉管理策略

刘湛 方向明

确诊及疑似新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）患者中有部分合并外科疾病急需外科手术干预，若处理不当或不及时治疗会危及患者生命，如何有效且快速实施高质量麻醉，保证患者的生命安全，同时做好自身的防护措施避免感染病毒是麻醉医师面临的主要问题。因此，对于确诊及疑似COVID-19的急诊患者，制定急诊围术期诊治及防护措施至关重要。新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）存在于呼吸道飞沫、气溶胶、血液、眼分泌物、尿液和粪便中，但主要通过人与人之间的呼吸道直接传播[1]。对于确诊及疑似患者的麻醉管理和手术干预，应制定策略以尽量减少产生气溶胶的操作，降低围术期病毒传播给医护人员和其他患者的风险。笔者回顾分析12例确诊及疑似COVID-19患者急诊手术资料，从术前评估及准备、术中管理和术后管理3个方面对围术期麻醉管理进行分析，探讨疫情期间确诊及疑似COVID-19患者急诊手术的麻醉管理措施及经验，为寻求更优麻醉方案提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2021年2月1日至2022年2月1日浙江大学医学院附属杭州市西溪医院收治的确诊及疑似COVID-19患者12例，男8例，女4例，年龄21～66（44.75±13.99）岁，其中消化道穿孔2例，完全性肠梗阻1例，下肢骨折4例，阑尾炎2例，剖宫产1例，卵巢蒂扭转1例，肾积水输尿管结石1例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅱ级11例，Ⅲ级1例。

1.2 术前评估及准备

1.2.1 岗前培训 院内成立外科急诊手术应急小组，由经验丰富的高年资医务人员组成，进行知识培训、医务人员自我防护培训、穿脱三级防护（防护口罩、乳胶检查手套、护目镜、面屏、防护服、隔离衣、鞋套、正压头套）实践训练[2]，同时对医务人员心理状况进行评估[3]。

1.2.2 术前检查与讨论 术前访视采用非接触式。根据患者的健康状况进行ASA分级评估，根据手术类型进行必要的实验室检查，同时进行COVID-19风险评分有助于预测患者预后，如冠状病毒表征联盟（4C评分）、快速COVID严重指数、国家早期预警评分2（National Early Warning Score 2,NEWS2）等；记录感染的详细病史，感染引起的症状和相应的器官功能障碍情况，优化患者的生理功能，从而能够耐受手术和麻醉。在入院前或入院时使用鼻咽拭子进行SARSCoV-2的逆转录聚合酶链式反应（reverse transcription polymerase chain reaction,RT-PCR）检测。若检测结果为阳性，一般推荐手术推迟6～8周；若无法推迟，则需评估手术风险。对于急诊手术患者评估还包括COVID-19和终末器官损伤情况，COVID-19通常分为有症状和无症状，有症状患者进一步分为危重症、重症和非重症[4]，见表1。

表1 COVID-19严重性分类

1.2.3 麻醉方式的选择 根据患者综合情况（如血氧饱和度）和拟手术方式的复杂程度选择麻醉方式。在保证患者生命安全及满足手术需要，使其顺利进行的前提下，首选区域阻滞麻醉（神经阻滞及椎管内麻醉）。区域阻滞因不触及患者呼吸系统，可以避免全麻气道管理及气道分泌物形成气溶胶的风险，因此区域阻滞麻醉被认为是COVID-19大流行期间的首选麻醉方式[5]，但是许多COVID-19患者会接受抗凝治疗，因此可能影响椎管内麻醉或者深部周围神经阻滞的使用时机或决定。患者病情不适合或者患者不同意时则选择气管插管全麻[6]。无论选择区域阻滞还是全麻，都应从患者的综合情况及麻醉医师最擅长的领域出发。

1.2.4 手术室准备及管理 手术室为负压手术室，保持手术区域的独立性，需设置清洁区、缓冲区及污染区。使用后设备应采取严格的消毒措施进行消毒。在手术期间，应避免药物及器具准备不充分[7]。

1.3 术中管理 SARS-CoV-2主要通过口鼻分泌物传播，包括咳嗽、打喷嚏和说话产生的呼吸道飞沫。这些飞沫通常不会在空气中长距离传播，但是站在近处的人可能会因吸入这些飞沫而感染。在密封空间内，也可通过空气中悬浮较长时间的气溶胶传播。在操作中麻醉医师采取三级防护，带N95口罩，配备一次性全面性防护头套及面屏，有条件时佩戴正压防护头罩[8]。

