肿瘤科医护人员医学叙事能力现状及其影响因素分析▲

杨 恒 卢幻真 唐富平 张妹宁

(广西中医药大学附属瑞康医院1 肿瘤科一病区，2 射波刀中心，南宁市 530011，电子邮箱：1793118935@qq.com)

2015年中国恶性肿瘤流行情况分析结果提示，中国癌症负担总体呈持续上升趋势[1]。有研究显示[2]，诊断初始医护人员告知患者癌症信息会使患者产生不同程度的负性心理，而后续的疾病发展及治疗过程会引起患者生理及心理的多种不良反应，加重癌症症状和患者的负性情绪[3]。叙事能力是以反思和共情为核心，具有倾听、消化、吸收、分析解读他人的故事和给予回应的能力[4]。开展叙事医学能够降低癌症患者的负性情绪，也有助于提升患者对医护人员的信任，同时能够提高医护人员对患者的共情能力和职业认同感[5]。肿瘤科医护人员应加强叙事能力，为癌症患者提供更人性化的医疗服务，从心理、生理、社会方面促进癌症患者的身心恢复，进而提高患者的生存质量，促使医学人文“落地”。目前，由于现有评估叙事能力的量表针对性不足导致鲜有研究报告医护人员医学叙事能力。本研究通过问卷调查的方式，了解南宁市6所医院肿瘤科医护人员医学叙事能力的现状及影响因素，为提高医护人员的医学叙事能力及进一步开展叙事医学提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2020年6～7月对南宁市6所医院肿瘤科的医护人员进行抽样调查，采用方便抽样法选取345名医护人员作为调查对象。纳入标准：有执业资格证的在职医护人员；在肿瘤科工作年限≥1年；知情同意且自愿参加。排除标准：进修医护人员；实习学生。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：(1)医学叙事能力量表(Narrative Competence Scale,NCS)由马婉贞等[6]于2019年研制，量表共27个条目，包含关注倾听、理解回应、反思再现3个维度，用于测评医护人员的医学叙事能力。采用Likert-7级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”得分为1～7分，条目4、11为反向计分，全部条目得分相加为总分，量表得分越高医学叙事能力水平越高。量表的Cronbach α系数为0.95，内容效度指数0.89，重测信度0.717。(2)人文关怀能力量表(Caring Ability Inventory，CAI)由Nkongho[7]于1996年研制，许娟[8]对其进行汉化，汉化版量表共37个条目，包含理解、勇气、耐心3个维度。采用Likert-7级评分法，从“完全反对”到“完全赞同”得分为1～7分，其中有13个反向计分条目，量表总分37～259分，量表总分越高，人文关怀能力越高。中文版量表Cronbach α系数为0.84,内容效度指数0.78。

1.2.2 资料收集方法：采用问卷星网络问卷形式，以统一指导语说明调查目的、意义及填写方法。共收集问卷345份，剔除无效问卷21份，最终有324份有效问卷，回收率为93.91%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示；变量的相关性采用Pearson相关进行分析。采用多因素Logistic回归分析探讨影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的医学叙事能力与人文关怀能力得分 肿瘤科医护人员NCS总得分为(148.64±9.38)分，各维度得分由高到低分别是理解回应[(72.27±5.33)]分、关注倾听[(48.36±4.09)分]、反思再现[(28.00±2.54)分]。CAI总得分为(190.36±9.4)分。

2.2 调查对象的医学叙事能力与人文关怀能力的相关性 Pearson相关性分析结果显示，肿瘤科医护人员NCS及CAI总得分呈正相关(r=0.513，P<0.001)。

2.3 调查对象的一般资料及不同特征调查对象NCS量表总得分的比较 不同年龄、医院等级、工作年限、和对医学叙事熟悉程度不同的肿瘤科医护人员NCS总分差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同特征调查对象NCS量表总得分的比较(n=324)

2.4 多元线性回归分析 以NCS总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的4个变量及CAI总得分作为自变量，进行多元线性回归分析，变量赋值见表2。结果显示，肿瘤科医护人员医院等级、年龄、工作年限、人文关怀均为是医学叙事能力的影响因素(均P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 肿瘤科医护人员医学叙事能力影响因素多元线性回归分析结果

