高场MRI斜矢状位与斜冠状位扫描在贲门癌术前检查中的应用价值

张宏凯， 路双， 张建伟， 张首宁， 李彦乐， 曲金荣

胃癌是全球第5大常见恶性肿瘤，其死亡率位于第3位，且其再术率及复发率均很高[1,2]，术后复发转移率高达40%～80%[3,4]。胃癌按照发病部位分为贲门癌、胃体癌和胃窦癌。贲门癌是胃癌的一个特殊类型，贲门上接食管，向下连接胃体，确定贲门癌的手术方式主要根据食管受侵情况，德国学者Siewert根据恶性肿瘤中心位置将食管胃结合部腺癌分为3种类型，Siewert Ⅱ型即贲门癌，是指恶性肿瘤中心位于解剖交界线上1 cm、下2 cm，此类病变因食管受侵范围不能明确，因此一般不能明确入路切口的选择[5,6]，因此术前确定食管的受侵情况对于手术方式的选择及病变切缘的阴性至关重要。相关研究证实MRI常规序列术前可以有效预测贲门癌的T分期[7,8]，但对于肿瘤向上侵犯食管长度研究尚不充分。目前贲门癌主要采用正矢状位、正冠状位的扫描方式，但显示腹段食管及食管下段受侵情况欠佳。为了更好地显示病变向食管的侵犯范围，我院自2014年3月以来，尝试使用高场MRI斜矢状位与斜冠状位扫描技术检查贲门癌患者，旨在找出适合贲门癌术前检查及较好显示食管胸下段及腹段受侵情况的扫描方法，确定最佳扫描技术，为临床的手术方式选择及手术切缘的阴性提供有力依据。

材料与方法

1.病例资料

回顾性收集2014年3月-2021年2月我院69例经胃镜确诊为贲门癌的患者。病例纳入标准：①所有患者手术病理均为贲门癌;②所有患者术前两周内均进行胃部MRI平扫+动态增强检查;③所有患者MRI检查均进行标准正矢状位、正冠状位及改进斜矢状位、斜冠状位扫描;④所有患者均进行直接手术，术前未进行任何抗肿瘤治疗。病例排除标准：①图像质量差，影响结果评判;②患者合并有其他肿瘤病史。最终纳入69例贲门癌患者，其中男55例，女14例，年龄为40～83岁，平均60岁。本研究通过本院伦理委员会批准(2015ct068)，检查前所有患者均签署知情同意书。

2.检查方法

MRI检查采用3.0T MR 扫描仪(MAGNETOM Skyra，Siemens Healthcare,Erlangen,Germany)，腹部8通道相控线圈，所有患者检查前空腹12 h，检查前15～20 min肌注10 mg盐酸山莨菪碱注射液，确认患者无青光眼、幽门梗阻、尿潴留、前列腺肥大等盐酸消旋山莨菪碱注射相关禁忌症[9]，且均签署知情同意书。所有患者检查前均进行呼吸训练，保证检查时呼吸平稳和每次屏气扫描在同一屏气平面。检查序列包括：①EPI DWI(扩散加权成像)，重复时间7300 ms，回波时间55 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，视野255 mm×340 mm，矩阵96×128；②正、斜冠状位T2Haste(半傅里叶采集单次激发)，重复时间1900 ms，回波时间96 ms，层厚3 mm，层间距0.3 mm，视野340 mm×340 mm，矩阵320×320；③正、斜矢状位T2Haste，重复时间1600 ms，回波时间96 ms，层厚3 mm，层间距0.3 mm，视野320 mm×340 mm，矩阵300×320；④两组增强扫描的正、斜冠状位和矢状位定位均复制平扫的扫描角度与范围，采用屏气脂肪抑制的T1WI三维自校准快速容积内插采集(T1WI volume interpolated body examination，T1WI Vibe)扫描序列，正、斜冠状位T1Vibe，重复时间3.48 ms，回波时间1.32 ms，层厚2 mm，视野280 mm×360 mm ，矩阵248×320；正、斜矢状位T1Vibe，重复时间4.27 ms，回波时间2.08 ms，层厚2 mm，视野240 mm×330 mm，矩阵188×320。具体扫描方法：首先基于EPI DWI(扫描时间50 s)序列重建出标准正冠状位、正矢状位图像(重建时间90 s)，平行于矢状位扩散图像显示的病变与食管下段连线的长轴来确定斜矢状位T2WI序列的扫描范围(扫描时间36 s，期间进行两次屏气扫描)，其后在斜冠状位T2WI图像上找到食管胃交界处胃大弯切迹，平行于与之相接的左侧食管壁打角度，来确定斜矢状位T2WI的扫描范围(扫描时间36 s，期间进行两次屏气扫描)和屏气的T1Vibe增强扫描(扫描时间16 s)；最后在斜矢状位T2WI图像上找到肝上缘，平行于与之相接的降主动脉前壁打角度，确定斜冠状T1Vibe增强定位(扫描时间16 s)，具体特殊扫描方法见图1。增强扫描使用高压注射器经肘静脉以2.5 mL/s的流率快速推注磁共振对比剂Gd-DTPA(Magnevist；Schering，Berlin，Germany)，剂量为0.1 mmol/kg，之后以同样流率注射20 mL生理盐水注射液。

