当前形势下公立医院的内控管理探析——以X中医医院为例

杨 艳

（首都经济贸易大学 北京 100070）

公立医院是特殊性质的事业单位，一方面有公益性的性质，另一方面需要借助内控管理的手段帮助其实现健康运转。突如其来的不可控因素在冲击着整个社会正常运行的同时，对许多医院的正常经营管理也带来巨大影响。由于不可控因素，医院患者就诊量大幅下降，这种现象表面看是不可控因素的冲击，但也值得我们思考，是患者少生病、患者分流了、医疗消费需求被抑制，还是原来医疗消费有些过度。

以下是2019—2021 年8 月份×公立中医院的门诊人次、住院人次、医疗收入费用表。

从表中可以看出，疫情影响最严重是在2020 年1—2 月，正当新年之际，武汉封城，各商户关门，只有超市正常营业，在这种情况下，门诊人次及住院人次急剧下滑，医院派出医疗队员支援武汉，收到了7 万元的财政补助，总体来看，不可控因素只是在2020 年1—2 月对医院有较大的影响，其他时间段基本不存在。在2021 年1—3 月份医院的医疗收入低于医疗支出，一方面由于临近过年，人们的回避心理，另一方面是不可控因素在瑞丽爆发，大批医疗队员援助一线以及医院搭建了临时的预检分诊用房，加大了成本支出。该医院位于低风险地区，以下是2021年的收入、支出情况表。

从上述情况来看，医院总体发展呈上升趋势，门诊人次较上年增长26.49%，住院人次较上年增长2.58%，收入较上年增长14.27%，2020 年医疗费用较2019 年增长8.47%，2021年医疗费用较2020 年增长16.01%。越来越多的病人更趋向于选择门诊就诊方式，医疗费用的增长速度远超过医疗收入的增长速度，以此为契机，探讨医院的内控管理问题。

由于公立医院的经济业务类型涉及范围广，并且配备复杂的科室、部门，使医院对内部控制的紧密程度要求较高。不同部门有不同的职责，医院需要根据自身组织结构来制定与之相适应的内部控制，贯穿其中，使得各科室、各部门严格遵守内部控制制度，各科室严格按照相应职责进行自己的工作，使内控运用于实践，为医院的发展助力。本文主要从医院的内控方面问题入手，通过发现问题来提出解决问题的措施，为医院同行提供参考。

一、存在问题

（一）内控认知不足，内控意识淡薄

医院的管理者大都是从基层医疗单位或是医院内设医疗部门提拔上来的，其专业主要聚集于医疗方面，对于行政管理、财务管理等方面的知识有欠缺，由于平时聚焦于专业工作，花费在管理上的时间很少，因此会出现重视医疗业务发展而轻视医院整体运行管理的情况。其他医生、护士、行政人员等相关人员只局限于自身工作，缺少创新意识，对内控的运用缺乏实践，仅仅只是停留在理论层面。

（二）内控制度不健全，内控建设主体责任不明

医院没有完整的内部控制制度，各职能部门存在职责不清的情况，比如办公室发文机关在收到文件后未能准确传达到相应科室，出现科室间相互推诿责任的情形，有些建立内部控制制度的医院仅仅停留在有制度的层面，没有将其落到实处，只是为了应付医院等级评审。

（三）预算管理缺失

医院医疗人员在全院总人数的比重达到80%—90%，懂业务的人员缺乏经济知识的学习，一味认为科室预算与本科室无关，只要与经济挂钩的都是财务科的事情，由于业务人员对财务预算配合度低，财务人员为了及时上报预算，仅仅依靠历史数据来对医疗科室做出预算分配，由此出现预算编制不合理和预算执行困难的现象，尤其是涉及自有资金的预算。预算在执行过程中，缺乏有效的监督考核机制，导致预算随意改动，破坏了预算的权威性，也就失去了预算在内部控制中的制衡作用。