1.3.1 区域阻滞麻醉 对于下肢骨折患者和剖宫产患者首选椎管内麻醉。有研究表明，SARS-CoV-2通过充当病毒受体的血管紧张素转换酶2与肾素-血管紧张素-醛固酮系统相互作用，导致循环系统变敏感，因此椎管内麻醉导致低血压发生概率增加[9]。

1.3.2 气管插管全麻 准备插管药品及急救药品。在呼吸回路中安置2个高质量的过滤器[10]。在麻醉诱导过程中实施快速诱导插管，避免通气过程中产生气溶胶。诱导前充分给氧去氮（密闭面罩氧流量10 L/min，5 min），意识消失前尽量避免使用加压辅助通气（窒息氧合联合预充氧技术）。诱导药物顺序：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，最后予舒芬太尼0.4 μg/kg，尽量避免患者呛咳[11]。患者自主呼吸完全消失后，用可视喉镜完成插管（可视喉镜能增加操作距离，也能提高插管成功率）。插管时麻醉医师尽量与患者头部保持距离，插管成功后应先给套囊充气，再连接呼吸机，否则呼吸道的病毒可能会随着导管周围的气流溢出，增加医务人员感染风险。利用呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2）来确认气管导管位置是否放置合适，避免用听诊器听诊。完成插管后常规在患者口鼻处覆盖湿纱布。在维持全麻期间，应尽量避免使用吸入麻醉药，若需使用，应安装清除麻醉废气排放系统。在全麻结束后患者自主呼吸恢复，使用密闭式吸引系统吸痰后拔管，为避免患者呛咳，在插管时常规使用利多卡因凝胶涂抹在导管气囊表面，手术结束前30 min使用右美托咪定0.1～0.4 μg/（kg·h）维持镇静。

1.4 术后管理 （1）患者管理：术后予镇痛药物同时预防术后恶心、呕吐。当符合出手术室条件时，医护人员在三级防护下协助患者转运至隔离单间病房。转运后转运床及转运监护设施按流程消毒处理。（2）医疗废物双层密封并贴有COVID-19标识。（3）手术室及医疗器具严格消毒[12]，麻醉机使用消毒机进行内部消毒[10]。（4）医务人员严格遵循穿脱医用防护用品流程并进行隔离，排除感染后方可解除隔离。

2 结果

本研究中无一例医务人员感染COVID-19。患者术中平稳，预后良好。12例患者中气管插管全麻5例，全麻复合硬膜外阻滞1例，椎管内麻醉6例，均取得良好麻醉效果。在7例区域阻滞中，发生低血压（血压降低超过基础血压的20%）2例，其中1例剖宫产患者考虑妊娠子宫压迫下腔静脉和腹主动脉导致仰卧位低血压综合征，1例完全性肠梗阻患者采用全麻复合硬膜外麻醉诱导时低血压。在全麻6例患者中均未出现呛咳、术后恶心、呕吐和呃逆发生。有1例患者全麻诱导发生低氧血症（脉搏血氧饱和度＜90%或进行性下降），考虑Mallampati气道评级＞Ⅲ级，呼吸道梗阻。12例患者术后采用口服或肌肉注射镇痛药11例，采用静脉自控镇痛泵镇痛1例。

3 讨论

对于确诊及疑似COVID-19患者紧急进行手术干预时给予医务人员的准备时间一般是短暂的，虽然超过80%患者仅出现轻微症状，但是对于年纪较大且伴有基础疾病的患者在短时间内难以对异常生理进行有效的矫正，因此围术期的风险相对于择期手术大大增加。危险因素包括高龄（＞75岁）、糖尿病、癌症、高血压和既往心脏或肺部疾病等，其他不良预后因素包括初始脉搏血氧饱和度＜88%、淋巴细胞减少、血小板减少、急性肾损伤、乳酸脱氢酶升高、D-二聚体升高、肌钙蛋白升高等。其中低氧性呼吸衰竭是患者入住ICU的最常见原因，增加了麻醉处理难度。在对这些患者术前评估过程中，常规进行实验室检测和胸部X线或胸部CT检查对患者初步评估。在COVID-19患者中常见的电解质紊乱包括低钠血症和低钾血症；全血细胞计数中淋巴细胞减少的程度与预示病死率的风险的增加呈正相关，一半左右患者血糖指标升高等[13]。

