心脏彩超对AECOPD并发肺栓塞的评估价值

武艳娇，申海龙，翟 江，冯金凤，陈宝霞

河北北方学院附属第二医院功能科，河北 张家口 075100

肺栓塞是由外源性或内源性栓塞引起的肺动脉及其分支血栓性疾病[1]。近年来发现，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者发生急性肺栓塞的风险较高，在原因不明的慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者中，肺栓塞发生率为29.0%[2]，早期不易识别，临床上应增强对急性肺栓塞的临床症状的了解，尽早开展早期诊断和治疗[3]。对于诊断为肺栓塞的患者，应进一步评估其病情的严重程度，了解该病的发生发展、预后和结果，及时制定相应的治疗措施改善治疗效果[4]。尽管CT肺血管成像是诊断肺栓塞的金标准，但由于许多肺栓塞患者病情严重，无法配合医护人员进行影像学检查。胸部成像和心脏超声检查是诊断急性肺栓塞的主要方法，心脏彩色多普勒超声检查方便、可重复性高，广泛用于急性肺栓塞的诊断、疗效判断和预后评估[5]。考虑到肺栓塞是由栓塞阻塞肺动脉或其分支引起最先增加肺动脉压力并减慢肺动脉的血流，增加肺动脉负荷，因此，选择肺动脉内径(PA)、右室内径(RV)、右房内径(RA)和舒张晚期峰值速度(Am)等指标进行本研究，主要分析心脏彩超测定的心血管参数在评估AECOPD合并急性肺栓塞病情程度及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用病例对照研究方法，选取AECOPD合并急性肺栓塞患者65例作为观察组，同时选取单纯AECOPD患者130例作为对照组，时间范围2019年1月至2020年1月，两组一般资料比较见表1。本研究所有患者均知情同意，并获得医院伦理委员会批准。纳入标准：AECOPD、急性肺栓塞诊断分别符合慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治、急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识中的标准[6,7]；在我院行心脏彩超、CT肺动脉造影；资料完整。排除标准：随访资料缺失；有恶性肿瘤、心脏疾病等其他严重疾病。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

检查方法：所有患者在医院检查后的1～2 d内接受了心脏彩色多普勒超声检查。使用ALOKA ARIETTA 70 彩色多普勒超声系统检测患者的主动脉直径(AO)、肺动脉直径(PA)、室间隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室直径(LV)、左心房直径(LA)、右心室直径(RV)、右心房直径(RA)、右心室流出道(ROVT)、二尖瓣口血流速度(MV)、主动脉瓣口流速(AV)、三尖瓣口血流速度(TV)、肺动脉瓣口血流速度(PV)、左心室射血分数(LVEF)、舒张末期峰值速度(Am)、舒张早期峰值速度(Em)等指标。所有指标的检测均由经验丰富的彩色多普勒超声医师进行测试。同时，在入院后1～2 d内，使用Philips ingenuity 64排 128层螺旋CT进行肺血管CT成像。

治疗及随访：两组均接受常规抗感染，氧气吸入，改善通气治疗。静脉滴注利伐沙班(德国拜耳公司)治疗，15 mg/次，2次/d，甲泼尼龙(重庆华邦制药有限公司)，40 mg/次，1次/d，静脉滴注，对于重症患者，晚上加一次，继续治疗7 d。两组均在治疗后6个月进行了随访，并记录患者在住院和随访期间发生的不良事件。

肺栓塞严重程度采用肺栓塞病情严重程度指数(pulmonary embolism severity index，PESI)评分系统[8]评估，分数<65分为1级，66～85分为2级，86～105分为3级，106～125分为4级，≥126分为5级，分级越高，患者病情越严重。指标包括性别、年龄、并发疾病：年龄赋分为年龄数值，性别分为男性10分和女性0分。心率>110次/min为20分，肿瘤或接受化疗的患者30分，心力衰竭患者为10分，慢性肺病为10分，收缩压<100 mmHg为30分，呼吸频率>30次/min为30分，体温<36 ℃为20分，动脉血气分析氧饱和度小于90%为20分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件，计量资料组间比较使用t检验，计数资料组间比较使用χ2检验；预测价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 观察组和对照组心血管参数比较

在PA、RV、RA和Am比较中，观察组明显较对照组高(P<0.05)，而在PV、Em中，观察组明显较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组心血管参数比较

