电针麻醉在老年椎间孔镜手术患者中的镇痛效果与安全性

雷剑，罗少波，孙新朝，陈阳村，李军，纪秀波

(中国中医科学院广安门医院南区麻醉科，北京 102618)

腰椎间盘突出症为老年人群常见疾病[1]。手术是治疗老年腰椎间盘突出症患者的重要方法，但老年患者通常合并多种全身性病症，承受能力差，麻醉手术风险较大，术后并发症多[2]。有资料显示，大约70%的老年患者围手术期美国麻醉医师协会分级Ⅲ～Ⅳ级[3]。目前椎间孔镜手术常规应用局部麻醉，要求患者保持清醒状态，配合手术医师指令，在指定神经支配区域运动，预防手术操作损伤神经。老年患者多合并高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病，行椎间孔镜手术时局部麻醉下镇痛不全术中循环波动远大于年轻患者，容易诱发并发症及意外，甚至有相当比例的老年患者因不能耐受术中疼痛而被迫放弃手术治疗[4-6]。老年患者在俯卧位手术情况下血压、心率变化较大，尤其是长时间的俯卧位手术会伴有各种不良反应发生。椎间孔镜手术通常会应用0.9%氯化钠溶液硬膜外腔注入的方式减少手术创伤出血，以维持手术视野，0.9%氯化钠溶液产生的液体压力通常也会对俯卧位患者椎管内神经产生压力，长时间压迫可导致不良反应发生。本研究将电针麻醉结合局部麻醉应用于老年椎间孔镜手术患者，以探究其对老年患者手术的镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年5月至2020年5月中国中医科学院广安门医院南区因腰椎间盘突出症接受椎间孔镜手术治疗的老年患者88例。纳入标准：①经影像学诊断为腰椎间盘突出症；②符合椎间孔镜手术适应证；③美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①利多卡因过敏；②严重高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病等基础疾病；③肝、肾功能异常；④术前依从性差。上述患者按照麻醉方式不同分为对照组和观察组，每组44例。对照组男22例、女22例；年龄65～93岁，平均(82.6±2.7)岁；病程4～10个月，平均(5.8±0.6)个月；突出节段：L4～L5段31例，L5～S1段13例。观察组男21例、女23例；年龄76～94岁，平均(82.4±2.6)岁；病程4～10个月，平均(5.9±0.6)个月；突出节段：L4～L5段30例，L5～S1段14例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均签署了知情同意书。

1.2方法 两组手术操作为同一组医师。对照组切皮前15 min和术中持续穴位假刺激(0电流)。入室监测心率、收缩压、舒张压、心电图、血氧饱和度。局部麻醉1%利多卡因液混合3.75%罗哌卡因注射液。手术过程根据实际情况，局部麻醉工作完成后开始内镜手术。

观察组切皮前15 min和术中持续穴位电刺激。入室同对照组一致监控监测生命体征，手术开始前主刀医师给予局部麻醉1%利多卡因混合3.75%罗哌卡因20 ml。患者双上肢放于头前两侧，内收。电针麻醉位置选择内关穴和合谷穴。合谷穴：位于双手张开拇指和食指之间，虎口部位与第1、2掌骨结合部位中点连线接近处。内关穴：双手掌向上平放，前臂正中，在双手腕横纹上2寸(1寸≈3.33 cm)左右，位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱中间。针刺穴位后相连电刺激导线，接韩氏治疗仪，每条导线相连阴阳两极分别位于患者同侧内关穴与合谷穴之间。双手两侧交替应用频率为2/100 Hz，电流设置强度从1 mA开始，先测定患者感觉阈，用测得阈值数值的2倍进行电针麻醉方式诱导。根据不同患者自身感受浮动数值，注意问询患者能否能耐受。常规诱导15～30 min后开始内镜手术，至内镜手术结束停止电针麻醉。

1.3观察指标 ①记录两组患者麻醉前、麻醉后、椎间孔镜置入时、神经根减压时、手术结束时的心率、收缩压、舒张压和视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。②记录两组镇痛期间不良反应：包括颈部疼痛，恶心呕吐，是否过度镇静等，同时记录手术中补救镇痛药物使用剂量和次数。

2 结 果

2.1两组老年患者围手术期心率、血压比较 心率、收缩压、舒张压时点间的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，各指标组间的主效应差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，各指标组间和时点间存在交互作用(P<0.01)。麻醉前，两组心率、收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)；内镜置入时、减压神经时、手术结束时，观察组心率、收缩压、舒张压变化幅度小于对照组，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组老年患者VAS评分比较 VAS评分时点间、组间的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，组间和时点间存在交互作用(P<0.01)。麻醉前，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；内镜置入时、减压神经时、手术结束时，两组VAS评分呈下降趋势，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组老年患者不良反应发生率比较 对照组术中颈部疼痛6例，术后恶心呕吐5例；观察组术中颈部疼痛3例，术后恶心呕吐1例。观察组总不良反应发生率低于对照组[9.09%(4/44)比25.00%(11/44)](χ2=5.838，P=0.016)。

