基于综合转变模型的炎症性肠病患者饮食管理行为阶段现状及其影响因素研究

史一，徒文静，张萍，方健，王昱，金泓丞

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2.江苏省中医院 南京中医药大学附属医院 消化科，江苏 南京 210029；3.南京中医药大学附属南京中医院 肛肠科，江苏 南京 210022)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，该病病程长、迁延不愈、复发率高，癌变率是常人的5～10倍，给个人、家庭和社会带来沉重负担[1]。研究[2-3]表明，饮食是其发生、发展与转归的重要因素。学界普遍认识到IBD饮食管理的重要作用，但多关注饮食管理方法，有关社会认知因素对饮食行为的促进作用的研究较少。综合转变模型(integrated change model，ICM)是目前用来解释健康行为变化的常用社会认知模型[4]。该理论认为，健康行为的激发、形成与维持至少经历无意图，意图和行动三个阶段，同时强调不同社会认知变量在各行为阶段的预测作用。据此，本研究将基于ICM框架，全面了解IBD患者饮食管理行为阶段分布状况和社会认知因素，为临床开展针对性饮食管理提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，于2020年1-10月，在南京市4家综合性医院(江苏省中医院、南京市中医院、南京鼓楼医院和东南大学附属中大医院)门诊分别进行实地调研，选取自愿接受调研的IBD患者，纳入标准：参考我国IBD诊断与治疗的共识意见(2018，北京)，经肠镜和病理确诊，确诊时间大于半年；知情同意。排除标准：语言沟通障碍；有精神病史；妊娠、哺乳期妇女或其他特殊饮食需求的患者。本调研已获得南京中医药大学附属医院伦理委员会审核批准(批件号：2020NL-055-02)，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。依据前期研究，根据影响因素研究样本量估计方法[5]，样本量至少是变量数的5～10倍，考虑10%失访率，纳入样本不少于550例。

1.2 研究工具 (1)一般资料与疾病情况调查表：根据研究目的自行设计，包括性别、年龄、文化程度、疾病类型、病程、并发症等；(2)饮食行为阶段评定问卷：该问卷以ICM为理论框架，结合相关文献自行设计，包含1个问题和5个选项。首先向患者介绍饮食管理的定义，通过评估患者参与饮食管理的意愿和行为判断饮食行为阶段，即近半年没有且从未打算饮食管理者为“无意图阶段”；近半年没有但有计划进行，或已经开始尝试饮食管理，但时间不长未形成规律者为“意图阶段”；已经开始饮食管理，并且坚持半年以上者为“行动阶段”。预调查结果显示，该问卷重测信度为0.89。(3)饮食管理自我效能量表：参考张持晨等[6]的“膳食自我效能量表”改编，通过患者对立刻开始饮食管理、通过饮食管理大致控制病情、因其他原因停止后能重新恢复饮食管理等3项行为的自信度进行自评，从“完全没有信心”到“绝对有信心”分别赋值1～10分，分别评估行动的自我效能、应对的自我效能和恢复的自我效能。得分越高，说明调查对象饮食管理自我效能感越强。(4)饮食管理意愿自评量表：由张持晨等[6]研制，包含1个条目，由调查对象从1～10分中选择饮食管理意愿。得分越高，说明调查对象饮食管理意愿越强。(5)IBD心理弹性量表：该量表由罗丹等[7]编制，包含自我管理、困难应对、积极认知、情绪调控、家庭支持和病友支持等6个维度，25个条目，采用Likert 5级评分法，每项从“从来不～一直如此”依次计1～5分，总分为25～125分，总分越高，说明被调查者的心理弹性越强。研究[7]显示，该量表具有良好的信效度。

1.3 资料收集方法 调查对象知情同意后，由经过统一培训的临床护理人员担任调查员，采用一对一现场调查法发放问卷，填写完毕当场回收。南京中医药大学在校护理专业学生进行双录入、核对，以确保数据准确性；录入过程中发现漏填数据、不符合标准数据和存在明显逻辑问题的问卷予以剔除。本研究共发放622份问卷，回收有效问卷608份，有效回收率为97.7%。

2 结果

2.1 一般资料及饮食管理行为阶段分布情况 IBD患者的一般资料与疾病情况见表1，其中：46人(7.57%)处于无意图阶段，290人(47.70%)处于意图阶段，272人(44.74%)处于行动阶段,不同一般资料患者各阶段分布情况差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 IBD患者一般资料及饮食管理行为阶段分布情况[N=608,n(%)]

2.2 饮食管理行为阶段影响因素的单因素分析 方差分析LSD检验结果显示，不同行为阶段患者自我效能感、饮食管理意愿、疾病自我管理、困难应对、积极认知和病友支持维度得分差异有统计学意义(P<0.05)；其中：意图阶段患者行动、应对的自我效能感和饮食管理意愿均高于无意图阶段；行动阶段患者自我效能感、饮食管理意愿、疾病自我管理和病友支持维度得分均高于无意图阶段和意图阶段，且困难应对维度得分高于意图阶段，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 社会认知变量在IBD患者不同行为阶段间的得分比较(分，