图1 贲门癌斜矢状位及斜冠状位特殊扫描的具体扫描方法。a)斜矢状位定位方法：在冠状位平扫图像上找到胃切迹(箭)，平行于与之相接的左侧食管壁打角度；b)斜矢状位显示的食管下段与贲门连续结构像；c)斜冠状位定位方法：在矢状位平扫图像上找到肝上缘(箭)，平行于与之相接的降主动脉前壁打角度；d)斜冠状位显示的食管下段与贲门连续结构像。 图2 贲门癌患者，男，72岁。a)标准正冠状位扫描图像，未能在同层显示贲门肿块与食管下段黏膜浸润情况；b)顺食管下段与贲门连线长轴打角度斜冠状位扫描图像，能显示食管下段与贲门连续结构像，清楚显示贲门肿块浸润食管的上界在膈肌下0.5cm；c)标准正矢状位扫描图像；d)顺食管下段与贲门连线长轴打角度斜矢状位扫描图像。 图3 贲门癌患者，男，61岁。a)标准正冠状位扫描图像，显示膈肌上黏膜增厚强化，但不能明确诊断浸润长度；b)顺食管下段与贲门连线长轴打角度斜冠状位图像，能显示食管下段与贲门连续的结构像，清楚显示病变浸润达膈肌上2cm；c)标准正矢状位扫描图像；d)顺食管下段与贲门连线长轴打角度斜矢状位扫描图像。

3.测量方法

在斜冠状位上找出两侧内侧肋膈角的最下端，连接两端点成线，在矢状位顺膈肌最高点向外下走行划线，均视为食管穿膈肌处，贲门病变向上累及食管时，如果病变在这两个位置均越线，视为突破膈肌进入胸下段食管，单个位置越线，以斜冠状位观察为主，不越线并病变距离食管胃交界线2 cm以内视为腹段食管受侵(图2、3)。由两位分别具有6年和20年MRI诊断经验的放射科医师采用4分值法对MRI图像质量进行评分[10]，评分标准为：0分，图像具有严重伪影，无法用于影像学评估及诊断；1分，图像具有大量伪影，可用于影像学评估及诊断；2分，图像具有少许伪影，可用于影像学评估及诊断；3分，图像无伪影。两位放射科医师采用双盲法评估贲门癌患者的标准正矢状位、正冠状位及改进斜矢状位、斜冠状位扫描时腹段食管及食管下段受侵情况，将两位医师分为低年资组和高年资组。根据MRI结果并结合实际情况选择手术方式，通过术后病理的切缘结果及肿块描述判断MRI诊断的准确性。

