超声多普勒血流速度诊断肾动脉支架植入术后支架内再狭窄

王思宇，孙由静，马 娜，刘志文，张玥伟，纪献浦，艾 虎，任俊红*，李拥军

(1.国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 北京医院超声医学科，2.心内科， 3.血管外科，北京 100730)

目前肾动脉支架植入术是治疗重度粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)的首选方式，可重建血流、维持肾功能并降低血压[1]；但术后内膜增生或新生斑块可致支架内再狭窄[2]，使肾功能恶化或致高血压，且药物难以控制。DSA是诊断支架内再狭窄的金标准，但为有创操作；CT血管造影(CT angiography， CTA)无创，但存在辐射损伤可能，且易受伪影影响。超声无创、无辐射，可直观观察支架内情况，现已成为肾动脉支架植入术后复查的首选方法。目前对于支架内再狭窄的超声流速诊断标准尚未统一[3]。前期研究[4-6]已证实超声造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)诊断肾动脉狭窄的准确率与DSA相当。本研究以CEUS作为判断支架内再狭窄程度的标准，观察超声多普勒血流速度对肾动脉支架植入术治疗重度ARAS术后支架内再狭窄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年7月—2020年7月85例于北京医院接受肾动脉支架植入术的重度ARAS患者，男68例，女26例，年龄62～89岁，平均(73.3±6.4)岁；其中78例接受单侧(左侧46例、右侧32例)、8例接受双侧肾动脉支架植入术，共对94条肾动脉植入支架。纳入标准：①符合重度ARAS诊断标准(DSA示肾动脉直径狭窄比>70%)，狭窄均位于肾动脉开口处；②于肾动脉开口处植入球囊扩张式裸支架(Boston Scientific)；③术后12个月内接受常规超声及CEUS检查。排除标准：①单纯原发性高血压；②合并严重心、肺功能障碍；③对超声造影剂过敏；④合并晚期恶性肿瘤；⑤孕妇及哺乳期患者。本研究于中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1800016252)，并获本院伦理委员会审核批准(2018BJYYEC-043-02)。

1.2 仪器与方法 采用Canon Aplio i800 及 Samsung RS80A超声诊断仪，腹部探头，频率1～7 MHz。嘱患者侧卧，先以二维超声清晰显示肾动脉起始段，测量支架长度及内径，观察支架附壁有无异常回声；之后进入彩色多普勒模式，适当调整壁滤波与彩色增益，观察支架内、支架远端血流充盈情况，尽量使声束方向平行于支架长轴，取样线方向与支架长轴或支架内彩色血流方向一致，测量收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)，并于双侧肾动脉开口水平测量腹主动脉PSV，计算肾动脉PSV与腹主动脉PSV比值(ratio of renal artery PSV to abdominal aortic PSV, RAR)。行CEUS，启动造影条件，选择机械指数0.08，增益(Canon 65 dB, Samsung 42 dB)，每次团注造影剂1.0 ml(声诺维，Bracco)；动态观察并存储声像图，逐帧回放视频，选取动脉期图像，计算支架内径狭窄比：内径狭窄比=支架内声束最窄处宽度/支架远端正常段肾动脉声束宽度×100%，以内径狭窄比<30%为无再狭窄，30%～50%为轻度再狭窄，51%～70%为中度再狭窄，>70%为重度再狭窄，支架内无造影剂通过为支架闭塞。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示正态分布的计量资料，采用单因素方差分析进行多组间比较，两两比较采用LSD-t检验；以χ2检验比较计数资料。以CEUS检测结果作为判断支架内再狭窄的标准，计算PSV、RAR的诊断敏感度、特异度；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线分析各指标对支架内再狭窄的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后12个月CEUS结果显示，94条植入支架后的肾动脉中，2条支架闭塞，将92条未闭塞动脉纳入研究，包括58条无再狭窄、15条轻度再狭窄、11条中度再狭窄(图1)及8条重度再狭窄。

图1 患者男，79岁，支架植入术治疗右侧ARAS术后12个月，右肾动脉支架内中度再狭窄 A.二维超声声像图示右肾动脉支架内透声差(箭)； B.频谱多普勒图示支架内PSV=237.06 cm/s； C.CEUS图示支架内径狭窄比59.39%(箭)； D.DSA证实右肾动脉支架内中度再狭窄(狭窄率为60%，箭) [RK：右肾(right kidney)；RKA：右肾动脉(right kidney artery)；AO：腹主动脉(aortaventralis)]

2.1 不同再狭窄程度肾动脉支架内PSV、RAR比较 不同再狭窄程度肾动脉支架内PSV及RAR差异均有统计学意义(P均<0.01)，且PSV、RAR随狭窄程度增高而逐渐加大(P均<0.05)，见表1。

表1 支架植入术治疗重度ARAS术后支架内不同再狭窄程度肾动脉PSV及RAR比较(±s，n=92)

表1 支架植入术治疗重度ARAS术后支架内不同再狭窄程度肾动脉PSV及RAR比较(±s，n=92)