随着深入研究，COVID-19患者除了肺部损伤外，还伴有多器官功能障碍[14]。呼吸道症状是呼吸急促、咳嗽、肺纤维化，需要补充氧气改善；心血管症状包括心肌炎、急性心肌梗死、应激性心肌病、动脉和静脉血栓栓塞、心包炎和心律失常；中枢神经受累，神经系统症状表现为嗅觉和味觉丧失、睡眠障碍、注意力不集中、记忆力减退、头痛、多发性神经根病和脑炎；急性肾损伤、皮疹和皮肤病变；代谢失常导致Ⅱ型糖尿病的突然发作和恶化、甲状腺功能减退恶化和持续炎症综合征。有些患者表现出长期的精神症状，如抑郁、焦虑症和频繁的情绪波动。对于上述问题，术前评估要确定患者有无进行相应的药物治疗，如是否服用抗血小板药物和抗凝剂、皮质类固醇药物、抗糖尿病药物、抗精神病药物、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂等。

在SARS-CoV-2感染的重症患者中血栓并发症很常见，尤其在心房颤动恢复期患者中会加剧血栓栓塞事件（主要是肺栓塞），因此对于控制心房颤动患者进行抗凝治疗是必须的。但是研究表明SARS-CoV-2感染不是肺栓塞的独立危险因素[15]，因此不建议对所有患者进行肺栓塞的常规评估，但是对于有肺栓塞危险因素或者表现出与临床评估不相符的缺氧、心动过速、低血压或胸部X线检查有无法解释症状的患者应考虑进行肺栓塞评估。血清D-二聚体通常会升高，D-二聚体对血栓形成事件的预测能力与升高幅度成正比，也与疾病的严重程度有关。

细胞因子风暴是机体对病毒、细菌等外界刺激所产生的一种过度免疫。导致急性呼吸窘迫综合征的发生原因就是由于细胞因子风暴造成的肺毛细血管内皮细胞以及肺泡上皮细胞弥漫性损伤。所以细胞因子风暴一直是术后患者的主要关注点，严重程度完全取决于手术过程造成的组织损伤量、手术持续时间和所实施的麻醉方式，对于有感染性休克的腹部手术患者，其风险会加大，进一步导致多器官功能衰竭。因此选择合适的麻醉方式，合理的消除机体氧化应激能够提高患者的远期生存率并减少住院时间，节省住院费用。

在选择外周神经阻滞时，根据手术方法和手术的大致持续时间评估神经支配区域，以便对患者进行安全、有效的阻滞。所有接受深度阻滞的患者均应在术前测定PLT和凝血功能。采用臂丛阻滞时，应特别注意呼吸受损的患者，锁骨上阻滞具有发生膈神经麻痹和气胸的固有风险，这意味着肺活量和用力呼气量减少高达25%的风险[16]，所以应采用超声引导下周围神经阻滞。区域阻滞相比全麻有许多益处，如肺部并发症、急性肾功能衰竭、血栓栓塞等发生率低[17]。有研究发现，椎管内麻醉会影响血小板功能并具有抗血栓形成的作用[18]，因此可能对治疗COVID-19手术患者有用，在这些患者中，机体处于高凝状态并有静脉血栓栓塞的风险。

麻醉科是医院内重要平台和关键枢纽科室，若感染控制工作不到位，极易造成院内交叉感染。在杭州市西溪医院制定的手术麻醉管理及防控措施中，隔离病房楼层中设置有专用的负压手术室，与常规手术室隔离开来，并有专用转移通道，最大程度减少交叉感染的概率。急诊患者是接受手术治疗的特殊群体，相对于相同类型的择期手术患者相比，急诊患者会面临着更复杂的病情变化，承担着更高的风险，更容易出现并发症及医疗过失，同时急诊患者及医务人员心理负担会增加。在疫情期间，改变传统的麻醉方式及理念，实施精准麻醉，在保证手术需要的同时更能够保护患者的安全。但本研究选取例数较少，缺乏对照研究，所获得的经验并没有产生足够的证据论证急诊手术麻醉方式选择的优劣，有些地方有待更进一步研究证实。目前对于COVID-19患者没有单一的最佳麻醉管理方式。