2.2 观察组不同严重程度患者心血管参数比较

观察组PESI评分4～5级患者PA、RV和RA明显高于PESI评分1～3级(P<0.05)，而PV明显低于PESI评分1～3级(P<0.05)。见表3。

表3 观察组不同严重程度患者心血管参数比较

2.3 观察组不同预后患者心血管参数比较

观察组预后不良患者PA、RV、RA明显高于预后良好患者(P<0.05)，而PV明显低于预后良好患者(P<0.05)。见表4。

表4 观察组不同预后患者心血管参数比较

2.4 心血管参数预测预后的价值

PA、RV、RA和PV预测预后不良的ROC曲线下面积为0.856、0.918、0.864和0.920(P<0.05)。见表5。

表5 心血管参数预测预后的ROC数据

3 讨论

急性肺栓塞的临床症状为呼吸困难、胸痛和咯血，但是患者早期症状不明显，疾病进展迅速，因此，患有急性肺栓塞的COPD患者通常容易被漏诊，延误诊断和治疗[9-11]。超声检查可用于肺栓塞的诊断和治疗[12]，主要通过测量心血管参数来确定疾病的严重程度，并估算栓塞指数。心脏彩色多普勒超声检查具有非侵入性，可以在床旁进行提供肺动脉血流和右心功能，及时检出三尖瓣关闭不全、肺动脉压力变化和室间隔异常运动等症状[13]。在肺动脉高压的晚期，可能存在右心室壁增厚、肺反流加速、室间隔形状异常和肺动脉扩张，甚至发生肺栓塞[14]，因此，心脏彩色多普勒超声可以用于早期肺部栓塞性疾病的诊断。

心脏彩色多普勒超声检查可以分析肺动脉压及右心结构和功能的变化，以评估病情[15]。因此，本研究使用超声手段进行检查，发现AECOPD合并肺栓塞的患者反映右心结构和功能的参数值明显较高，这在一定程度上说明肺栓塞会影响右心的结构和功能，这一结果与已有报道相符，有研究显示[16,17]，肺栓塞是由栓塞阻塞肺动脉或其分支引起的，这首先会增加肺动脉的压力并减慢肺动脉的血流，增加肺动脉负荷，导致右心脏重塑及右心脏的结构和功能发生变化。本研究中，AECOPD合并肺栓塞的患者肺动脉血流受阻，导致PA变宽，同时导致右心扩张，RV和RA变宽，Am值升高，进而影响右心功能，导致PV和Em降低(P<0.05)。同时，本研究也显示，随着患者病情加重，以上参数变化更加明显：观察组PESI评分4～5级患者PA、RV和RA明显高于PESI评分1～3级，而PV明显低于PESI评分1～3级，与文献报道[18]相似，表明肺栓塞病情的严重程度与心血管功能相关。因此，对AECOPD患者进行充分的心脏彩色多普勒超声检查十分必要。本研究观察组预后不良患者PA、RV、RA明显高于预后良好患者，而PV明显低于预后良好患者，这与已有研究[19,20]结果一致，分析原因可能是在急性肺栓塞后，肺动脉压力升高，右心的前负荷增加，右心功能受到抑制，AECOPD患者的右心室储备功能降低，并且对急剧升高的右心前负荷代偿能力有限，这可能会导致严重的右心衰竭。PA、RV、RA和PV预测预后不良的ROC曲线下面积均高于0.85，表明心脏彩超PA、RV、RA和PV等参数有助于诊断AECOPD并发急性肺栓塞患者病情。

综上所述，心血管参数与AECOPD并发肺栓塞患者病情程度、预后有关，在预测预后方面有一定价值。目前，临床使用的大多数与肺栓塞有关评分系统是由外国专业委员会提出的，并且主要用于预测疑似肺栓塞患者的临床可能性，评估确诊肺栓塞患者预后的研究相对较少。本研究将PESI用作已确诊的肺栓塞患者预后的评分标准，并对彩色多普勒超声参数变化与AECOPD并发肺栓塞患者病情程度、预后的相关性进行分析，可以用于预测不良事件的发生。但本研究也有一定的局限，如研究样本数较少，结果可能存在偏差，需要进一步加大样本量验证结果准确性。