3 讨 论

3.1 肿瘤科医护人员医学叙事能力有待提高 目前，国外鲜有报告运用NCS进行医学叙事能力调查，国内仅有马婉贞[9]对607名医护人员的医学叙事能力进行调查，尚未有常模建立。本研究将马婉贞研究的结果作为常模进行比较，显示肿瘤科医护人员叙事能力处于中等偏下水平，医学叙事能力有待提高。本研究NCS评分结果显示，各维度得分从高到低依次为理解回应、关注倾听、反思再现，其顺序与马婉贞[9]研究结果一致。反思即医护人员能够反思自身角色及其能给予患者的帮助，也是叙事能力的核心之一。肿瘤科患者病情较重，护理工作繁杂琐碎、任务繁重，护士与患者的交流多体现在护理治疗上，缺乏深层次的情感交流[10]。有研究表明[11]临床护士对叙事护理的相关知识认识不足，未真正认识到开展叙事护理的重要性，知识和行为有待提高。医生和护理人员更多的是关注患者治疗过程中身体指标的变化，患者的就医心理感受常被忽略[12]。医护人员的反思再现能力表现为书写“平行病历”“平行护理记录”或精细阅读，但其在临床实践中多数未进行反思性写作，缺乏叙事实践，故肿瘤科医护人员反思再现能力较差，医学叙事能力有待提高。

叙事能力是以反思和共情为核心，具有倾听、消化、吸收、分析解读他人的故事和给予回应的能力。叙事医学是根据个人叙事能力进行临床实践的医学，肿瘤科医护人员应积极开展叙事医学，丰富癌症患者就诊过程中人文关怀的部分，为其提供充满尊重、共情和富有情感的医疗照护。叙事医学能够改善癌症患者负性情绪，减轻症状，有利于为患者提供个性化和人性化的治疗方案和护理措施，提高癌症患者治疗依从性和生存质量[13]。因此，肿瘤科应积极开展叙事医学和叙事护理的理论实践和叙事技巧的培训，提高医护人员对叙事医学相关知识的认识水平；医生应更多关注患者的情感维度和生物学维度，积极进行反思性写作，书写“平行病历”进行总结与反思，提高叙事能力，给予患者归属感和人文关怀[12]；护士应积极开展叙事护理，书写“平行护理病历”和“平行护理记录”，在书写记录中感悟癌症患者的治疗经历和关注自我感知与情感经历，促进人文护理的开展[14]。

3.2 肿瘤科医护人员的医学叙事能力受多种因素影响

3.2.1 人文关怀能力：本研究结果显示，人文关怀能力高的肿瘤科医护人员医学叙事能力也高。Charon[4]提出叙事医学即具备叙事能力的医护人员通过吸收、理解、回应患者的故事和困境来开展医疗活动。叙事护理[15]即倾听、理解患者的故事，帮助其实现生活、疾病故事及其意义的重构，发现护理问题，从而对患者实施护理干预的护理实践。临床医生在治疗患者疾病的同时，应了解患者的心理和社会需求，给予患者全方位的身心照护和人文关怀。叙事医学和叙事护理本身就是充满人文关怀的实践活动，是人文回归医学的产物，是医学人文的补充手段，叙事医学的初衷也是为患者提供充满人性关怀的医疗服务[16]。因此，医学叙事能力与人文关怀能力相辅相成，相互促进。开展人文关怀课程培训能够提高临床护士和医生的人文关怀能力。

3.2.2 医院等级：研究结果显示，三级甲等医院肿瘤科医护人员的医学叙事能力高于二级甲等医院。三甲医院更加重视医疗服务态度和患者满意度，重视沟通技巧培训[17]。因此，三甲医院医护人员能够更充分地关注并倾听患者主诉，理解回应患者的疾病故事，给予其人性化医疗照护。为促进医学人文发展，为患者提供充满人文情怀的就医环境，加强不同等级医院之间合作、交流学习是必要的。二级医院应重视患者的就医体验和满意度，积极向上一级医院学习，开展医学人文技能培训，提高医护人员的医学叙事能力。

3.2.3 工作年限和年龄：本研究结果显示，年龄和工作年限长的医护人员医学叙事能力较强。可能原因是，工作年限短的肿瘤科医护人员在面对病情复杂、心理弹性差的肿瘤患者时，由于其临床工作相对不熟练，精力多集中在常规治疗和护理上，忽略患者的就医体验及心理需求，对叙事护理等人文关怀关注不足[18]。而高年资、年长的医护人员工作经验丰富，有深刻的洞察力，在了解病情的同时，会有意识地关注患病的个体，了解患者的心理、社会和精神需求，更加重视医学人文[11]。对低年资护士及年轻护士进行相关专业技能培训，提高其专业技术水平和处理复杂病情的能力是必要的，同时，对新入职医护人员应强调医学人文关怀的重要性，鼓励其创新叙事医学和叙事护理的实践形式。

4 小 结

南宁市部分医院肿瘤科医护人员的医学叙事能力有待提高。为实现医学人文的真正落地，为患者提供良好的就医体验，提高医护人员医学叙事能力尤为重要。同时将叙事医学纳入医学生的学习课程中，进行叙事医学教育，系统地培养叙事医学和叙事护理人才也是当下值得思考的问题。本研究样本量较小，仅纳入南宁市4所三级甲等医院和2所二级甲等医院肿瘤科医护人员作为调查对象，未来的研究中仍需扩大调查范围。本调查中护士比例较大，医护比例不均衡也是后续调查应该改进的方面。