（四）内部信息化建设不够

医院资金主要投入于医疗设备的采购，在很大程度上制约了公立医院的内部信息化建设。在大数据时代，工作越来越依靠信息系统，唯有将人工与自动化相结合，才能在这个日新月异的时代做到高效、及时、便捷地完成相关工作。

（五）内部建设监督机制不完善

1.资金流转渠道方面。不同资金流入渠道需要应用不同的内控方法。流入渠道包括：医疗服务款项、财政补助资金、科研资金及其他经营性资金等内容，对资金管理的内控方法也不尽相同，使得公立医院内控管理难度增大。而资金流出渠道宽，需要应用统一性较强的内控监督机制。成本、支出项目较为复杂，使得资金流出渠道较宽，不应用统一性较强的内部监督机制，其资金去向就会存在使用不当、使用效率不高的风险，最终影响资金管理水平、内控管理水平的提升。2.医保方面。一是医保方面对信息系统的依赖度比较高，城镇职工、城镇居民、离退休等人员的收费全部依赖于医保系统，缺乏专人核对，由于医保拨付的种类繁多，加大了财务会计的账务处理难度。二是医院医保部门与医保会计信息沟通效果差，医保会计对医保回款情况没有做到实时了解，医保会计缺乏专业知识更新，对新型医保政策了解不足，进行医保资金核算时，准确性有所降低。三是综合型人才严重短缺。医保方面需要既懂财务知识，又懂医保政策的人员。四是对内部控制环境的认识不清晰。在工作进行过程中对财务工具的使用没有做到物尽其值，对环境的变化应对能力低下，不能结合实际情况做出迅速的反应，使得内部控制的实际效果太差。五是相关工作人员对内控的认识仅仅停留在制度的层面，在实践中未严格按照其内控程序来执行，存在对自己的岗位职责认识不清的现象。因此，加大了内控风险。3.合同方面。医院合同包括药品采购合同、房屋设施建设施工合同、低值易耗品采购合同、医疗设备采购合同、打印耗材采购合同、信息电子设备采购合同等，涉及科室多，缺乏专人审核管理，合同由采购部门自行与供应商订立，风险高。4.未设置激励措施。医院未将内部控制的执行与绩效相挂钩，导致政策的执行不充分。此外，医院对内部控制的经费投入较低，甚至出现一个会计年度基本没有投入相关经费，这样的情况会导致财务人员力不从心，影响其工作积极性。5.内部审计未充分发挥作用。医院有设置专门的内审机构，其主要职责为参加重大项目招投标、物资采购、外部工程审计监督。其工作仅仅停留在表面，未对内审进行深入挖掘。比如：探索制定本单位内部审计制度，审计预决算的执行，审计财务收支及有关经济活动，审计各类专项经费的管理等，应发挥其主要作用。

二、建议

（一）加强全体职工的内部控制意识

内部控制责任的第一责任人是单位的主管领导，只有领导加强对内部控制的认识，内控才能得到有效执行；其他员工可以通过聘请外部机构人员教学的方式来加强意识的培养，也可以通过本单位财会人员外出学习，之后回本单位分享心得体会的方式加强其他人人员的意识培养，使全员参与其中。内部控制的有效运行离不开有效的设计，以及人员的配合，各部门人员要加强沟通，有效的沟通才能确保事情的高效完成。比如:可以建立内部控制沟通小组，作为医院内部信息的交换平台。同时，明确相关人员的责任，通过考核小组，对其进行奖惩。

