超声多模态评分评价RSA患者子宫容受性的价值

崔雪婷，王 敏，刘茜茜，刘 喆

中国人民解放军九六四医院，吉林 长春 130062

复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)被定义为连续发生3次或3次以上的自然流产[1]。研究称[2,3]，RSA的发生过程中，子宫内膜容受性发生显著变化，超声多模态评分包含了内膜厚度、内膜类型、内膜运动、内膜及内膜下血流分布、内膜体积、内膜血管血流指数等指标，是一项综合性指标，比单一指标的准确性及灵敏度更强。许多学者提出[4,5]，子宫动脉血流灌注与RSA的发生存在一定关系，灌注不足可能会引发RSA。子宫动脉维系着子宫与胎盘血液供应之间的关系，可以借助子宫动脉的血流情况对营养供应及胎儿发育情况进行评估。彩色多普勒血流成像结合超声检查能够对血流情况进行定量评定，进而能够对子宫动脉的血流参数进行监测[6]。常用的参数主要有血流阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsation index，PI)及收缩末期峰值/舒张末期峰值(end-systolic peak/end-diastolic peak，S/D)[7,8]。目前，通过超声多模态评分评估RSA患者子宫内膜容受性的研究较少，临床医生尚无公认的指南可供参考。为此，本研究探讨RSA患者子宫内膜超声多模态评分的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院生殖中心确诊的RSA患者134例作为RSA组、选取具有生育史但无自然流产史的年龄相近妇女130例作为对照组，患者纳入时间范围2017年4月至2019年6月。本研究经患者知情同意并签署相关协议。纳入标准：RSA患者的诊断标准参考《妇产科学》(第7版)[9]中的标准，具有连续3次或以上的自然流产史；月经周期规律，经量正常；年龄范围22～36岁；流产原因未明确；超声检查双侧子宫、卵巢及其附件均未见异常；本研究方案与相关医学伦理学要求无相悖之处。排除标准：传染性疾病(结核、HIV)；性传播疾病；生殖系统畸形；夫妻任何一方染色体异常；家族性疾病遗传史；内分泌系统疾病(甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征等)。

RSA组：年龄范围22～36岁，平均年龄(29.5±3.2)岁；流产次数3～6次，平均流产次数(4.91±0.77)次。对照组：年龄范围22～36岁，平均年龄(29.2±3.5)岁。两组研究对象的年龄、体质量指数(BMI)、月经周期、经期、受教育年限、丈夫饮酒率和吸烟率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

生殖激素水平的检测：入院第2天，抽取所有患者空腹静脉血3 mL，置于真空离心管中，做好标记，离心(3000 r/min，10 min)处理后收集上清液即得待测血清。使用美国贝克曼自动生化分析仪(DXC800)采用放射免疫分析法检测雌激素(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、睾酮(testosterone，T)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、催乳素(prolactin，PRL)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平，试剂盒购自美国贝克曼公司。

子宫动脉超声检测：使用美国GE公司生产的Volusion E10彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为C8-4V，频率为7.5 MHz，卵泡破裂7 d通过阴道超声测量子宫内膜厚度和子宫内膜体积，观察患者子宫内膜的血流，获得子宫动脉的血流频谱，测量子宫动脉的血流动力学指标：阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩末期峰值/舒张末期峰值(S/D)，各参数均测量3次取平均值。

宫内膜超声多模态评分：要从内膜厚度、内膜类型、内膜运动等6个方面进行观察评价[10]，每个方面评分1～3分。具体标准见表1。

表1 子宫内膜超声多模态评分标准[10]

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组研究对象血清生殖激素水平比较

经检验，RSA组与对照组的血清E2、P、T、LH、PRL、FSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组研究对象血清生殖激素水平比较

2.2 两组研究对象子宫动脉血流参数对比

经检验，RSA组子宫动脉的PI、RI及S/D值均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组研究对象子宫动脉血流参数对比

2.3 两组研究对象子宫内膜超声多模态评分对比

经检验，RSA组子宫内膜超声多模态评分低于对照组，差异均具有计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组研究对象子宫内膜超声多模态评分分)