4.统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。采用Bland-Altman分析两位医师诊断腹段食管及食管下段浸润情况的一致性，计算其组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)，ICC>0.75被认为一致性较好。采用Kappa值评估两位医师图像质量评估之间的一致性。采用χ2检验评估高年资组与低年资组医师对MRI预测腹段食管及食管下段浸润范围与病理浸润范围之间的关系，并计算高年资组与低年资组分别采用两种扫描方法对腹段食管及食管下段浸润范围的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两位放射诊断医师分别对贲门癌MRI图像进行质量评分，两者评分一致性较好(表1)。两位医师诊断贲门癌向上侵及腹段食管及食管下段的组内相关性较好，ICC为0.892(P<0.001)。

表1 两位医师对贲门癌MRI图像的质量评分

69例贲门癌患者中，斜矢状位、斜冠状位MRI扫描低年资组和高年资组医师分别预测贲门癌存在胸下段食管受累26例和24例，分别预测腹段食管受累43例和45例；标准正矢状位、正冠状位MRI扫描中低年资组和高年资组医师分别预测贲门癌存在胸下段食管受累11例和14例，分别预测腹段食管受累58例和55例。按照MRI检查结果及实际情况手术，术后存在胸下段食管受累20例，腹段食管受累49例，且切缘均为阴性。斜矢状位及斜冠状位改进MRI扫描可以很好地预测贲门癌患者腹段食管及食管下段的浸润情况，高年资组医师运用改进MRI扫描方法预测术后病理切缘阴性符合率达94%，改进MRI扫描方法的预测效能优于传统扫描，且差异具有统计学意义(表2)。斜矢状位及斜冠状位改进MRI扫描较标准正矢状位及正冠状位传统MRI扫描可以更好地预测贲门癌患者食管的侵犯情况及切缘的阴性情况，低年资组和高年资组采用改进扫描预测贲门癌食管受侵情况的曲线下面积(area under curve,AUC)分别0.939和0.959,传统扫描预测的AUC值分别为0.612和0.643(表3)。高年资组医师预测贲门癌存在腹段或胸下段食管受累的效能优于低年资组医师，低年资组医师在标准正矢状位及正冠状位MRI扫描中无法有效地预测贲门癌存在腹段或胸下段食管受累(P>0.05)，在改进斜矢状位及斜冠状位扫描中预测准确率达0.939，预测准确率明显提高(表2、3)。

表2 不同扫描方式预测贲门癌食管受累情况

表3 不同扫描方式对贲门癌食管受侵情况的预测效能

讨 论

贲门癌目前仍以外科手术治疗为主，贲门癌因位置的特殊性及转移的双向性致使手术的方式不同。目前主要的手术方式为经胸、经腹或胸腹联合切口。无论何种手术方式，都应该保证肿瘤切除的完整性及切缘的阴性[11,12]。Lee等[13]认为，胃癌患者如果切缘距离肿瘤小于2 cm，则肿瘤复发的概率增大；如果切缘距离肿瘤小于3 cm，患者的生存率明显降低。近年来，有学者提出只要切缘阴性，则肿瘤切缘距肿瘤的距离对患者5年生存率无任何影响[14]。赵锡江等[15]提出，胃癌常存在黏膜下的潜在浸润，可以沿黏膜或黏膜下向上侵犯食管，且食管胃连接部黏膜较其他处肥厚、淋巴管丰富, 也有利于癌细胞向上浸润[16]，相关研究发现Borrmann1型向食管侵犯的平均范围为1.5 cm，Borrmann2型为2.0 cm，Borrmann3型为2.5 cm，Borrmann4型为3.0 cm以上者达到60%[17]。因此术前综合评估贲门的侵犯范围及向食管的浸润范围，对贲门癌根治术及切缘阴性的确保至关重要。