表1 两组行椎间孔镜手术的老年患者围手术期心率、血压比较

表2 两组行椎间孔镜手术的老年患者围手术期VAS评分比较 (分，

3 讨 论

椎间孔镜微创手术是治疗老年患者腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症的一种安全有效的手段。椎间孔镜手术对麻醉要求较高，选择恰当的麻醉方式对老年患者术中及术后康复具有重要意义[7]。椎间孔镜手术既往采用局部浸润的麻醉方式，为防止手术损伤神经根，要求患者在清醒状态下配合医师指令运动，并确定神经支配区域[4]。老年人合并症复杂，镇痛不全可能增加手术及麻醉风险。电针麻醉在不用药物的情况下不仅可以起到镇痛作用，还可以降低镇痛相关不良反应发生率[8]。研究证明，针刺可刺激机体产生多种内源性物质，缓解或解除疼痛，且具有较高的安全性，将其与局部麻醉复合具有良好的镇痛作用[9]。

电针麻醉可舒经通络、调理气血，调节生理功能，缓解或解除患者疼痛，目前已逐渐应用于胸科手术的临床麻醉[10]。研究证明，电针刺激穴位可促进多种类型阿片类神经肽分泌，且电针刺激频率不同分泌的神经肽也不同[11]。本研究将频率为2/100 Hz的电针刺激交替应用，既可促进低频率刺激下的神经肽释放，又可促进高频率刺激下的神经肽释放，从而共同发挥镇痛作用。本研究所选电针刺激穴位为阳明大肠经中重要的合谷穴，可镇静痛经，活络止痛。内关穴属手厥阴心包经，可安神止痛。电针刺激上述两穴位可刺激中枢产生内源性阿片肽，抑制伤害性信号上行传导[12-13]。尽管电针麻醉应用于老年手术患者具有诸多优势，但从临床麻醉角度评价，单纯针刺麻醉下施行创伤大的手术还存在镇痛作用不完善、肌肉紧张、内脏牵拉反应阵痛差等不足，影响电针麻醉的推广应用[14-15]。故本研究将电针麻醉与局部麻醉联合应用，在应用相同局部麻醉的情况下，以提高椎间孔镜手术的麻醉效果，减少不良反应发生。本研究结果显示，内镜置入时、减压神经时、手术结束时，观察组心率、收缩压、舒张压变化幅度小于对照组，VAS评分低于对照组，提示在局部麻醉基础上应用电针麻醉具有良好的镇痛作用。

电针麻醉辅助全身麻醉除发挥电针麻醉刺激镇痛作用外，还可降低椎间孔镜手术的应激反应，保护老年患者重要脏器[16]。针刺穴位能提高痛阈，发挥全身中枢神经调控及免疫调节作用，避免术中血压和心率异常升高，维持内环境稳定，减轻手术刺激带来的心血管反应，稳定老年患者循环功能[17-18]。电针麻醉可减少麻醉药物用量，降低麻醉药物导致的全身药物引起的不良反应发生率，提高安全性[19]。另有研究显示，电针麻醉治疗有助于抑制疼痛引起的应激反应，有研究将电针麻醉应用于甲状腺手术及无痛胃肠镜手术，结果发现电针麻醉可有效抑制胃肠镜插入时所引起的应激反应，相应维持血压和心率的稳定，可在镇静镇痛程度较低的情况下完成检查[20-21]。表明电针内关穴加合谷穴对甲状腺手术患者具有较强的镇痛效果，可减少局部麻醉药物用量，抑制手术患者血压和心率的异常变化。

电针麻醉还可以降低手术不良反应发生率，因此在围手术期镇痛过程中联合非药物的镇痛方法可以减少镇痛药物用量和不良反应的发生。本研究结果显示，观察组总不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。但本研究也存在一定的局限性，如样本量较小，同时电针麻醉这一干预措施无法真正达到患者和数据收集者之间的双盲，易造成从患者反馈的数据偏倚。

综上所述，电针麻醉应用于老年的椎间孔镜手术安全有效，可维持患者术中血压、心率的稳定，减轻患者手术疼痛，降低不良反应发生率。但电针麻醉在改善疼痛机制方面还需要进一步的研究。