2.4 IBD患者饮食管理行为阶段影响因素的多因素分析 以饮食管理行为阶段为因变量并赋值(无意图阶段=1，意图阶段=2，行动阶段=3)。将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量并赋值，对分类变量(BMI：正常=1，异常=2)，定量资料(自我效能感、饮食管理意愿、疾病自我管理、困难应对、积极认知和病友支持)以原值进入。多元logistics回归分析结果显示，饮食管理意愿、行动的自我效能、疾病自我管理和病友支持是IBD患者向饮食管理行为阶段转变的保护因素，而积极认知是影响无意图阶段向行动阶段转变的危险因素，详见表3。

表3 IBD患者饮食管理行为阶段分布影响因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 IBD患者饮食管理行为有待改善 ICM理论表明，个体行为改变并非一蹴而就，而是一系列连续、渐进、分阶段的复杂过程；依据个体所处阶段开展有效行为评估，采取针对性行为转变策略，有助于促进其行为转变，获得满意的健康成效[8]。本研究中，处于意图阶段的患者最多，占47.70%；处于无意图阶段的患者最少，占7.57%；不足一半的患者处于行动阶段，这一结果与张树光等研究结果相似[8]，说明尽管大部分患者认识到了饮食管理的重要性，但开展有效行动的比例仍有待提高。最新亚洲指南[9]指出，饮食是IBD患者健康管理的关键因素，在其发生、发展及预后中发挥着重要作用。科学饮食管理将会对患者营养状况和生活质量产生积极作用，非常值得推广和应用[10]。因此，我们还需进一步加强对IBD患者的饮食管理支持，为不同行为阶段个体制定阶段匹配的方案。

3.2 IBD患者饮食管理行为阶段转变的主要影响因素

3.2.1 饮食管理意愿 本研究结果显示，饮食管理意愿越强，患者越容易开始并坚持饮食管理，这与邹宝林等[11]研究结论类似。IBD患者饮食管理是一项长期任务，依从性是其成功的关键。有学者[12]发现，饮食管理意愿弱的患者依从性更差，加之病情反复，迁延难愈，更易加深对疾病的不确定感，产生悲观情绪。因此，在饮食管理方案的制定过程中，我们应重视个体意愿，制定以患者为中心的自我管理支持策略，借助形式多样的健康教育资源让患者感知坚持健康饮食的益处，持续提升个体依从性，从而向饮食管理行为高阶段转变。

3.2.2 行动的自我效能感 自我效能指个体对行为的控制感及通过适应赢得挑战的信心。学界普遍认为，自我效能对各行为阶段均具有预测作用，且各行为阶段所需自我效能不同[13]。本研究结果显示，行动的自我效能感促进患者由意图阶段向行动阶段转变，与Abbaspour等[14]研究结果相似。IBD患者食物不耐受现象普遍，且个体差异大，其饮食管理还需兼顾不同疾病阶段、不同病变部位等特殊营养需求和抗炎等特殊治疗需要，无疑对患者提出更大挑战，极易挫伤患者饮食管理信心。本研究结果可见，近半患者处于意图阶段，究其原因，可能与自我效能感水平低有关。自我效能易受个体或他人成败经验、言语劝说、情绪状态等因素影响[15]。因此，我们可以通过病友交流会，分享成功经验交流心得，及时给予情感支持，坚定其饮食管理的决心。同时通过制定行动计划，教会患者记录饮食日记，学会排除饮食法、轮替饮食法等饮食管理具体方法，全面提升患者的自我效能感水平。

3.2.3 心理弹性 心理弹性指个体应对逆境或重大疾病时采取积极策略保持或恢复心理健康的能力[16]。多元回归结果显示，心理弹性各维度中，自我管理能力和病友支持水平是IBD患者饮食管理向行为阶段转变的保护因素，这与张树光[8]等的研究结果一致。传统饮食管理多依赖医疗团队，但一日三餐离不开患者的自我管理和科学决策。此外，病友支持是社会支持的重要方面，是健康行为转变的有力支撑[17]。病友是与患者有相似经历的同伴，两者处于相对平等的关系，相较于其他支持更能够产生情感共鸣[18]。因此，在临床工作中，我们可以利用互联网建立病友支持网络，借助同伴力量全面提升饮食管理的成效[19]。研究同时发现，积极认知是影响无意图阶段向行动阶段转变的危险因素，这可能与无意图阶段患者对饮食风险感知不足，未能建立正确疾病认知有关。

4 小结

现阶段，IBD患者饮食管理状况尚不理想，仍需要我们进一步干预和改善。饮食管理行为阶段分布受饮食管理意愿、自我效能感等多重社会认知因素影响。护理人员可从这些因素出发，利用阶段过渡的中介因素，建立全方位社会认知干预体系，形成饮食管理支持方案，有效促进IBD患者饮食管理行为阶段性转变。