贲门癌手术入路的选择主要看食管受侵情况，目前主要依据超声内镜和上消化道造影，然而超声内镜为侵入性检查，肿瘤周围炎性的改变会影响胃壁的厚度，且超声内镜探头扫描范围及深度都比较局限，对于体积较大的T4期胃癌很难确定肿瘤的边界及浸润情况[18]，对于浸润性癌食管黏膜面病变浸润长度可能较肿瘤实际浸润范围小[19]。消化道造影可以直观显示食管的浸润范围，但癌灶周围的炎症水肿带不易区分，因此提供的浸润范围较实际浸润范围大[20]。CT虽然扫描速度快且可进行多层面图像重建，但胃壁的脂肪厚度或炎性增生等其他因素会影响其对于胃癌浸润范围的判断，且具有电离辐射危害。MRI检查安全性高，能有效观察贲门部、胃底部等胃镜观察盲区[19, 21]。MRI多角度、多平面的快速成像序列在临床上得以应用，使图像更直观、真实，MRI的优势还在于可清晰显示腹腔淋巴结和肝转移情况[22]。相关研究证实，胃癌MRI不同序列及动态增强MRI定量参数可有效预测胃癌的TNM分期及放化疗疗效[23,24]。目前胃MRI一般采用常规扫描方法，冠状位和矢状位扫描一般采用标准正冠状位和正矢状位，可以显示部分贲门、腹段食管及下段食管的异常信号，但不能连续显示贲门及胃食管交界部的异常信号及黏膜的连续走形。笔者在实践中通过大范围正轴位DWI图像重建标准正冠状位及正矢状位，在此图像上平行于食管胸下段走行长轴确定斜冠状位扫描，可在单幅图像上得到食管与贲门相连的图像(图2)，再在此图像上平行于食管与贲门连线确定斜矢状位扫描，可使食管胸下段、腹段及贲门区在单幅图像上得到最大程度的显示(图3)，也使得食管下段黏膜与贲门区黏膜连接显示，对于判断癌肿是否存在黏膜下侵犯或黏膜下浸润长度都提供了较准确的信息。本研究中高年资组医师标准正矢状位及正冠状位MRI扫描诊断贲门癌存在胸下段食管受累14例，腹段食管受累55例，术后病理切缘阴性符合率为71%；斜矢状位及斜冠状位MRI扫描高年资组医师诊断贲门癌存在胸下段食管受累24例，腹段食管受累45例，术后病理切缘阴性符合率为94%。斜矢状位及斜冠状位MRI扫描可以很好地预测贲门癌食管的侵犯，且高于标准正矢状位及正冠状位MRI扫描。本研究结果显示，高年资组医师在标准正矢状位、正冠状位MRI扫描以及斜矢状位、斜冠状位扫描中均可以有效预测贲门癌存在腹段或胸下段食管受累情况;而低年资组医师在标准正矢状位、正冠状位MRI扫描中无法有效预测贲门癌存在腹段或胸下段食管受累情况，在斜矢状位及斜冠状位扫描中预测的AUC达0.939，有效地提高了低年资组医师对于预测贲门癌患者存在腹段或胸下段食管受累情况的信心，且可以达到与高年资组医师相近的预测效果。

胃部是消化系统中最膨大的地方，胃的形态因个体的体位、年龄的差异以及胃的充盈状态等变化很大，但贲门和幽门的位置相对比较固定。因此，我们在进行贲门区MRI检查时，只要定位方法及扫描方法得当，就可以取得较好的食管胸下段、腹段连续的黏膜图像信息，为临床手术的切口位置、保证切缘干净提供可靠的依据。

本研究存在以下局限性：首先，病例数相对较少，研究时扫描方法在不断完善，因此后续样本量也会不断增加；其次，本研究对于目前一些新的MRI技术没有进行对比分析，笔者正在进一步搜集其他技术的相关资料，将进一步探讨其在贲门癌中的应用价值。

综上所述，平行于食管下段长轴的斜矢状位、斜冠状位的MRI贲门癌术前检查，较标准正矢状位、正冠状位能更好地显示患者连续的食管胸下段及腹段的黏膜下浸润范围，且有助于提高低年资医师的预测信心，为贲门癌患者选择合适的手术方式及切缘的阴性提供科学的理论依据。