（二）建立健全内控制度，确保制度的可行性

医院要对现有制度进行整理，自己或者聘请专家对风险点进行评估，对制度有效性进行修正、优化。内部控制体系包括:预决算管理、收入与支出管理、资产购置、报废、处置管理、建设项目管理、合同管理、采购管理、医保结算管理等，相关业务相辅相成，应考虑所涉及的风险点，并逐一进行规避。比如：合同管理，采购人员与合同管理应采用不相容岗位相分离的原则，采购人员不参与合同的签订，反之，管理合同的人员不参与采购业务；医保方面，建立医保内控体系，形成医保资金预警机制，对于医保额度使用完的区域，减少收住，可以与其他医院建立医疗联合体，将医保额度使用完的区域病人转到还有医保额度且能救治的医院，其他医院医保额度用完而自己医院还有额度且能救治的情况下，可以收治，形成资源互换。同时，不定期核算各类医保病人在院期间医保报销比例、平均费用、次均费用、医院资金亏损比率等财务指标，以15 天或1 个月为周期进行同比环比分析，构建完善的财务指标分析体系。使医保资金准确入账，及时处理坏账，以防医保坏账、呆账越滚越大。

（三）加大内控信息化建设力度

内控信息化不仅可以节约成本，还能保证信息的准确性，减少人为导致的错报。信息化建设应结合医院现有的各类信息系统，主要包括了财务系统、成本核算系统、物资系统、人力资源系统、采购系统、医院HIS 系统等，实现数据共享。比如：从医疗服务行为的源头着手，结合医保规定对就诊前、就诊中、就诊后3 个环节展开全方位的信息化监督，将医保政策、物价收费规范通过代码，形成医保质量审核软件，利用审核功能，对每张处方的每个项目进行快速、全面的审核，使医生在诊疗过程中能够及时获得相关的医保政策，实时发现违规现象，实时修正，不断规范临床诊疗行为，提升工作效能，完善医院医保管理。

（四）不断提高员工综合素质

面对今后的DRGS 付费模式，医院对懂医保审核政策又懂财务分析的综合型管理人员需求越来越大，通过构建定期专业技能考核机制，真正实现关键岗位人人懂政策、人人会分析，严格把控医保资金使用，实现对医保资金的全面监控。今后医院对管理人才的需求持续扩大，医院应瞄准时机，先行培养相关人才，医院的培养不应仅仅局限于医疗人才的培养，也可以增进相互学习沟通，让大家有集体意识，为医院的高速发展助力。

（五）建立内控建设监督机制

将相关熟悉财会知识的人员培养成内审人员或者聘用专业的内审人员，同时也要重视内控人才的培养；对上级部门提出的审计整改意见，内审人员应督促相关人员整改，形成整改报告，未及时进行整改的应及时与领导反映，对相关负责人进行处分惩罚，对做得好的相关人员可以给予一定的物质奖励，不断提高其工作积极性。

（六）定期不定期对医保资金进行内部审计和外部审计

外部审计主要指聘请专业人员对医院的医保资金进行审阅，发现医保资金中存在的问题，提供证据，确保医保资金的合理入账；医院应成立不低于三人的内部审计小组，对医院的内部控制有效性、财务信息的真实性和完整性及经营活动的效率和效果等开展相关的评价活动，不断提高医院治理水平，提升医院运营效率。

做好医院的内控管理是医院可持续发展的基础，在不可控事件发生的情况下，患者的就医行为对医院的发展提出了巨大的挑战。主要表现为：一是第三方互联网医疗平台的挑战，网上医疗的高收入激励，会吸引众多引医生的加盟，占用医务人员较多的时间，对医院医疗业务集中度造成分散；二是“以医疗为中心的挑战”，患者就医行为的变化，对医院传统的“坐等上门”，从以医疗为中心的管理模式向如何围绕“以患者为中心”的方式转变；三是对医院粗放式管理的挑战，面对患者就医行为的变化，如何提高医院市场占有率，提高医院竞争力，扩大医院品牌影响力，加强精益化运营管理，强化成本核算与管控，对目前的粗放式管理提出较大的挑战。

总之，不可控突发事件对患者就医行为带来重大的影响和改变，医院要实现可持续发展，就需要与时俱进，未雨绸缪迎接挑战。