再狭窄程度PSV(cm/s)RAR无再狭窄(n=58)109.03±23.841.66±0.42轻度再狭窄(n=15)197.80±12.672.88±0.40中度再狭窄(n=11)260.81±20.193.64±0.31重度再狭窄(n=8)415.37±72.035.68±0.78F值238.9061.41P值<0.01<0.01

注：不同狭窄程度肾动脉参数两两比较P均<0.05

2.2 支架内PSV、RAR诊断支架内再狭窄的效能 对于判断支架内径狭窄比>30%者， 以PSV>162.50 cm/s作为诊断阈值，约登指数为1，敏感度为100%，特异度为100%；以RAR>2.28作为阈值，约登指数为0.966，敏感度为100%，特异度为96.60%。

判断支架内径狭窄比>50%时，以PSV>219.55 cm/s作为阈值，约登指数为0.986，敏感度为100%，特异度为98.60%；以RAR>3.17作为阈值，约登指数为0.945，敏感度为100%，特异度为94.50%。

判断支架内径狭窄比>70%时，以PSV>310.53 cm/s作为诊断阈值，约登指数为1，敏感度为100%，特异度为100%；以RAR>4.33作为诊断阈值，约登指数为1，敏感度为100%，特异度为100%。见表2及图2。

表2 支架植入术治疗重度ARAS术后肾动脉支架内PSV、RAR对不同程度再狭窄的诊断效能

图2 支架内PSV、RAR诊断支架内再狭窄的ROC曲线 A.内径狭窄比>30%； B.内径狭窄比>50%； C.内径狭窄比>70%

3 讨论

植入肾动脉支架后，常依据肾功能改变或血压是否降低评价其治疗效果，而支架内再狭窄对肾功能及血压的影响常被忽略[7]。目前超声是肾动脉支架植入术后复查的首选影像学检查方法。既往认为肾动脉PSV>150.00 cm/s提示其内径狭窄比>50%，PSV>180.00 cm/s提示起内径狭窄比>60%[8]；但植入支架后，肾动脉血流速度较前有所提高[9]，且当前以血流速度诊断肾动脉植入支架术后再狭窄的标准尚未统一 。

美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识[10]指出，血管造影显示肾动脉狭窄>70%为重度狭窄，50%～70%为中度狭窄，<50%为轻度狭窄。本研究以CEUS所示肾动脉支架内径狭窄比<30%为无再狭窄，30%～50%为轻度再狭窄，51%～70%为中度再狭窄，>70%为重度再狭窄，并进行分组观察；ROC曲线结果显示，诊断重度ARAS肾动脉支架植入后内径狭窄比>50%的PSV阈值为219.55 cm/s、RAR阈值为3.17，与既往国外相关研究[11]结果近似。BAKKER等[11]提出对于肾动脉支架植入后内径狭窄比>50%的PSV最佳阈值为226.00 cm/s，RAR最佳阈值为2.70，二者的诊断敏感度均为100%，特异度分别为89.5%和84.2%。ROCHA-SINGH等[12]以PSV>225.00 cm/s或RAR>3.50为阈值，其诊断内径狭窄比>50%的敏感度为83%、特异度为92%。

MOHABBAT等[13]报道，以PSV>280.00 cm/s或RAR>4.5诊断支架植入术后再狭窄比>60%的敏感度分别为93%和83%，特异度分别为100%和89%。Del CONDE等[14]以PSV>296.00 cm/s、RAR>4.4诊断支架内径狭窄比>60%的敏感度分别为75%和64%，特异度分别为98%和98%。本研究中以PSV>310.53 cm/s或RAR>4.33作为支架内径狭窄比>70%的诊断阈值，其敏感度与特异度均为100%。

本研究与上述研究[13-14]所用PSV、RAR诊断阈值均较传统标准[8]有所提高。目前对于支架植入术后血流速度升高的原因尚无定论。有学者[13]认为植入金属支架后血管本身的顺应性降低，血流能量以血流速度增加的形式加以代偿；且血管本身弹性亦有所降低，血管向外扩展力减弱或丧失，后期支架内内膜增生或新生动脉粥样硬化斑块形成，管腔狭窄更甚于未植入支架前，导致血流速度明显增高。

本研究中PSV诊断支架内径狭窄比>30%及>50%的效能均稍好于RAR，可能原因在于腹主动脉血流速度受较多因素影响，如心功能、腹主动脉本身狭窄或扩张病变、远端肢体血流供应改变等，故RAR诊断再狭窄的准确性逊于PSV。

综上，超声多普勒血流速度诊断肾动脉支架植入术治疗重度ARAS术后支架内再狭窄的效能较高；对此类患者建议采用超声多普勒定期复查，一旦发现重度再狭窄，应及早进行支架内重建，以保留肾功能。但本研究以CEUS而非金标准DSA诊断支架内再狭窄，且超声检查结果与设备敏感度和操作者主观因素等密切相关，有待进一步观察。