2.4 子宫内膜超声多模态评分预测发生RSA的价值

采用子宫内膜超声多模态评分绘制ROC曲线，结果显示，子宫内膜超声多模态评分预测发生RSA的曲线下面积(AUC)为0.849、灵敏度为89.31%、特异度为76.44%。见图1。

图1 子宫内膜超声多模态评分预测发生RSA的价值

2.5 典型病例

某RSA患者29岁，具有4次RSA病史，在我院妇产科接受相关检查。见图2。

图2 a为二维灰阶超声，子宫内膜厚度3.2 mm，子宫内膜分型为C，评分为1分；b为彩色多普勒超声检测结果，内膜及内膜下未检测到血流信号，评分1分；c为子宫内膜三维超声图像；d为子宫内膜体积测定，评分1分，容积1.73 cm3，血管血流指数评分1分

3 讨论

在以往研究中曾报道[11,12]，水平的雌激素可使卵泡过早成熟，此时卵泡质量不佳，卵泡发育与内膜发育不同步，不利于胚胎生长，子宫内膜形态也会受到雌激素的影响。本研究发现：RSA组和对照组之间的血清E2、P、T、LH、PRL和FSH水平差异没有统计学意义。考虑是本研究例数不够多的缘故，因此未能观察到统计学意义，接下来将针对此问题继续探究。

彩色多普勒超声可以通过定量监测子宫动脉血流参数的变化，来评估子宫动脉血流状况，子宫内膜容受性越好，越有利于胚胎发育，有四分之一的RSA患者出现流产的原因是子宫容受性差[13,14]。RI和PI是常用来评估血液循环阻力的超声指标，RI代表子宫血管的抵抗力，当RI<0.4时，通常怀疑是恶性病变。子宫动脉PI反映了子宫内膜检查区域的平均血流速度。有报道称[15]，子宫内膜较厚者PI和RI较低，子宫动脉的PI、RI和子宫内膜体积与子宫内膜厚度呈负相关。本研究的结果表明，RSA组子宫动脉的PI、RI和S/D值均高于对照组，且差异具有统计学意义。病理状态下，子宫螺旋动脉会在一定程度上受到合体滋养细胞的侵蚀，影响血管顺应性，动脉内壁肌层受到侵蚀的程度较轻，血管顺应性变化程度较小，血管也不会明显变粗，管腔内未发生扩张，相较于正常妊娠者，血管阻力明显变高，血管内血流量也明显变少，血液所携带的营养物质也会变少，胚胎发育变慢。另外，当RSA患者妊娠时，与正常妊娠者相比，子宫动脉血流供应不足，子宫内膜的生长也受到抑制，滋养细胞生长较慢，其侵蚀能力变弱，进一步增加血管阻力，血流量变少，并由此形成一种恶性循环[16]。

有研究称[17]，通过超声监测内膜厚度及内膜形态及内膜运动等参数可以评估RSA，但是多数为单一指标，存在一定局限性，亟待找寻更具特异性的检查方案。目前关于超声多模态评分评价RSA患者子宫内膜容受性的研究并不多，本研究发现：RSA组子宫内膜超声多模态评分低于对照组，子宫内膜超声多模态评分预测发生RSA的灵敏度和特异度较好。超声多模态评分主要从子宫内膜厚度、内膜类型、内膜运动、子宫内膜及内膜下血流分布情况、内膜体积、内膜血管血流指数几个方面进行评价。以往有研究证实，子宫内膜厚度、内膜类型、内膜运动是影响RSA患者妊娠结局的重要因素[18]，本研究也证实了这一点。子宫和子宫内膜血流状况与RSA的产生有关，子宫和子宫内膜的血流速度越低，产生RSA的可能性就越高。子宫动脉血流状态决定了子宫内的血液供应，子宫动脉血流越丰富，子宫内膜容受性越好，越有利于胚胎发育。本研究在以往研究的基础上，立足子宫容受性的定量评分，较为准确地对子宫内膜容受性进行评估，具有很好的临床意义。

综上所述，子宫内膜超声多模态评分对于RSA患者子宫内膜容受性具有较高的评估作用，同时可以作为临床上预测RSA发生的监测指标。